Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN DIAGNOSA HEMATEMESIS

MELENA
DI RUANG DAHLIA IRSUD NGUDI WALUYO BLITAR
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun oleh :
Imam Ediyanto
201110420311183

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2016

LEMBAR KONSULTASI DAN ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS KLIEN DENGAN.........................................................


DEPARTEMEN:.............................
RUANG:...........................RS:...................
Tanggal

Saran Pembimbing

Tanda Tangan

..............., ........................20
Mahasiswa,

(......................................)
Telah direvisi dan disetujui,
Pembimbing Institusi

Pembimbing Lahan

(................................................)
(.............................................)

SATUAN ACARA KEPERAWATAN


( SAK )

1. PENGERTIAN
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah
pengeluaran

faeses

atau

tinja

yang

berwarna

hitam

yang

disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas.


Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau
kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya
perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerahmerahan dan bergumpal-gumpal(Grace & Borley, 2007)
Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah
proksimal jejunum dan melena dapat terjadi tersendiri atau
bersama-sama
perdarahan

dengan

sebanyak

hematemesis.
50-100

ml,

Paling

baru

sedikit

dijumpai

terjadi
keadaan

melena.Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau


melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar
kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas.Hematemesis dan
melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan
perawatan segera di rumah sakit (Mansjoer, 2009)
2. Etiologi
Penyebab hematemesis melena:
1. Kelainan di esofagus

Varises esofagus
Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan
pecahnya varises esofagus, tidak pernah mengeluh rasa
nyeri atau pedih di epigastrum. Pada umumnya sifat
perdarahan

timbul

spontan

dan

masif.

Darah

yang

dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku


karena sudah bercampur dengan asam lambung.

Karsinoma esofagus

Karsinoma esofagus sering memberikan keluhan melena


daripada hematemesis. Disamping mengeluh disfagia,badan
mengurus dan anemis, hanya seseklai penderita muntah
darah dan itupun tidak masif. Pada endoskopi jelas terlihat
gambaran karsinoma yang hampir menutup esofagus dan
mudah berdarah yang terletak di sepertiga bawah esofagus.

Sindroma Mallory-Weiss
Sebelum timbul hematemesis didahului muntahmuntah
hebat yang pada akhirnya baru timbul perdarahan, misalnya
pada peminum alkohol atau pada hamil muda. Biasanya
disebabkan oleh karena terlalu sering muntah-muntah hebat
dan terus menerus. Bila penderita mengalami disfagia
kemungkinan disebabkan oleh karsinoma esofagus.

Esofagitis korosiva
Pada sebuah penelitian ditemukan seorang penderita wanita
dan seorang pria muntah darah setelah minum air keras
untuk patri. Dari hasil analisis air keras tersebut ternyata
mengandung asam sitrat dan asam HCl, yang bersifat korosif
untuk mukosa mulut, esofagus danlambung. Disamping
muntah darah penderita juga mengeluh rasa nyeri dan panas
seperti terbakar di mulut. Dada dan epigastrum.

Esofagitis dan tukak esofagus


Esofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering
bersifat intermittem

atau kronis

dan

biasanya

ringan,

sehingga lebih sering timbul melena daripada hematemsis.


Tukak di esofagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan
jika dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum
(Mubin, 2006).
2. Kelainan di lambung
Gastritis erisova hemoragika

Hematemesis

bersifat

tidak

masif

dan

timbul

setelah

penderita minum obat-obatan yang menyebabkan iritasi


lambung. Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu
hati. Perlu ditanyakan juga apakah penderita sedang atau
sering menggunakan obat rematik (NSAID + steroid) ataukah
sering minum alkohol atau jamu-jamuan.
Tukak lambung
Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri
ulu hatidan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau
pedih di epigastrum yang berhubungan dengan makanan.
Sesaat sebelum timbul hematemesis karena rasa nyeri dan
pedih dirasakan semakin hebat. Setelah muntah darah rasa
nyeri dan pedih berkurang. Sifat hematemesis tidak begitu
masif dan melene lebih dominan dari hematemesis.
Karsinoma lambung
Insidensi karsinoma lambung di negara kita tergolong sangat
jarang dan pada umumnya datang berobat sudah dalam fase
lanjut, dan sering mengeluh rasa pedih, nyeri di daerah ulu
hati sering mengeluh merasa lekas kenyang dan badan
menjadi lemah. Lebih sering mengeluh karena melena.
3. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular
coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain.
4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat,
kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain (Mubin, 2006).
3. INSIDENSI
Perdarahan dari varises esofagus terjadi pada kurang lebih
sepertiga penderita sirosis hepatis dan varises. Angka mortalitas
yang terjadi akibat episode perdarahan pertama adalah 40%
hingga 50%. Perdarahan ini merupakan salah satu penyebab
kematian yang utama pada penderita sirosis hepatis. Perdarahan

