CV.

BETA JAYA
BJ

Jl. Ir. Juanda K RT.27 No. 23

Simpang III Sipin Jambi 36126
08127875610

-PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

Meriyati Sijabat, SE

No.Identitas

1571075003730041

Jabatan

Direktur

Bertindak untuk

CV. BETA JAYA

dan atas nama

Dalam rangka Pembangunan Pagar Keliling
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada Dinas Kehutanan apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Jambi , 19 April 2013

CV. BETA JAYA

Meriyati Sijabat, SE
Direktur

CV. BETA JAYA

BJ

Jl. Ir. Juanda K RT.27 No. 23

Simpang III Sipin Jambi 36126
08127875610

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

KEGIATAN
PEKERJAAN

: Belanja Modal Peralatan dan Mesin

: Pembangunan Pagar Keliling

LOKASI
TAHUN ANGGARAN

: Dinas Kehutanan
: 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan
Bertindak untuk
Dan atas nama
Alamat
Telepon/Fax
Email

: Meriyati Sijabat, SE
: Direktur
: CV. BETA JAYA
: Jl. Ir. Juanda Rt.27 No.25 Simpang III Sipin Jambi 36126
: 0741-63140
: sweetjabat@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

I.

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat

Akta Notaris Robert Faisal, SH, nomor 148 (seratus empat puluh delapan) tanggal 26
Nopember 2005
II. Saya bukan sebagai pegawai Kantor Imigrasi Kelas I Jambi
III. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
IV. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
V. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
VI. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
VII.Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

CV. BETA JAYA

Jl. Ir. Juanda K RT.27 No. 23
Simpang III Sipin Jambi 36126
08127875610

BJ
1. Umum
1.
2.
3.

Nama Perusahaan

Status Perusahaan

Alamat Perusahaan

No. Telepon
No. Fax
E-mail

:
:
:

CV. BETA JAYA

: Pusat

: Cabang

Jl. Ir. Juanda K Rt.27 no. 25 Simpang III Sipin

Jambi 36126
0741-63140
sweetjabat@yahoo.com

2. Ijin Usaha
No. SITU

517/540/DISTARUM/2011

Masa berlaku ijin usaha

14 Maret 2011 s/d 14 Maret 2016

Instansi
usaha

pemberi

ijin :

530-0584-KPTSP-1571001003-2011

No. SIUP

23 Sept 2011 s/d 23 Sept 2016

Masa berlaku ijin usaha

Instansi
usaha

Pemerintah Kota Jambi

pemberi

ijin

Pemerintah Kota Jambi

B. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

No. Surat Izin ___________

___________ Tanggal __________

Masa berlaku Izin

_____________

Instansi pemberi Izin

_______________

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1.

2.

Akta Pendirian CV
a. Nomor Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris
Akta Perubahan Terakhir
d. Nomor Akte
e. Tanggal
f. Nama Notaris

D. Pengurus

:
:
:

148
Jambi/ 26 Nopember 2005
Robert Faisal, SH

:
:
:

____________
____________
____________

CV. BETA JAYA

Jl. Ir. Juanda K RT.27 No. 23
Simpang III Sipin Jambi 36126
08127875610

BJ
1.

Komisaris Untuk Perseroan Terbatas (PT)

No

Nama

No. KTP

Jabatan Dalam Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No

Nama

No. KTP

Jabatan Dalam Badan Usaha

1.

MERIYATI SIJABAT, SE

1571075003730041

Direktur

2.

LEONARD PURBA

1571011811810021

Persero Komanditer

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (Untuk CV/Firma)
No

Nama

No. KTP

Persentase

1.

MERIYATI SIJABAT, SE

1571075003730041

75 %

2.

LEONARD PURBA

1571011811810021

25%

CV. BETA JAYA

BJ

Jl. Ir. Juanda K RT.27 No. 23

Simpang III Sipin Jambi 36126
08127875610

2. Pajak
1
2
3

Nomor Pokok Wajib :

Pajak

02.537.351.5 -331.000

Bukti Pelunasan Pajak

Tahun Terakhir
Nomor/ Tanggal

Terlampir

Laporan bulanan
PPh/PPN tiga bulan
terakhir
Nomor/ Tanggal

Terlampir

CV. BETA JAYA

BJ

Jl. Ir. Juanda K RT.27 No. 23

Simpang III Sipin Jambi 36126
08127875610

F. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

N
O

Nama Paket
Pekerjaan

Bidang/
Sub
Bidang
Pekerjaan

Pemberi
Tugas/Pengguna
Jasa

Kontrak

Lokasi
Nama

1
3

2
Pengadaan
Barang Cetak

3
Barang
cetakan
kantor

4
Kota
Jambi

Pengadaan
Filling Kabinet

Furniture

Kota
Jambi

Pengadaan Alat
Pengolah Data
3 (tiga) unit

Komputer

Pengadaan
Komputer dan
Printer

Komputer

Kota
Jambi
dan
Kerinci
Kota
Jambi

Peningkatan
Sistem Laporan
Keuangan
dengan
Pengadaan 1
(satu) set
Komputer
Server dan
Sofware untuk
SIA

Komputer

Kota
Jambi

5
Dinas
Kesehatan
Kota
Jambi
Dinas
Pendapata
n Provinsi
Jambi
Badan
Meteorolo
gi dan
Geofisika
Kantor
Pengawas
an dan
Pelayanan
Bea dan
Cukai
TVRI
Stasiun
Jambi

Alam
at/
Telp

No/ Tgl

Nilai
(Rp)

Tanggal
Selesai
Pekerjaan
Menurut
PresKontra
tasi
k
Kerja
(%)
9
10
16 Juli
100
2008

6
Kota
Jambi

7
050/274
0/DINKE
S/2008

8
28.996.0
00

Kota
Jambi

027/19/S
PK/
Dipenda/
2009
PL.102/B
B.2JB/BM.1
63/ 2010
Print981/WB
C.05/KP
P.02/201
0

26.501.7
00

23 Mei
2009

100

49.950.0
00

13 Sept
2010

100

59.850.0
00

14
Oktober
2010

100

02/III.7.4
/TVRIPPK/SP
K /2011

24.915.0
00

8 Maret
2011

100

Kota
Jambi
Kota
Jambi

Kota
Jambi

CV. BETA JAYA

Jl. Ir. Juanda K RT.27 No. 23
Simpang III Sipin Jambi 36126
08127875610

BJ

G. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

No
.

Bidang
Pekerjaa
n

Sub
Bidang
Pekerjaa
n

Lokasi

Pengguna
Jasa
Alama
t/
Nama
Telepo
n
5
6

Kontrak

Progress Terakhir

No/
Tanggal

Nilai

Tanggal

Prestasi
Kerja
(%)

10

N I H I L

J. Modal Kerja
Surat Dukungan Keuangan dari Bank
Nomor

: -

Tanggal

: -

Nama Bank
Nilai

: : -

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jambi, 19 April 2013

CV. BETA JAYA
CV. BETA JAYA

MERIYATI SIJABAT, SE
Direktur

CV. BETA JAYA

BJ

Jl. Ir. Juanda K RT.27 No. 23

Simpang III Sipin Jambi 36126
08127875610