Anda di halaman 1dari 22

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatnya referat
ini dapat terselesaikan dengan baik. Penulis juga menyampaikan terima kasih
kepada dr. Khainir Akbar, SpA selaku pembimbing sehingga referat ini dapat
terselesaikan dengan tepat waktu.
Referat

ini

dibuat

dengan

tujuan

untuk

memenuhi

kompetensi

kepaniteraan klinik SMF Ilmu Kesehatan Anak RSU Haji Medan. Penulis
berharap referat ini juga dapat menjadi literatur atau sumber informasi
pembelajaran Ilmu Kesehatan Anak khususnya mengenai penyakit Alergi Susu
Sapi Pada Anak.
Akhir kata, tiada gading yang tak retak, penulis menyadari banyak
kekurangan didalam penyusunan referat ini. Oleh karena itu, penulis
mengharapkan kritik dan saran yang berguna demi penyusunan referat
selanjutnya.

Medan, 17 desember 2013

Penulis

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..2
DAFTAR ISI3
BAB I. PENDAHULUAN.......4
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA.....6
BAB III. KESIMPULAN...26
DAFTAR PUSTAKA27

BAB I
PENDAHULUAN
Sumber nutrisi terbaik bagi bayi baru lahir adalah air susu ibu (ASI).
Setelah melalui masa pemberian ASI secara ekslusif yang umumnya berlangsung
3-6 bulan, bayi mulai diberikan susu formula sebagai pengganti air susu ibu
(PASI). PASI lazimnya dibuat dari susu sapi, karena susunan nutriennya dianggap
memadai dan harganya terjangkau. (1)
Alergi merupakan masalah penting yang harus diperhatikan karena
terdapat pada semua lapisan masyarakat dan insidennya meningkat pada tiga
periode terakhir. Pada usia tahun pertama kehidupan, sistim imun seorang anak
relatif masih imatur dan sangat rentan. Bila ia mempunyai bakat atopik akan
mudah tersensitisasi dan berkembang menjadi penyakit alergi terhadap alergen
tertentu misalnya makanan dan inhalan.(7)
Pada sumber lain dikatakan bahwa alergi terhadap protein susu sapi/Cows
milk protein allergy (CMPA) terjadi pada 2-6% dari anak-anak, dengan prevalensi
tertinggi pada usia tahun pertama. Sekitar 50% anak telah ditunjukkan sembuh
dari CMPA pada usia tahun pertama, atau 80-90% dalam tahun kelimanya. Alergi
pada susu sapi 85% akan menghilang atau menjadi toleran sebelum usia 3 tahun.
Penanganan alergi terhadap susu sapi adalah menghindari susu sapi dan makanan
yang mengandung susu sapi, dengan memberikan susu kedelai sampai terjadi
toleransi terhadap susu sapi. Perbedaan kontras antara penyakit alergi terhadap
susu sapi dan makanan lain pada bayi adalah bahwa dapat terjadi toleransi secara
spontan pada anak usia dini.(2),(3),(5)
Alergi protein susu sapi dapat berkembang pada anak-anak yang diberi
ASI atau pada anak-anak yang diberi susu formula. Namun, anak-anak yang
diberi ASI biasanya memiliki kemungkinan yang lebih kecil untuk menjadi alergi
terhadap makanan lainnya. Biasanya, anak yang diberi ASI dapat mengalami
alergi terhadap susu sapi jika bayi tersebut bereaksi terhadap kadar protein susu
sapi yang sedikit yang didapat dari diet ibu saat menyusui. Pada kasus lainnya,
bayi-bayi tertentu dapat tersensitisasi terhadap protein susu sapi pada ASI ibunya,

namun tidak mengalami reaksi alergi sampai mereka diberikan secara langsung
susu sapi. (4)
Pada makalah ini akan dibahas mengenai alergi susu sapi pada anak,
sehingga pembaca dapat mengetahui dan memahami tentang definisi, manifestasi
klinis, diagnosis, penatalaksanaan, dan pencegahan alergi susu sapi pada anak.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Alergi susu sapi adalah suatu penyakit akibat reaksi imunologik, timbul
setelah pemberian susu sapiatau makanan yang mengandung susu sapi. Reaksi ini
dapat terjadi melalui reaksi hipersensifitas tipe 1 fase cepat maupun lambat.3
Protein susu sapi merupakan alergen tersering pada berbagai reaksi
hipersensitivitas pada anak.13 Susu sapi mengandung sedikitnya 20 komponen
protein yang dapat merangsang produksi antibodi manusia.14 Protein susu sapi
terdiri 2 fraksi yaitu casein dan whey.14 Fraksi casein yang membuat susu
berbentuk kental (milky) dan merupakan 76% sampai 86% dari protein susu
sapi.15 Fraksi casein dapat dipresipitasi dengan zat asam pada pH 4,6 yang
menghasilkan 5 casein dasar yaitu a, ad , b , k dan g (3)
2.2 Prevalensi dan Insidensi
Dalam survei nasional ahli alergi anak, tingkat prevalensi alergi susu sapi
dilaporkan 3,4% di Amerika Serikat. Sedangkan di Denmark, pada studi kohort
dari 1.749 bayi baru lahir dari pusat Kota Odense yang dimonitor secara
prospektif untuk pengembangan intoleransi terhadap protein susu sapi selama
tahun pertama kehidupan, dilaporkan besarnya insidensi dalam 1 tahun adalah
2,2%. (6)
Sebuah penelitian prospektif menunjukkan bahwa 42% bayi yang
mengalami gejala akibat intoleransi protein susu sapi terjadi dalam waktu 7 hari
(70% dalam waktu 4 minggu) setelah pemberian susu sapi. Intoleransi protein
susu sapi telah didiagnosis pada 1,9-2,8% dari populasi umum bayi berumur 2
tahun atau lebih muda di berbagai negara di Eropa bagian utara, namun kejadian
turun menjadi sekitar 0,3% pada anak-anak yang berusia lebih dari 3 tahun. (6)
2.3 Patofisiologi dan Manifestasi Klinis
Protein susu sapi adalah salah satu dari alergen utama yang terlibat dalam
kedua jenis alergi, dan diagnosis yang tepat sangat penting untuk manajemen yang
5