juga merupakan komplikasi paling umum dari ulkus peptikum dan


terjadi kira-kira pada 20% pasien dengan ulkus (Davey, 2005).
4. PROGNOSIS
Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran makan
bagian

atas

mempunyai

yang
faal

disebabkan

hati

yang

pecahnya

buruk/terganggu

varises

esofagus

sehingga

setiap

perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati


yang berat. Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penderita
seperti faktor umur, kadar Hb, tekanan darah selama perawatan,
dan lain-lain. Angka kematian penderita dengan perdarahan
saluran makan bagian atas dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu
dirawat, terjadi/tidaknya perdarahan ulang, keadaan hati, seperti
ikterus, encefalopati dan golongan menurut kriteria Child.
Mengingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam
menanggulangi perdarahan sakuran makan bagian atas maka perlu
dipertimbangkan tindakan yang bersifat preventif terutama untuk
mencegah terjadinya sirosis hati
5. PATOFISIOLOGI
Usaha mencari penyebab perdarahan saluran makanan dapat
dikembalikan kepada factor-faktor penyebab perdarahan, antara lain :
factor pembuluh darah (vasculopathy) seperti pada tukak peptic,
pecahnya varises esophagus; factor trobosit (thrombopathy) seperti
pada ITP, factor kekurangan zat-zat pembentuk darah (coagulopathy)
seperti pada hemophilia, sirosis hati dan lain-lain. Malahan pada
serosis hati dapat terjadi ketiganya : vasculopathy, pecahnya varises
esophagus, thrombopathy, terjadinya pengurangan trombosit di
sirkulasi

perifer

akibat

hipersplenisme,

dan

terdapat

pula

coagulophaty akibat kegagalan sel-sel hati. Khusus pada pecahnya


varises esophagus ada 2 teori, yaitu teori erosi yaitu pecahnya
pembuluh darah karena erosi dari makanan yang kasar (berserat

tinngi dan kasar), atau minum OAINS (NSAID), dan teori erupsi karena
tekanan vena porta yang terlalu tinggi, yang dapat pula dicetuskan
oleh peningkatan tekanan intra abdomen yang tiba-tiba seperti pada
mengejan, mengangkat barang berat, dan lain-lain.
Perdarahan

saluran

makan

dapat

pula

dibagi

menjadi

perdarahan primer, seperti pada : hemophilia, ITP, hereditary


haemorrhagic

telangiectasi,

dan

lain-lain.

Dapat

pula

secara

sekunder, seperti pada kegagalan hati, uremia, DIC, dan iatrigenic


seperti penderita dengan terapi antikoagulan, terapi fibrinolitik, druginduce thrombocytopenia, pemberian transfuse darah yang massif,
dan lain-lain.
Adanya

riwayat

dyspepsia

memperberat

dugaan

ulkus

peptikum.Begitu juga riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya


tidak berdarah, konsumsi alkohol yang berlebihan mengarahkan ke
dugaan gastritis serta penyakit ulkus peptikum.Adanya riwayat
muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah lebih kearah
Mallory-Weiss.Konsumsi alkohol berlebihan mengarahkan dugaan ke
gastritis (30-40%), penyakit ulkus peptikum (30-40%), atau kadangkadang varises. Penurunan berat badan mengarahkan dugaan

ke

keganasan. Perdarahan yang berat disertai adanya bekuan dan


pengobatan syok refrakter meningkatkan kemungkinan varises.
Adanya riwayat pembedahan aorta abdominalis sebelumnya
meningkatkan kemungkinan fistula aortoenterik. Pada pasien usia
muda dengan riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas singkat
berulang (sering disertai kolaps hemodinamik) dan endoskopi yang
normal,

harus

dipertimbangkan

lesi

Dieulafoy

(adanya

arteri

submukosa, biasanya dekat jantung, yang dapat menyebabkan


perdarahan saluran pencernaan intermitten yang banyak (Sylvia, A
Price, 2005).

