PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Jenderal Sudirman No. 182 Telp (0742) 21192 Fax. 322620

KUALA TUNGKAL

SYARAT PENGGANTIAN E-MAIL PENYEDIA

1. Surat Permohonan penggantian e-mail, dicap bermaterai Rp.6.000,- ditandatangani

Direktur/Direksi/Pemilik Perusahaan/Pejabat yang berwenang di perusahaan, diketik
di atas kertas berkop surat perusahaan dengan melampirkan.
2. Surat Kuasa apabila bukan direktur yang membawa dokumen diisi sesuai
dokumen perusahaan kemudian di Print Out diatas Kop Surat Perusahaan di
stempel dan ditandatangani diatas materai Rp. 6000.
3. KTP Direktur/Direksi/Pemilik Perusahaan/Pejabat yang berwenang di perusahaan
(Fotokopi)
4. NPWP perusahaan (asli dan fotokopi)
5. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)/Surat Ijin Jasa Konstruksi (SIUJK)/ijin untuk
menjalankan kegiatan/usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku (asli dan fotokopi)
6. Akta pendirian perusahaan,
(asli dan fotokopi)

serta

akta

perubahan

terakhir

(jika

ada)

KOP SURAT PERUSAHAAN

Tempat,
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

Biasa
Permohonan Penggantian Email
---------------------------------------------

Tanggal

Kepada
Yth. Kepala LPSE Kab. Tanjab Barat
Cq. Kepala Bagian Administrasi
Pembangunan Setda Tanjab Barat
Di
Kuala Tungkal

Dengan hormat, yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

:.................................................................

Jabatan

:.................................................................

Untuk dan atas nama

Nama Perusahaan

:.................................................................

Alamat Perusahaan

:.................................................................

Bersama ini mengajukan permohonan penggantian email perusahaan kami.

Email semula

: .................................................................

Email menjadi

: .................................................................

Demikian surat ini dibuat. Atas bantuan dan kerjasamanya, diucapkan terima
kasih.

Nama Perusahaan,
Tandatangan di atas materai Rp. 6000 dan
stempel perusahaan

Nama
(Direktur)

[kop surat perusahaan]

SURAT KUASA
No :
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Jabatan
:
Alamat
:
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Nama
Jabatan
Alamat
No. KTP

[nama perusahaan]

, memberi kuasa kepada:

:
:
:
:

Untuk membawa dokumen perusahaan berupa:

1. KTP direksi/direktur/pemilik perusahaan/pejabat yang berwenang di perusahaan [fotokopi]
2. NPWP [asli dan fotokopi]
3. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)/Surat Ijin Jasa Konstruksi (SIUJK)/ijin untuk menjalankan
kegiatan/usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku (asli dan fotokopi)
4. Akta pendirian perusahaan, serta akta perubahan terakhir (jika ada) [asli dan fotokopi]
5. Surat Permohonan Ganti e-mail beserta lampirannya (asli)
Demikian ini surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

[tampat] ,
[tanggal]
Pemberi Kuasa,
[nama perusahaan]

Penerima Kuasa,
[nama perusahaan]

Materai Rp. 6000,[nama]

[jabatan]

[nama]
[jabatan]