tepat.

(5)

Susu sapi mengandung lebih dari 20 fraksi protein. Dalam dadih, dapat

diidentifikasi 4 kasein (yaitu, S1, S2, S3, S4) yang jumlahnya sekitar 80% dari
protein susu. 20% protein sisanya, pada dasarnya adalah protein glubular
(misalnya, laktoalbumin, lactoglobulin, bovine serum albumin), yang terkandung
dalam air dadih. Kasein sering dianggap kurang imunogenik karena strukturnya
yang fleksibel, tidak padat. Secara historis, lactoglobulin merupakan alergen
utama dalam intoleransi protein susu sapi. Namun, polisensitisasi beberapa
protein terjadi pada sekitar 75% dari pasien dengan alergi terhadap protein susu
sapi.(6)

PROTEIN

MOLECULAR

COMPONENT

WEIGHT (kD)

-lactoglobulin
Casein
-lactalbumin
Serum albumin
Immunoglobulins

18.3
20-30
14.2
67
160

STABILITY IN

PERCENTAGE
OF TOTAL

ALERGINISITAS

PROTEIN
10
82
4
1
2

THE
TEMPERATURE

+++
++
++
+
+

100 C
++
+++
+
+
-

Tabel 2.1 Karakteristik komponen protein pada susu sapi.(2)


Anak-anak adalah kelompok usia yang paling sering terkena penyakit ini
dan harus diikuti dengan hati-hati karena adanya komplikasi yang parah dari
pembatasan diet seperti keterlambatan pertumbuhan berat badan, kwashiorkor,
hipokalsemia dan rakitis. Istilah "intoleransi protein sapi" sering digunakan dalam
kasus-kasus gejala non spesifik yang dikaitkan dengan susu, apakah termasuk
jenis reaksi imun mediasi IgE atau non-IgE, mekanisme patologi ini disebabkan
oleh reaksi imun terhadap protein susu. (5)
Alergi terhadap makanan (atau dalam hal ini susu sapi) mengacu pada
reaksi imun terhadap protein dalam makanan dan dapat dibagi menjadi 2 (dua)
jenis mekanisme yaitu reaksi mediasi IgE dan non-IgE (kebanyakan adalah
selular) (gambar 2.1). Reaksi mediasi IgE dapat diketahui melalui tes diagnostik
yang telah disahkan, sedangkan reaksi imun mediasi non IgE yang dapat timbul
dalam saluran gastrointestinal belum diketahui dan dijelaskan dengan baik dan
6

lebih sulit untuk dikenali. Beberapa reaksi dapat juga melibatkan kedua jenis
mekanisme tersebut atau berevolusi sekunder menuju alergi mediasi IgE. (5)
2.3.1 Alergi Susu Mediasi IgE
A. Patofisiologi
Alergi susu mediasi IgE terjadi ketika organisme gagal untuk mendapatkan
daya tahan (toleransi) terhadap alergen makanan. Alergen makanan utama pada
anak-anak ialah panas, asam, dan protease yang stabil, glikoprotein yang water
soluble dengan ukuran 10-70 kd. Contohnya yaitu protein dalam susu (kasein),
kacang (vicilin), dan telur (ovumucoid) dan protein transfer lemak yang tidak
spesifik yang ditemukan pada buah apel (Mald 3). (5)
Ketika antigen makanan dicerna, makanan diproses dalam usus dimana
terdapat banyak mekanisme fisik yang kompleks (lendir, asam, sel epitel dan
asam) dan proteksi imunologis. Hilangnya pelindung seperti keadaan netralisasi
pH lambung dapat membuat alergi. Serupa seperti pada bayi dimana pelindungpelindung usus (aktivitas enzim dan produksi IgA) masih belum matang sehingga
meningkatkan prevalensi alergi makanan pada masa bayi. (5)
Antigen presenting cells (APC), khususnya sel epitel usus dan sel
dendritik, dan sel T memiliki peran utama pada daya tahan oral melalui ekspresi
IL-10 dan IL-4. Bakteri komensal usus juga mempengaruhi respon imun mukosa.
Daya tahan dibentuk dalam 24 jam pertama setelah lahir dan memproduksi
molekul imunomudulator yang memiliki efek bermanfaat dalam pembentukan
imun respon. Studi saat ini telah menunjukan bahwa ketidakseimbangan
komposisi dari bakteri mikrobiota menjadi faktor utama terjadinya alergi, asma
atau inflammatory bowel disease. (5)
Alergi yang dimediasi IgE dimulai dari sensitisasi. Alergen dicerna,
diinternalisasi dan diekspresikan pada permukaan APC. APC berinteraksi dengan
limfosit T dan menghasilkan transformasi dari limfosit B menjadi sel sekretori
antibodi. Setelah dibentuk dan dilepaskan ke sirkulasi, IgE mengikat, melalui
bagian Fc, ke reseptor sel mast yang memiliki afinitas yang tinggi, meninggalkan
reseptor spesifik alergen mereka yang ada untuk berinteraksi dengan alergen di
masa depan suatu saat nanti. (5)

Proses alergi yang dibentuk tanpa dimediasi oleh IgE kurang begitu
dimengerti namun fase pengenalan antigen awal kemungkinan adalah sama, dan
merangsang reaksi inflamasi utama melalui mediasi sel T dan eosinofil, meliputi
aktivasi sitokin-sitokin yang berbeda seperti IL-5.(5)
Hubungan yang terbentuk dari sejumlah sel mast/antibodi IgE yang
berikatan dengan basophil yang cukup oleh alergen merangsang proses intraseluler, hal ini menyebabkan degranulasi sel, dengan pelepasan histamin dan
mediator peradangan lainnya. (5)
B. Manifestasi Klinis
Alergi susu sapi ditandai oleh berbagai variasi manifestasi klinis yang
terjadi setelah meminum susu. Manifestasi paling berbahaya dari reaksi mediasi
IgE akibat alergi susu ialah anafilaksis. Setelah degranulasi sel mast, pelepasan
mediator inflamasi mempengaruhi berbagai sistem organ.

(5)

Gejala yang dapat

timbul ialah pruritus, urtikaria, angio-edema, muntah, diare, nyeri perut, sulit
bernapas, sesak, hipotensi, pingsan, dan syok. (5) Gejala pada kulit merupakan
gejala paling sering, meskipun, sampai 20% reaksi anafilaksis dapat muncul tanpa
adanya manifestasi pada kulit khususnya pada anak-anak. Onset munculnya gejala
dari reaksi anafilaksis yang diinduksi makanan bervariasi namun mayoritas reaksi
muncul dalam hitungan detik sampai 1 jam pertama setelah terpapar. (5)
Diantara gejala-gejala akibat alergi makanan, seringkali terdapat dermatitis
atopi. Memang, telah diketahui bahwa 30% anak-anak yang menderita dermatitis
atopi yang sedang sampai berat memiliki hubungan dengan alergi makanan yang
memperparah eksema. Makanan yang berpengaruh ialah susu sapi, dengan
ditemukannya IgE spesifik pada kebanyakan pasien. (5)

Reaksi cepat

Reaksi Lambat

Anafilaksis

Dermatitis atopi

Urtikaria akut

Diare kronis, diare berdarah, anemia

Akut angioedema

defisiensi besi, konstipasi, muntah kronis,

Sesak

kolik

Rhinitis

Terganggunya pertumbuhan

Batuk kering

Enteropati dengan kehilangan protein

Muntah
Edema laryngeal
Asma akut dengan stres

dengan hipoalbuminemia
Sindrom enterokolitis
Esofagogastroenteropati eosinofilik yang

diketahui dari biopsy


pernapasan
Tabel 2.2 Onset reaksi cepat dan lambat alergi susu sapi pada anak-anak.(3)

Gambar 2.2 Dermatitis atopi pada bayi pada wajah akibat alergi protein. (7)
2.3.2 Alergi Susu Sapi Gastrointestinal
A. Patofisiologi
Mekanisme dasar yang mengarah pada alergi belum diketahui dengan
baik. Berbagai faktor, yag berhubungan dengan pasien (faktor genetik, flora usus)
dan yang tidak berhubungan (seperti waktu, dosis, frekuensi eksposure alergen)
yang saling berinteraksi dengan patogenesis penyakit. Alergi gastrointestinal,
kebanyakan pasien mengalami reaksi hipersensitivitas tipe IV dengan respon yang
abnormal dari limfosit TH2. Produk ini meningkatkan jumlah mediator inflamasi,
seperti IL-4 dan IL-5, seperti kemokin, yang menyebabkan aktivasi eosinofil.
Pada beberapa pasien, alergi campuran dari mediasi IgE dan non IgE dapat terjadi
dan tes diagnostik harus dilakukan untuk kedua jenis alergi tersebut. (5)
B. Manifestasi Klinis
9

Pasien dengan alergi susu gastrointestinal dapat muncul dengan berbagai


macam gejala, berdasarkan lokalisasi dari inflamasi (Tabel 2.3). (5)
Alergi Pada

Gejala-Gejala

Komplikasi

Tes Diagnostik

Evolusi

Penatalaksanaan

Usus Mediasi
Non IgE atau
Campuran
Kolitis Makanan

Perdarahan rectum

Dan Susu

Anemia

Eliminasi diet untuk

Resolusi

Diet eliminasi

dengan pengeluaran

ibu atau hydrolyzed

dalam 6-12

diikuti tes

lendir pada bayi

milk (bayi yang tidak

bulan

pemberian ulang

diberi ASI), biopsy

setelah 6 bulan

kolon jika resisten


Esofagus

Regurgitasi, refluks,

Kegagalan

terhadap kultur feses


Endoskopi, biopsy,

Terus

Diet eliminasi,

Eosinofilik

anoreksia, disfagi

pertumbuhan,

tes kutaneus dan

menerus ada

steroid sistemik

atau menolak

kehilangan berat

epikutaneus, diet

atau topical

makanan, muntah,

badan, striktur

asam amino dan tes

(ditelan)

Food Protein-

nyeri lambung
Muntah terus-

esophagus
Leukositosis, syok

provokasi oral
Riwayat sugestif, tes

Resolusi

Diet eliminasi

Induced

menerus dan/atau

hipovolemik,

epikutaneus dan/atau

dalam 2-5

diikuti tes

Enterocolitis

diare 2-4 jam setelah

asidosis metabolic,

tes provokasi oral

tahun

pemberian ulang

Syndrome

makan/minum

hipotensi

(FPIES)
Food Protein

Gejala insidious,

Hipereosinofilia,

Endoskopi, biopsy,

Resolusi

Diet eliminasi

Induced

abdominal

hematemesis/rectal

tes skin pricks dan

dalam 1-2

Enteropathy

discomfort, disfagia,

bleeding, anemia

epikutaneus, tes

tahun

kehilangan berat

defisiensi besi,

provokasi oral

badan, muntah, diare

hipoalbuminemia,
kegagalan
pertumbuhan

Tabel 2.3 Alergi makanan mediasi non IgE


Gastroenteropathies Eosinofilik
Gastroenteropathies eosinofilik didefinisikan infiltrasi eosinofil pada
dinding usus. Terdapat 3 (tiga) bentuk keadaan klinis yang dijelaskan: kolitis yang
diinduksi susu, oesophagitis eosinofilik dan enterocolitis yang diinduksi protein
makanan. Prevalensi kelainan-kelainan tersebut semakin meningkat. Diagnosis
banding dari eosinofilia usus sangat luas dan meliputi inflamatory bowel disease,
infeksi parasit, sindrom hipereosinofilia dan hipersensitivitas obat. Tidak ada tes
diagnostik yang patognomonis dan diagnosis alergi eosinofilia gastroenterologi
harus berdasarkan keadaan klinis, tes kulit, biopsi dan/atau oral food challenges.
10

Colitis Akibat Makanan dan Susu Sapi (Food and cows milk colitis)
Alergi susu sapi merupakan salah satu penyebab yang umum dari
terjadinya kehilangan darah kronis dan anemia pada masa neonatal, dengan darah
samar atau perdarahan rectum pada feses dan diare, meskipun begitu diare
berdarah yang masif jarang terjadi.7 Pendarahan rektal merupakan gejala yang
mengkhawatirkan tetapi pada umumnya jinak dan self limiting tetapi dapat
dikaitkan dengan alergi susu pada sekitar 20% kasus. Bayi yang terkena dapat
timbul dengan pendarahan anus yang terisolasi dengan mengeluarkan lendir pada
jam pertama kehidupan, dapat melalui dalam rahim, atau sebelum 3 sampai 6
bulan pertama kehidupan tetapi biasanya tetap dalam kondisi umum yang sangat
baik. Biopsi rektal menunjukkan peradangan eosinofilik yang khas dengan erosi
epitel, microabscess atau fibrosis. Gejala diakibatkan oleh protein susu sapi yang
terkandung dalam susu formula atau ASI, dan setengah dari pasien ini didiagnosis
ketika menggunakan ASI eksklusif. (5)
Kebanyakan dari bayi hanya alergi terhadap susu tapi sekitar 20% juga
dapat bereaksi terhadap telur, dan protein makanan lain walaupun jarang.
Kemajuan klinis biasanya sangat baik seiring dengan perbaikan gejala dalam
waktu lima hari setelah diet bebas susu sapi bagi ibu. Bila diet pada ibu
mengalami kegagalan, diet bebas telur juga dapat dilakukan. Alergi ini biasanya
sembuh dalam beberapa bulan, sehingga pemberian susu kembali dapat dilakukan
antara 6 dan 12 bulan. (5)
Oesofagitis Eosinofilik (Eosinophilic oesophagitis)
Penyakit ini baru diidentifikasi dalam 15 tahun terakhir dan studi
menunjukkan prevalensi yang semakin meningkat. Penyakit ini terutama
mempengaruhi orang-orang berusia dekade kedua atau ketiga, tetapi semakin
banyak pula dilaporkan dalam literatur-literatur pediatrik. Penyakit ini
didefinisikan dengan terjadinya suatu infiltrasi eosinofil pada esofagus, dan terkait
dengan gejala refluks yang resisten terhadap terapi proton pump inhibitor (PPI). (5)
Pasien biasanya mengeluhkan gejala sakit seperti ketidaknyamanan,
disfagia dan cenderung untuk menghindari makan makanan berserat atau kering.
Gejala pada anak-anak biasanya tidak khas, seperti sakit perut, muntah atau
11

regurgitasi dan anoreksia, atau kegagalan pertumbuhan. Endoskopi dapat


menampilkan berbagai gambaran dari area normal sampai putih atau merah
merata dengan beberapa striktur esofagus, dengan aspek tracheiformis yang khas.
Biopsi menunjukkan infiltrasi padat dari dinding oleh eosinofil (> 15-20/
Lapang pandang). Esofagitis ini dapat sipersulit oleh adanya stenosis esofagus dan
impaksi makanan. Eosinofilik esofagitis biasanya disebabkan oleh alergi makanan
dengan campuran mediasi IgE dan non IgE, khususnya pada anak-anak dan
remaja. (5)
Identifikasi alergen harus dikoordinasikan dengan spesialis karena dapat
melibatkan berbagai antigen. Diet bebas unsur asam amino atau formula semiunsurnya dapat menyebabkan perbaikan gejala sebanyak 30-70% pada pasien ini.
Namun demikian, penggunaan steroid topikal atau sistemik sering dibutuhkan,
terutama jika makanan penyebab tidak dapat diidentifikasi secara jelas atau jika
peradangan sudah berlangsung lama. (5)
Enterokolitis yang Diinduksi Protein Makanan (Food protein-induced
enterocolitis)
Alergi ini dapat muncul dengan gejala yang luar biasa seperti muntah terus
menerus dan/atau diare lendir berdarah yang dapat membuat lemas dan syok
hipovolemik. Gejala dapat muncul seringkali 2 (dua) jam setelah makan atau
minum. Anak-anak dengan gejala-gejala ini seringkali menjadi suspek terjadinya
sepsis. Jumlah hitung darah selama fase akut adalah leukositosis yang dipenuhi
oleh sel-sel muda (neutrofil non segmen). Mekanismenya belum jelas namun
diketahui dipengaruhi oleh reaksi mediasi IgE dan non IgE. Biopsi kolon
memperlihatkan abses kripta dengan infiltrasi inflamasi yang difus. Alergi ini
dapat juga disebabkan oleh protein pada makanan daripada susu, seperti halnya
reaksi terhadap kedelai, ikan, nasi, kentang dan ayam. (5)
Riwayat dari eneterocolitis yang diinduksi susu biasanya membaik setelah
usia 2-3 tahun, namun perubahan penyakitnya dapat lebih panjang pada pasien
dengan enterokolitis yang diinduksi protein padat. Pasien dengan manifestasi
klinis yang tidak jelas harus dilakukan tes diagnostik menggunakan endoskopi dan
biopsi yang bertujuan untuk menghilangkan diagnosis penyakit eosinofilik. (5)
12

2.4 Pemeriksaan Penunjang


Selain dari manifestasi klinis yang ada, untuk mendiagnosis adanya alergi
susu sapi pada anak dapat dilakukan beberapa tes penunjang atau tes diagnostik.
Berikut ini adalah tes untuk menilai alergi terhadap susu sapi, yaitu:
2.4.1 Skin Prick Test (SPT)
SPT merupakan tes yang cepat dan tidak mahal untuk mendeteksi
sensitisasi mediasi kelainan IgE dan dapat dikerjakan pada bayi dengan baik. Nilai
prediksi negatif adalah baik (>95%) dan dipastikan dengan tidak adanya reaksi
mediasi IgE. Meskipun, hasil respon yang positif tidak pasti menunjukan bahwa
makanan merupakan penyebabnya (kurang spesifik), dan hanya menunjukan
sensitivitas terhadap makanan (atopi, pada keadaan tidak adanya gejala alergi). (5)
SPT kurang begitu berguna pada kelainan alergi usus yang sensitif
terhadap makanan daripada alergi yang dimediasi oleh IgE. Pada alergi mediasi
non IgE, seperti Food protein-induced enterocolitis atau colitis akibat susu
menghasilkan hasil tes yang negatif. Meskipun begitu, SPT bergunan dalam
mengeluarkan diagnosis banding alergi mediasi IgE atau dalam keadaan patologi
yang disebabkan mekanisme kombinasi, khususnya esofagitis eosinofilik dimana
SPT

dapat

membantu

mengetahui

penyebab

dari

alergennya.

Gambar 2.3 Skin Pricks Test.

13

2.4.2 Atopy Patch Test


Pada tes ini, makanan diberikan selama 48 jam pada kulit menggunakan
patch yang tertutup. Tes positif menunjukan terjadinya eritema, indurasi dan/atau
lesi vesikulus yang muncul 24 -48 jam kemudian pada lokasi patch. Secara
teoritis mekanismenya sama dengan mekanisme limfosit sel T yang serupa dengan
terjadinya mekanisme enteropati. Meskipun begitu, sel T dari lokasi yang berbeda
mengekspresikan marker awal yang berbeda, seperti CLA (Cutaneus Lymphocyte
Antigen) untuk kulit dan 47-integrin untuk usus, yang mana dapat merubah
sensitivitas dan spesifisitas dari tes. Tes ini telah diteliti pada kasus dermatitis
yang parah dimana sensitivitasnya sekitar 65%. Telah ditunjukkan bahwa tes ini
membantu untuk mengetahui penyebab makanan pada esofagitis pada anak-anak
tetapi seringkali hasilnya negatif pada pasien dewasa. (5)

Gambar 2.4 Atopy Patch Test.

2.4.3 Diet Eliminasi dan Tes Tantangan Pemberian Makanan (Oral Food
Challenge)
Bila diagnosis masih belum jelas, oral food challenge merupakan standar
emas. Sebuah protokol diterbitkan oleh Bock SA pada tahun 1988 dan protokol
standar telah diusulkan oleh European Academy of Allergy and Clinical
Immunology pada tahun 2004. Pasien mencerna, lebih dari 2 jam, secara progresif
meningkatkan jumlah dari makanan yang diduga membuat alergi. Prosedur
14

dihentikan ketika muncul gejala klinis (tes positif) atau setelah jumlah makanan
yang dimakan sudah mencapai batasnya dan reaksi alergi tidak muncul. Karena
terdapat reaksi anafilaksis, tes ini harus dipimpin secara ketat, oleh tenaga medis
yang terlatih, dan kesiapan peralatan resusitasi. Protokol ini lama, mahal, dan
dapat menyebabkan kecemasan atau ketidaknyamanan reaksi klinis, namun
pemeriksaan ini merupakan indikasi pasti pada pasien dengan diagnosis yang
tidak jelas. (5)
Dasar dari diagnosis food-induced gastrointestinal allergy ialah respon
terhadap diet eliminasi, dengan timbulnya gejala yang berulang ketika diberikan
makanan atau susu. Disebabkan reaksi alergi biasanya tertunda, diet eliminasi
harus dilakukan untuk setidak-tidaknya 1 (satu) bulan sebelum diberikan
tantangan makanan (food challenge). Namun, identifikasi penyebab makanan
seringkali berat dan dokter kadang-kadang harus meresepkan diet ketat yang
"oligo-antigen". (5)
Pada beberapa sindrom alergi seperti food protein-induced enterocolitis,
tantangan pemberian makanan dapat menyebabkan reaksi klinis berbahaya yang
mengarah kepada syok hipovolemik. Oleh karena itu, sangat dianjurkan untuk
memasang jalur intravena dan memiliki supervisi medis dengan fasilitas resusitasi
dan penatalaksanaan segera. (5)
2.4.4 Uji In Vitro
Dalam uji in vitro seperti ECP (Eosinophilic Cationic Protein), tes aktivasi
basophil atau tes proliferasi limfosit tidak menunjukkan sensitivitas atau
spesifisitas dalam mendiagnosis alergi makanan. (5)
Namun berbeda dengan penelitian yang dilakukan Edit Hidvgi dan rekanrekan (2001) yang menyimpulkan bahwa normalisasi kadar serum ECP dapat
menjadi indikasi berhentinya alergi susu sapi. Oleh karena itu, pengukuran serum
ECP mungkin dapat membantu dalam menentukan waktu yang optimal untuk
mengulang uji pemberian tantangan makanan, sehingga hasilnya akan cenderung
lebih negatif. Penurunan kadar yang signifikan dari serum ECP 2 jam setelah uji
awal pemberian tantangan makanan dapat dijelaskan oleh fakta bahwa protein ini
dikeluarkan ke dalam lumen usus.
15

2.4.5 Dosis Antibodi Serum IgE


Pemeriksaan kuantitif dari antibodi IgE spesifik terhadap makanan sering
menjadi langkah yang berikutnya. Alergen yang diduga diikat ke matriks padat
dan dipaparkan ke serum pasien. Antibodi IgE spesifik untuk alergen mengikat ke
matriks protein dan dideteksi menggunakan antibodi spesifik sekunder pada
bagian Fc dari IgE manusia. Hampir sama dengan skin test, sensitisasi dapat
muncul tanpa reaksi klinis, dan tes tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis
alergi makanan tanpa adanya riwayat klinis alergi makanan. Meskipun begitu,
meningkatnya konsentrasi dari spesifik IgE akibat makanan berhubungan dengan
meningkatnya kemungkinan reaksi klinis.
Meskipun memiliki sensitivitas yang baik, pada sebagian kecil pasien
dengan reaksi gejala klinis alergi yang sesuai namun serum IgE spesifik akibat
makanan tidak dapat dideteksi.(5)
2.5 Diagnosis dan Tata Laksana
2.5.1
1. Untuk bayi dengan susu ekslusif
a. Diagnosis ditegakan dengan cara eliminasi protein susu pada diet selama
2-4 minggu
b. Bila gejala menghilang setelah eliminasi perkenalkan kembali dengan
protein susu sapi. Bila gejala muncul kembali maka dapat ditegakan
diagnosis alergi susu sapi.bila gejala tidak menghilang setelah eliminasi,
perlu dipertimbangkan diagnosis lain
c. Tata laksana alergi susu sapi pada kelompok ini adalah pemberian asi
diteruskan dengan ibu harus menghindari susu sapi dan produk turunanya
dalam kehidupan sehari hariya sampai bayi berumur 9sampai 12 bulan
atau minimal 6 bulan