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium
Dilakukan anmnesis yang teliti dan bila keadaan umum
penderita lemah atau kesadaran menurun maka dapat diambil
aloanamnesis. Perlu ditanyakan riwayat penyakit dahulu, misalnya
hepatitis, penyakit hati menahun, alkoholisme, penyakit lambung,
pemakaian

obat-obat

ulserogenik

dan

penyakit

darah

seperti:

leukemia dan lain-lain. Biasanya pada perdarahan saluran makan


bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus tidak
dijumpai adanya keluhan rasa nyeri atau pedih di daerah epigastrium
dan

gejala

hematemesis

timbul

secara

mendadak.Dari

hasil

anamnesis sudah dapat diperkirakan jumlah perdarahan yang keluar


dengan memakai takara yang praktis seperti berapa gelas, berapa
kaleng dan lain-lain.
Pemeriksaan fisik penderita perdarahan saluran makan bagian
atas yang perlu diperhatikan adalah keadaan umum, kesadaran, nadi,
tekanan darah, tanda-tanda anemia dan gejala-gejala hipovolemik
agar dengan segera diketahui keadaan yang lebih serius seperti
adanya rejatan atau kegagalan fungsi hati.Disamping itu dicari tandatanda hipertensi portal dan sirosis hepatis, seperti spider naevi,
ginekomasti, eritema palmaris, caput medusae, adanya kolateral,
asites, hepatosplenomegali dan edema tungkai.
Pemeriksaan

laboratorium

seperti

kadar

hemoglobin,

hematokrit, leukosit, sediaan darah hapus, golongan darah dan uji


fungsi hati segera dilakukan secara berkala untuk dapat mengikuti
perkembangan penderita.
2. Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram
untuk daerah esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double
contrast pada lambung dan duodenum.emeriksaan tersebut dilakukan
pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal esofagus,
kardia dan fundus lambung untuk mencari ada/tidaknya varises.

Untuk mendapatkan hasil yang diharapkan, dianjurkan pemeriksaan


radiologik

ini

sedini

mungkin,

dan

sebaiknya

segera

setelah

hematemesis berhenti.

3. Pemeriksaan endoskopik
Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka
pemeriksaan secara endoskopik menjadi sangat penting untuk
menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan.
Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan
pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan biopsi
untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan
bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik
dapat

dilakukan

secara

darurat

atau

sedini

mungkin

setelah

hematemesis berhenti.
4. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati
Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat
mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin
sebagai

penyebab

perdarahan

saluran

makan

bagian

atas.Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang


sampai sekarang hanya terdapat dikota besar saja. (Hadi, 2002;
Puewadianto, 2008).
7.

Komplikasi:

Syok hipovolemik

Anemia

8. Penatalaksanaan
Menurut Adi, 2006 pengobatan penderita perdarahan saluran
makan bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya diraat di
rumah sakit

untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan

pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan


saluran makan bagian atas meliputi :

1. Pengawasan dan pengobatan umum

Penderita

harus

diistirahatkan

mutlak,

obat-obat

yang

menimbulkan efek sedatif morfin, meperidin dan paraldehid


sebaiknya dihindarkan.

Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung


dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.

Infus cairan langsung dipasang dan diberilan larutan garam


fisiologis selama belum tersedia darah.

Pengawasan

terhadap

tekanan

darah,

nadi,

kesadaran

penderita dan bila perlu dipasang CVP monitor.

Pemeriksaan

kadar

hemoglobin

dan

hematokrit

perlu

dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan.

Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang


hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 %
harga normal.

Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10


mg/hari, karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2
reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna untuk
menanggulangi perdarahan.

Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai


pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai
tindadakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk
mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh
bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati
hepatik.

