1.

Petunjuk penggunaan instrument A terdiri :

a. Aspek yang dinilai dalam instrument ini adalah :
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Pengkajian Keperawatan.
Diagnosa Keperawatan.
Perencanaan Keperawatan.
Tindakan Keperawatan.
Evaluasi Keperawatan.
Catatan Asuhan Keperawatan.

b. Pengisian instrument dilakukan oleh perawat dengan kriteria sebagai berikut:

1) Perawat terpilih dari ruangan tempat dilakukan evaluasi.
2) Perawat yang telah menguasai / memahami proses perawatan.
3) Telah mengikuti pelatihan penerapan standar asuhan keperawatan di Rumah Sakit.
c. Rekam medik pasien yang dinilai harus memenuhi kriteria sebagai berikut
1) Rekam medik pasien yang telah pulang dan telah dirawat minimal 3 (tiga) hari diruangan
yang bersangkutan.
2) Data dikumpulkan sebelum berkas rekam medik pasien dikembalikan pada bagian
Medical Recort Rumah Sakit.
3) Khusus untuk kamar operasi dan UGD penilaian dilakukan setelah pasien dipindahkan ke
ruang lain / pulang.
4) Rekam medik pasien yang memenuhi kriteria selama periode evaluasi berjumlah 20
untuk setiap ruangan.
Pada setiap akhir penilaian dibuat rekapitulasinya.
d. Bentuk instrument A terdiri dari :
1)
2)
3)
4)

Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3
Kolom 4

: No urut yang dinilai.

: Aspek yang dinilai.
: No kode rekam medik yang dinilai.
: Keterangan.

e. Cara pengisian instrument A.

1) Perawat penilai mengisi kolom 3 dan 4.
2) Kolom 3 terdiri dari 10 sub kolom yang diisi denagn kode berkas pasien (1, 2, 3,
dst), sesuai dengan urutan waktu pulang, pada periode evaluasi
Tiap sub kolom hanya digunakan untuk penilaian terhadap satu rekam medik pasien.
Contoh : Sub kolom 01 digunakan untuk mengisi hasil penilaian rekam medik dengan
kode berkas 01.
Rekam medik yang telah digunakan untuk penilaian harus diberi tanda dengan kode
berkas agar tidak dinilai ulang

3) Pada tiap sub kolom diisi dengan tanda V bila aspek yang dinilai ditemukan dan tanda
O bila aspek yang dinilai tidak ditemukan pada rekam medik pasien yang
bersangkutan.
4) Kolom keterangan diisi bila penilai menganggap perlu mencantumkan penjelasan atau
bila ada keraguan penilaian.
5) Sub total diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nilai V yang ditemukan pada
masing-masing kolom.
6) Total diisi dengan hasil penjumlahan sub total, 01 + 02 + 03 dan seterusnya.
7) Tiap variable dihitung prosentasenya dengan cara :
Total Prosentase = x 100 %
Jumlah berkas x jumlah aspek yang dinilai.
2.

Instrumen

Studi

Dokumentasi

Penerapan

Standar

Asuhan

Keperawatan.

Aspek yang dinilai :

a. Pengkajian.
1)
2)
3)
4)

Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian.

Data dikelompokkan (bio, psiko, sosial, spiritual).
Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang.
Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan
pola fungsi kehidupan.

b. Diagnosa.
1) Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan.
2) Diagnosa keperawatan mencerminkan PE / PES.
3) Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/potensial.
c.

Perencanaan.
1) Berdasarkan diagnosa keperawatan.
2) Disusun menurut urutan prioritas.
3) Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subyek, perubahan, perilaku, kondisi
pasien dan atau kriteria.
4) Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci dan jelas atau
melibatkan pasien/keluarga.
5) Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga.
6) Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan tim kesehatan lain.

d. Tindakan.
1) Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana perawatan.
2) Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan.

3) Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi.

4) Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas.
e. Evaluasi.
1) Evaluasi mengacu pada tujuan.
2) Hasil evaluasi dicatat.
f. Catatan Asuhan Keperawatan.
1)
2)
3)
4)

Menulis pada format yang baku.

Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan.
Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar.
Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf/nama jelas, dan

tanggal jam dilakukannya tindakan.

5) Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.