DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

Nama

PENGKAJIAN NYERI KOMPREHENSIF

No. RM :
Tgl. Lahir :
Perempuan

Tgl :

Laki-laki

Jam :
KATEGORI

PERTANYAAN

JAWABAN

Kapan mulai terjadinya nyeri?

Berapa Lama?
Seberapa sering terjadinya nyeri?
Apa yang menjadi pencetus/
memperberat timbulnya nyeri?
Apa yang dapat meredakan nyeri?

ONSET

PRPVOCATING/
PALLIATING

QUALITY

REGION/
RADIATION

SEVERITY

TREATMENT

Apakah pengobatan/ perawatan

yang sudah dilakukan?

UNDERTANDING/
IMPACT ON YOU

Apa yang anda percayai yang

menyebabkan timbulnya nyeri?
Bagaimana gejala ini mempengaruhi
anda dan/ atau keluarga anda?

VALUES

Apa tujuan/ harapan anda terhadap

nyeri yang dapat anda rasakan?

Seperti apa nyeri yang dirasakan?

Apakah nyerinya menyebar?
Menyebar ke daerah tubuh bagian
mana?
Seberapa berat nyerinya dirasakan?
Menggunakan Numerik Rating Scale,
Wong Bacer Face, FLacc, Cries,
atau Comfort Pain scale

Seberapa kenyamanan / tingkat yang

dapat anda terima (menggunakan
skala nyeri)
Apakah ada pandangan lain atau
perasaan anda mengenai nyeri yang
anda rasakan?
Seberapa penting bagi anda dan /
keluarga anda?
Jakarta,
Perawat Yang Mengkaji

( .. )

Rev.II/III/2014/RM-006i.1/RI