1. Pemasangan pipa naso-gastrik


Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi
cairan lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan
pemberian obat-obatan. Pemberian air pada kumbah lambung akan
menyebabkan

vasokontriksi

lokal

sehingga

diharapkan

terjadi

penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian

perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan


berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan
aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang
setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan
setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.
1. Pemberian pitresin (vasopresin)
Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin
per

infus

akan

mengakibatkan

kontriksi

pembuluh

darah

dan

splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan


demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat
bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi
vasokontriksi

koroner,

karena

itu

harus

berhati-hati

dengan

pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung


iskemik.Karena
anamnesis

itu

perlu

terhadap

pemeriksaan

kemungkinan

elektrokardiogram

adanya

penyakit

dan

jantung

koroner/iskemik.
1. Pemasangan balon SB Tube
Dilakukan

pemasangan

balon

SB

tube

untuk

penderita

perdarahan akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube


dilakukan

sesudah

penderita

tenang

dan

kooperatif,

sehingga

penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat


tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang
dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan.
Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian
SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian
atas akibat pecahnya varises esofagus.Komplikasi pemasangan SB
tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan
napas tidak pernah dijumpai.
1. Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau
sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang
fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan

balon SB tube. Tindakan ini tidak memerlukan narkose umum dan


dapat diulang beberapa kali.Cara pengobatan ini sudah mulai populer
dan

merupakan

menanggulangi

salah

satu

perdarahan

pengobatan

saluran

makan

yang

baru

bagian

atas

dalam
yang

disebabkan pecahnya varises esofagus.


1. Tindakan operasi
Bila

usaha-usaha

penanggulangan

perdarahan

diatas

mengalami kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka


dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi yang basa
dilakukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi esofagus,
pintasan porto-kaval.Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu
perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik.
9. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit

volume

cairan

berhubungan

dengan

perdarahan

(kehilangan secara aktif)


2. Potensial gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan
hipovolemik karena perdarahan.
3. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan
akibat anemia.
4. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kehilangan nafsu makan akibat mual muntah
5. Kecemasan

berhubungan

kesejahteraan diri.

dengan

ancaman

terhadap

10. Intervensi Keperawatan


N
o
1

Diagnosa
Keperawatan
Defisit volume
cairan berhubungan
dengan perdarahan
(kehilangan secara
aktif)

Tujuan & Kriteria


hasil
Tujuan: Kebutuhan
cairan terpenuhi
setelah dilakukan
perawatan.
Kriteria hasil :
Tanda vital dalam
batas normal.
Turgor kulit normal.
Membran mukosa
lembab.
Produksi urine output
seimbang
Muntah darah dan
berak darah berhenti

Intervensi

Rasional

Ukur dan catat pemasukkan dan


pengeluaran.

Dokumentasi yang
akurat membantu mengidentifikasi kehilangan
cairan atau memenuhi
kebutuhan cairan dan
mempengaruhi tindakan
selanjutnya.

Monitor vital sign

Hipotensi, tachikardi,
peningkatan respirasi
merupakan indikasi
kekurangan cairan.

Monitor cairan parentral

Monitor laboratorium ; Hb, Hct

Penurunan volume
cairan petensial untuk
terjadinya dehidrasi,
kolaps kardiovaskuler
tidak seimbangnya
cairan dan elektrolit.
Anemia, Hct rendah
terjadi akibat kehilangan
cairan pada saat muntah
darah dan berak darah

Potensial gangguan
perfusi jaringan
berhubungan
dengan hipovolemik
karena perdarahan

Tujuan: Setelah
dilakukan perawatan
perfusi jaringan
adekuat

a. Auskultasi frekuensi dan


irama jantung

b. Observasi warna dan suhu


Kriteria hasil :
kulit, membrane mukosa
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 60-100x
c. Ukur keluaran urin
/menit
- Akral hangat
- Sianosis (-)
d. Cek kualitas nadi
- CRT< 2 s
- Turgor
e. Observasi adanya edema
f. Kolaborasi pemberian IV line

a. Frekuensi dan irama


jantung yang
abnormal
menunjukkan perfusi
jaringan yang tidak
adekuat
b. Kulit pucat dan
sianosis, suhu dingin
merupakan tanda
fase konstriksi perifer
c. Menandakan
keseimbanagan
intake output cairan
d. Nadi lemah
menandakan
gangguan perfusi
jaringan perifer
e. Edema menandakan
adanya gangguan
perfusi jaringan
f. Peningkatan cairan
untuk mendukung
perfusi jaringan.

Gangguan
pemenuhan ADL
berhubungan
dengan kelemahan
akibat anemia

Perubahan nutrisi:
kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan kehilangan
nafsu makan akibat
mual muntah

Tujuan: Pasien mampu 1. Observasi respon terhadap


melakukan akvitas
aktivitas
hariannya dengan
bantuan orang lain.
2. Identifikasi faktor yang
Kriteria Hasil:
mempengaruhi pemenuhan
a. Tingkat kemandirian
ADL seperti stres, efek samping
klien meningkat dari
obat, pemasangan WSD
kemandirian total ke
parsial.
3. Rencanakan periode istirahat
b. Klien memperoleh
bantuan untuk
memenuhi
4. Bantu pasien memenuhi
kebutuhan ADL
kebutuhan ADL
secara parsial.
c. Kebutuhan makan,
minum, BAB, BAK,
mandi, dan ganti
baju terpenuhi.
Tujuan: Kebutuhan
nutrisi pasien
terpenuhi setelah
dilakukan perawatan
Kriteria Hasil:
Mempertahankan
massa tubuh dan
berat badan dalam
batas normal

Melihat kemampuan
beraktivitas klien
Intevensi dilaksanakan
sesuai faktor yang
mempengaruhi
Mengurangi kelelahan
melalui isitirahat yang
cukup
Membantu pasien untuk
memenhi kebutuhannya
tanpa menyebabkan
kelelahan

1. Tentukan kemampuan pasien


untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi

mengetahui sejauh
mana bantuan akan
diberikan

2. Ketahui makanan kesukaan


pasien

menambah nafsu makan


pasien

3. pantau kandungan nutrisi dan


kalori pada catatan asupan

memastikan pasien
mendapatkan nutrisi
adekuat

Kecemasan
berhubungan
dengan ancaman
terhadap
kesejahteraan diri

Nilai laboratorium
dalam batas normal

Tujuan : ansietas
teratasi setelah
dilakukan asuhan
keperawatan
Kriteria hasil : pasien
mampu
mendemonstrasikan
koping positif, TTV
normal.

4. pantau nilai laboratorium,


khususnya transferin, albumin, mengetahui status
dan elektrolit
nutrisi pasien
5. pertahankan oral hygiene
menambah nafsu makan
pasien
6. kolaborasi dengan ahli gizi
mengenai diet yang tepat
memberikan nutrisi yang
tepat bagi pasien
a Kaji perilaku koping baru dan
anjurkan penggunaan
ketrampilan yang berhasil pada
waktu lalu.
b Dorong dan sediakan waktu
untuk mengungkapkan
ansietas dan rasa takut;
berikan penenangan.
c Jelaskan prosedur dan tindakan
dan beri penguatan penjelasan
mengenai penyakit, tindakan
dan prognosis.
d Pertahankan lingkungan yang
tenang dan tanpa stres.

mengajarkan koping
positif kepada pasien
membantu pasien
mengurangi stres
mengurangi kecemasan
pasien
mengurangi kecemasan
pasien

DAFTAR PUSTAKA
Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah
Brunner & Suddarth volume 2. Jakarta: EGC.
Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta:
EGC.
Grace,Pierce A, neil R. Borley.2007.At a Glance Ilmu Bedah.edisi
ketiga.Jakarta: Erlangga.
Mansjoer, Arif (2009). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1(3rd ed.).
Jakarta: Media. Aesculapius.
Mubin (2006).Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam: Diagnosis Dan
Terapi(2ndEd.). Jakarta: EGC.
Davey, Patrick (2005). At a Glance Medicine (36-37). Jakarta:
Erlangga.
Sylvia, A Price. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Keperawatan.Edisi 6.Jakarta : EGC
HadiS,2002.

Perdarahan

Saluran

Makan:dalam

Gastroenterologi.

Bandung:PT Alumni.Hlm281-305.
PurwadiantoA,BudiS,2008.

Hematemesis

&

Melena:

dalam

Kedaruratan Medik.Jakarta:Binarupa Aksara.Hlm105-10


AdiP,2006.Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas:Ilmu
Penyakit Dalam JilidI.Jakarta:FKUI.Hlm289-97