2. Untuk bayi yang mengonsumsi susu formula standar :

16

a. Diagnosis ditegakan dengan cara eliminasi protein susu sapi yaitu


dengan mengganti susu formula berbahan dasar susu sapi dengan susu
formula hidrolisat ekstensif (untuk kelompok dengan gejala klinis ringan
sampai sedang atau formula asam amino (untuk kelompok dengan gejala
klinis berat).Eliminasi dilakukan 2 sampai 4 minggu
b. Bila gejala menghilang setelah eliminasi, perkenalkan kembali dengan
protein susu sapi. Bila gejala muncul kembali, maka dapat ditegakan alergi
susu sapi.Bila gejalatidak menghilang setelah eliminasi,perlu ditegakan
diagnosis lain
c. Tata laksana pada alergi susu sapi pada kelompok ini adalah pemberian
susu formula berbahan dasar sapi dengan susu formula terhidrosilat
ekstensif ((untuk kelompok dengan gejala klinis ringan sampai sedang
atau formula asam amino (untuk kelompok dengan gejala klinis
berat).Eliminasi dilakukan 2 sampai 4 minggu.7

Tabel 2. Persyaratan uji provokasi oral


Penghindaran makanan yang mengandung susu sapiminimal 2 minggu
Penghindaran obat antihistamin selama 3 7 hari
Penghindaran obat bronkodilator, kromolin, nedokromil dan steroid inhalasi 612 jam
Tersedia obat obat untuk mengatasi reaksi anafilaksis yang mungkin terjadi
Pasien dipuasakan selama 2-3 jam sebelum provokasi
Besar dosis permulaan harus kurang dari dosis yang diperkirakan akan
menimbulkan reaksi,
Dosis kumulatif 8-10 gram bahan bubuk harus dicapaiuntuk menyatakan hasil
negatif
Pasien harus di awasi sampai 2 jam setelah provokasi selesai, bila reaksi IgE
mediated, bila timbul lebih lama maka observasi harus disesuaikan
Dikutip dari Sampson HA,1991.

2.6 Pencegahan
17

Pencegahan alergi dilakukan sedini mungkin. Hal ini dapat dilakukan


sebelum anak tersensitisasi protein susu sapi, yaitu pada masa intrauterin.
Pencegahan dapat dilakukan dengan mengkonsumsi susu sapi yang hipoalergi
yaitu susu sapi partially hydrolyzed untuk merangsang pembentukan terjadinya
toleransi di masa yang akan datang. Ketika reaksi alergi tetap terjadi setelah
pemberian susu yang hipoalergi, maka pemberian susu harus digantikan oleh susu
lain seperti susu kedelai. (2)
Pada bayi, berdasarkan rekomendasi Eropa dan Amerika sebenarnya
bergantung pada pemberian ASI eksklusif selama 4-6 bulan, diikuti dengan
penundaan pengenalan makanan padat pada anak dengan risiko atopik (seperti
atopik orang tua atau saudara kandung, atau anak-anak dengan dermatitis atopik).
Namun, studi terbaru menunjukkan bahwa bayi yang terkena alergi makanan
(dalam hal ini susu sapi) pada awal kehidupan bayi melalui rute oral cenderung
kurang akan memiliki alergi terhadap makanan dari bayi tanpa eksposur tersebut.
Alergi susu sapi seringkali terdapat pada anak yang memiliki alergi makanan
lainhya pada usia yang lebih tua. Pencegahan dan pengobatan yang baik adalah
penting dalam mencegah alergi terhadap makanan di masa yang akan datang.
Secara umum terdapat 3 (tiga) fase pencegahan terhadap alergi susu, yaitu: (2),(5)

Pencegahan Primer
Yang dilakukan sebelum tersensitisasi. Dilakukan sejak prenatal pada janin
dengan keluarga yang memiliki bakat dermatitis atopi. Menghindari dengan cara
memberikan susu sapi yang hipoalergi, seperti susu sapi partially hydrolyzed,
dengan tujuan untuk merangsang toleransi dari alergi susu sapi pada masa yang
akan datang, disebabkan masih mengandung sedikit partikel dari susu sapi,
sebagai contoh dengan merangsang IgG blocking agent. Tindakan pencegahan ini
juga dilakukan pada makanan alergi makanan lainnya, dan juga menghindari
merokok. (3)
Pencegahan Sekunder

18

Dilakukan setelah sensitisasi tetapi manifestasi penyakit alergi tidak


muncul. Kondisi sensitisasi ditentukan oleh pemeriksaan IgE spesifik dalam
serum atau darah tali pusat, atau dengan uji kulit. Saat tindakan yang optimal
adalah usia 0-3 tahun. Penghindaran dilakukan dengan cara mengganti susu sapi
menjadi susu sapi non alergenik, seperti susu sapi yang dihidrolisis sempurna atau
pengganti susu sapi seperti susu kedelai yang tidak membuat terjadinya sensitisasi
terjadinya manifestasi penyakit alergi. ASI eksklusif tampaknya juga dapat
mengurangi risiko alergi. (3)
Pencegahan Tertier
Dilakukan pada anak-anak yang telah mengalami manifestasi sensitisasi
dan menunjukkan penyakit alergi awal seperti dermatitis atopik atau rinitis, tetapi
belum menunjukkan gejala alergi yang lebih berat seperti asma. Saat tindakan
yang optimal adalah pada usia 6 bulan sampai 4 tahun. (3)
Penghindaran juga dilakukan dengan memberikan susu sapi hidrolisat
sempurna atau pengganti susu sapi. Penyediaan obat preventif seperti setirizin,
imunoterapi, imunomodulator tidak direkomendasikan karena belum terbukti
secara klinis bermanfaat. (2)

2.8 Prognosis
Antigenitas dan alergenitas protein susu sapi ini diketahui berkaitan
dengan umur 8 dan alergi yang terjadi kebanyakan berkurang atau menghilang di
usia 2-3 tahun. Bahkan ada pula yang menyatakan alergi susu sapi hanya terjadi
pada tahun pertama kehidupan. Berdasarkan inilah pada usia tersebut dapat dicoba
diberikan lagi susu sapi sedikit-sedikit dan dilihat apakah alergi susu sapi masih
ada atau tidak. (1),(5)
Bayi dengan alergi susu sapi memiliki risiko yang lebih besar untuk
mengalami alergi terhadap bahan makanan lain. Mereka juga memiliki risiko yang
lebih besar untuk mengalami asma atau bentuk alergi lainnya dalam usia
selanjutnya. Untuk itu, bagi anak yang mengalami alergi susu sapi, dianjurkan
untuk menghindari makanan yang juga memiliki sifat alergenitas tinggi, seperti
19

kacang, ikan, atau makanan laut, sampai usia 3 tahun.4 Walaupun demikian anak
yang memiliki alergi susu sapi tak selalu alergi terhadap daging sapi atau bulu
sapi, bahkan penelitian yang telah dilakukan hanya mendapatkan angka kurang
dari 10% dari penderita alergi susu sapi yang mengalami reaksi terhadap daging
sapi. Di samping itu, proses pemanasan maupun pengolahan juga akan semakin
menurunkan sifat alegenitas daging sapi ; karenanya daging sapi yang dimasak
secara baik sangat jarang menimbulkan masalah pada penderita protein susu sapi.
Dalam kaitannya dengan sifat alergi yang dimilikinya, berbagai penelitian
telah memperlihatkan pola hubungan berkesinambungan proses sensitisasi alergen
dengan perkembangan dan perjalanan alergi yang dikenal dengan nama allergic
march, yaitu perjalanan alamiah penyakit alergi. Secara klinis, allergic march
terlihat berawal sebagai alergi pada saluran cerna (umumnya berupa diare karena
alergi susu sapi) yang akan berkembang menjadi alergi pada lapisan kulit
(dermatitis atopi) dan kemudian alergi pada saluran napas (asma bronkial, rinitis
alergi). (1)

BAB III
KESIMPULAN
Alergi susu sapi adalah suatu kumpulan gejala yang mengenai banyak
organ dan sistem tubuh yang disebabkan oleh alergi terhadap susu sapi dengan
keterlibatan mekanisme sistem imun, yang disebabkan oleh kandungan protein di
dalam susu sapi. Alergi susu sapi seringkali diduga terjadi pada pasien, disertai
banyak gejala klnis. Sindrom klinis yang terjadi sebagai akibat alergi pada susu
dapat bermacam-macam, meskipun demikian dapat diketahui dengan baik.
Penatalaksanaan alergi dapat dilakukan kepada bayi maupun juga kepada ibu yang
memberikan ASI-nya. Dan pencegahan saat ini sudah dapat dilakukan semenjak
masih dalam kandungan.

20

DAFTAR PUSTAKA
1. Sampson HA. Food allergy. Part I: Immunopathogenesis and clinical
disorders. J.Allergy Clin Immunol 1999;103:717-28 (Repository USU
diunduh : 14 desember 2013)
2. Sampson HA. Food allergy. Part II: Diagnosis and management. J.Allergy
Clin Immunol 1999;103:981-9 (Repository USU diunduh 14 desember
2013)
3. Ikatan Dokter Anak indonesia, Sari Pediatri, Vol. 7, No. 4, Maret 2006:
237 - 243
4. Burks AW, James JM, Hiegel A, Wilson G, et al. Atopic dermatitis and
food hypersensitivity reactions. J Pediatr 1998;132:132-6
5. Bishop MJ, Hasting. Natural history of cows milk allergy. Clinical
outcome. J Pediatr 1990;116:862-7
21

6. and children with IgE associated cows allergy. J Pediatr 1999;134:614-22


7. Ikatan Dokter Anak Indonesia, IDAI.or.id diunduh 14 desember 2013

22