1

STATUS PASIEN
I.

IDENTIFIKASI
Nama

: Nn. RR

Usia

: 16 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status

: Belum menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Siswi

Pendidikan

: SMA (belum tamat)

Suku

: Palembang

Bangsa

: Indonesia

Alamat

: Jln. Demang Lebar Daun No. 2614 RT 01 RW 02,

Bukit Baru , Palembang

No. Rekam Medik

: 0000926623

Kunjungan pertama ke poliklinik Dermatologi dan Venerologi (DV) RSUP Dr.

Mohammad Hoesin Palembang pada tanggal 11 Desember 2015 pukul 11.00
WIB
II. ANAMNESIS (Autoanamnesis, 11 Desember 2015 pukul 11.00 WIB)
Keluhan Utama:
Jerawat yang bertambah banyak di wajah sejak 1 pekan yang lalu.
Keluhan Tambahan:
Jerawat kadang terasa gatal
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Sejak 6 bulan lalu, pasien mengeluh timbul bintik komedo warna hitam di
dahi, beberapa buah, tidak disertai rasa gatal. Pasien jarang membersihkan

wajah. Pasien hanya menggunakan bedak bayi dan riwayat penggunaan

kosmetik tertentu disangkal. Pasien tidak berobat.
Sejak 2 bulan lalu, timbul jerawat di dahi, 2 buah, ukuran biji kacang hijau.
Jerawat timbul saat pasien menstruasi dan stres. Jerawat kadang sembuh
sendiri dan muncul lagi saat menjelang menstruasi. Pasien tetap tidak berobat.
Sejak 1 pekan lalu, pasien mengeluh jerawat di wajah bertambah ke pipi
kanan pasien. Banyaknya 2 buah, kadang jerawat terasa gatal. Pasien lalu
berobat ke poli Dermatologi dan Venereologi RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang.
Riwayat Penyakit Dahulu:
-

Riwayat jerawat di wajah sejak 1 tahun yang lalu ketika masih SMP.
Pasien tidak berobat, hanya rutin membilas wajah dengan air sumur.
Riwayat konsumsi obat-obatan sebelumnya disangkal.
Riwayat penggunaan obat topikal sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga:

Riwayat berjerawat pada keluarga disangkal
Riwayat Higiene dan Kebiasaan:
-

Pasien jarang membersihkan wajah dan belum pernah menggunakan

produk pembersih wajah.

Pasien mandi menggunakan air sumur.
Pasien sering makan gorengan dan makanan pedas.
Pasien menstruasi teratur setiap 28 hari, lama 5-7 hari, menarche pada usia
14 tahun.

III. PEMERIKSAAN
3.1

PEMERIKSAAN FISIK (11 Desember 2015 pukul 11.00 WIB)

Status Generalikus
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Kompos mentis

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 36,6 C

Pernapasan

: 21 x/menit

Tinggi badan

: 158 cm

Berat badan

: 46 kg

Status gizi

: Normoweight ( IMT = 18,4 )

Keadaan Spesifik
Kepala
Mata

:Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak

ikterik

Hidung

: Tidak ada sekret

Telinga

: Meatus akustikus eksternus lapang

Mulut

: Tidak ada stomatitis, bibir tidak pucat

Tenggorokan

: Arkus faring simetris dan tidak hiperemis, tonsil

T1-T1

Leher
Thoraks
Jantung

: JVP (5-2) cmH O

2

: Bentuk dada simetris saat statis dan dinamis

:

HR= 78x/menit, reguler, murmur tidak ada,

gallop
tidak ada
Paru

: Vesikuler (+) normal, ronchi tidak ada, wheezing

tidak ada

Abdomen

: Datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien

tak teraba, bising usus dalam batas normal

Ekstremitas
KGB

: Akral hangat
: Tidak didapatkan pembesaran KGB pada inspeksi
dan palpasi KGB submandibula, koli,
supraklavikula, aksila, inguinal dextra et sinistra.

Status Dermatologikus
Regio frontalis, nasalis, buccalis:

Komedo hitam, multipel, miliar, diskret

Komedo putih, multipel, miliar, diskret

Regio frontalis, buccalis dextra:

-

Papul, eritema, multipel, miliar, diskret

Makula, hiperpigmentasi, multipel, miliar, diskret

1
Gambar 1. Regio frontalis, nasalis, buccalis tampak komedo hitam dan komedo putih.

Gambar 2. Regio buccalis dextra tampak papul eritem, makula hiperpigmentasi.

3
Gambar 3. Regio buccalis sinistra tampak papul
eritem.

IV. DIAGNOSIS BANDING

-

Akne vulgaris derajat ringan + HPI

Milia + HPI

V. DIAGNOSIS KERJA
Akne vulgaris derajat ringan + HPI
VI. PENGOBATAN
Umum:
1. Memberi informasi kepada pasien bahwa penyakitnya dapat disebabkan
bakteri, faktor makanan, faktor hormon, faktor psikis, bahan kimia dan
tidak menular.
2. Menjelaskan kepada pasien untuk menggunakan obat secara teratur
sesuai anjuran dokter dan tidak menghentikan tanpa seizin dokter.
3. Menghindari dari memegang dan memencet jerawat.
4. Menyarankan pasien untuk mengurangi makanan yang berminyak dan
pedas.
5. Menghindari stres psikis.
Khusus:
Topikal:
o Gel Tretinoin 0.05% 1 kali/hari (malam)
o Gel Niasinamid 4% 1 kali/hari (pagi) pada bercak hitam
o Gel Benzoil peroksida 5% 1x/hari (pagi) pada bintil merah
VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam