PRESENTASI KASUS

Ikterus Neonatorum
Disusun oleh :
I Made Dhama Kanaka A / 1115048

Pembimbing:
dr. Christianus W.H., M.Si, Med, Sp.A

SMF Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Immanuel
Bandung
2016
I.

Identitas Pasien

II.

Nama Pasien
Jenis Kelamin
Umur
Tanggal mulai dirawat
Tanggal pemeriksaan

: Bayi Ny. Rina

: Laki-laki
: 11 hari
: 29 Maret 2016
: 31 Maret 2016

Anamnesis
II.1.

Heteroanamnesis, diberikan oleh ibu pasien

II.2.
II.3.

Keluhan utama: kulit menjadi kuning

Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien terlihat kuning sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, kuning berawal

dari mata lalu menjalar ke seluruh tubuh, tidak disertai demam, muntah, kejang,
mencret.
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada yang pernah sakit seperti ini
Usaha berobat : Sudah ke dokter, dianjurkan untuk dijemur. Tapi tidak dijemur
karena tidak ada matahari, badan makin terlihat kuning.
II.4.

Riwayat Kehamilan & Persalinan

Anak ke-1 dari 1 bersaudara
Lahir aterm (38 minggu), secsectio caesarea atas indikasi Ketuban Pecah

II.5.

Sebelum Waktunya
Berat badan lahir : 3200gram ; Panjang badan lahir 50cm

Vaksinasi
BCG I dan HepB I

II.6.

Riwayat Penyakit Keluarga

Asma
Penyakit darah

(-)
(-)

Ginjal
Kencing manis

(-)
(-)

TBC
(-)
Lainnya (-)

III.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik tanggal 31 Maret 2016 pukul 14.00 saat di ruangan

3.1 Keadaan Umum
Kesadaran
: compos mentis
Kesan sakit : sakit sedang
Posisi serta aktifitas: terlihat lemas
3.2 Tanda-tanda Vital
Nadi
: 128x/menit, reguler, equal, isi cukup
Pernafasan
: 30 x/ menit
Suhu
: 36,5o C
3.3 Pengukuran
Umur
BB
TB
BMI
Status Gizi

: 11 hari
: 3250 gr
: 50 cm
: 13
: cukup

3.4 Pemeriksaan Sistematik

Kulit
: Anemis (-), sianosis (-), ikterik (+) turgor kembali
cepat, petechiae (-)
Rambut
: hitam, lebat, tidak mudah dicabut, distribusi merata
Kuku
: CRT < 2 detik, anemis (-), sianosis ()
Kepala
Mata

: Bentuk normal, simetris, hematom (-)

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+, pupil isokor

diameter 2mm, reflex cahaya +/+, palpebra cekung -/Hidung

: PCH -/-, sekret -/Telinga: bentuk telinga normal. Sekret -/Mulut
: mukosa mulut basah
Leher : KGB cervicalis tak teraba membesar, kaku kuduk (-)
Thorax
Inspeksi
: bentuk normal, pergerakan simetris
Palpasi
: pergerakan tidak simetris kanan tertinggal
Perkusi
: dull ICS IV ke bawah (kanan)
Auskultasi
: Paru: VBS +/+ , ronchi -/-, wheezing -/Abdomen
Inspeksi
: datar
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar

Perkusi
Genital
Anus dan Rektum
Ekstremitas

: timpani
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: akral hangat

Penilaian status gizi bayi berdasarkan indeks Z-Score untuk usia merefleksikan
kondisi pertumbuhan linier dan menggambarkan gangguan tumbuh jangka panjang pada bayi
R, didapatkan:
TB/U
: 50 (normal)
BB/U
: 3,25 (normal)
BMI/U
: 13 (normal)
Terlihat bahwa status gizi bayi R adalah normal.

IV.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan
Bilirubin Total
Bilirubin Direct

Harga Normal
<5
0 0,3

29/3/2016
19,7
0,42

Bilirubin Indirect

Pemeriksaan
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil staf
Neutrofil segmen
Limfosit
Monosit
Metameilosit

0,3 1,1

18,75

Harga Normal
15,0 24,0
44 - 70
9.100 34.000
84.000 - 478.000
3,8-6,1x106
99-115
33-39
32-36

31/3/2016
21,3
65
9.870
341.000
6,0x106
115
36
31

0 0.75
1-3
3-5
54-62
25-33
3-7
0

0,0
5,0
1,0
19,0
68
5,0
2

SADT :
-

Eritrosit

: Polikromasi pada normokrom anisositosis, normoblast 1/100 leukosit,

retikulosit (+)
Leukosit
: Jumlah cukup, masih ada metamelanosit
Trombosit
: Jumlah cukup, anisositosis, trombosit
Kesan
: Anisositosis trombosit

Pemeriksaan
Bilirubin Total
Bilirubin Direct
Bilirubin Indirect

V.

Resume

Nilai Normal
<5
0 0,3
0,3 1,1

1/4/2016
10,73
0,27
10,46

Seorang bayi 11 hari dengan BB 3250 gr dan PB 50 cm, status gizi cukup

(berdasarkan z-score WHO) datang dengan keluhan kuning

Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan

o Kuning sejak 5 hari sebelum masuk RS, kuning mulai dari mata lalu
menjalar keseluruh tubuh.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan :
o Sklera ikterik +/+
o Kulit ikterik
Pada pemeriksaan penunjang ditemukan :
o Hiperbilirubinemia

VI.

Diagnosis
Diagnosis kerja : Ikterus neonatorum patologis

VII. Pembahasan
Definisi
Neonatal hiperbilirubinemia adalah keadaan klinis bayi yang ditandai dengan warna
kuning pada kulit dan sclera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih.
Secara klinis akan tampak pada bayi batu lahir bila kadar bilirubin serum 5-7 mg/dl.

Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat disebabkan oleh
beberapa faktor. Secara garis besar, ikterus neonatarum dapat dibagi:
a. Produksi yang berlebihan
Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya, misalnya pada
hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas Rh, ABO, golongan darah lain,
defisiensi G6PD, piruvat kinase, perdarahan tertutup dan sepsis.
b. Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar

Gangguan ini dapat disebabkan oleh imaturitas hepar, kurangnya substrat untuk
konjugasi bilirubin, gangguan fungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atau
tidak terdapatnya enzim glukorinil transferase(Sindrom Criggler-Najjar). Penyebab lain
adalah defisiensi protein Y dalam hepar yang berperanan penting dalam uptake bilirubin
ke sel hepar.

c. Gangguan transportasi
Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut ke hepar. Ikatan
bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat, sulfarazole.
Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek yang bebas
dalam darah yang mudah melekat ke sel otak.
d. Gangguan dalam eksresi
Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar.
Kelainan di luar hepar biasanya diakibatkan oleh kelainan bawaan. Obstruksi dalam hepar
biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain.

Klasifikasi
A. Ikterus Fisiologis
Ikterus yang timbul pada hari ke-2 dan ke-3 yang tidak mempunya dasar
patologis, kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakan atau mempunyai
potensi menjadi krenikterus dan tidak menyebabkan suatu morbiditas pada bayi.
Dalam keadaan normal, kadar bilirubin indirek dalam serum bilirubin serum tali
pusat sebesar 1-2mg/dl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5
mg/dl/24 jam, dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3, biasanya
mencapai puncaknya antara hari ke 2-4, dengan kadar 5-6 mg/dl untuk selanjutnya
menurun sampai kadarnya lebih rendah dari 2mg/dl biasanya pada hari ke 5-7
kehidupan. Ikterus fisiologis diduga sebagai akibat hancurnya eritrosit janin yang
disertai dengan pembatasan sementara pada konjugasi dan eksresi bilirubin oleh
hati.
Pada bayi premature kenaikan bilirubin serum cenderung sama atau sedikit
lebih lambat daripada bayi aterm, tetapi berlangsung lebih lama, pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi, puncaknya dicapai antara hari ke 4-7, pola

yang diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukan oleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolism eksresi bilirubin. Kadar puncak
sebesar 8-12 mg/dl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7 dan kadang ikterus
ditemukan setelah hari ke-10.
Diagnosis ikterus fisiologik pada bayi aterm atau preterm, dapat ditegakan
dengan menyingkirkan penyebab ikterus berdasarkan anamnesis dan temuan klinis
dan laboratorium. Pada umumnya untuk menentukan penyebab ikterus jika :
- Ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan
- Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan < 5 mg/dl/24 jam
- Kadar bilirubin serum < 12mg/dl pada bayi aterm dan <14 mg/dl pada
-

bati pretem.
Ikterus persisten sampai melewati minggu pertama kehidupan atau
Bilirubin direk < 1mg/dl.

B. Ikterus Patologis
Ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai
suatu nilai yang disebut hiperbilirubinemia. Adapun tanda-tandanya sebagai
berikut :
1. Ikterus terjadi dalam 24 jam pertama.
2. Kadar bilirubin melebihi 10 mg/dl pada neonatus cukup bulan atau melebihi

3.
4.
5.
6.

12,5mg/dl pada neonatus kurang bulan.

Peningkatan bilirubin > 5 mg/dl/24jam.
Ikterus menetap sesudah 2 minggu pertama.
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg/dl
Mempunyai hubungan dengan proses hemolitik.

Faktor Risiko

Gambar . Normogram Penentuan Risiko Hiperbilirubinemia pada Bayi Sehat Usia 36

Minggu & BB 2000 gram atau Usia Kehamilan 35 minggu & BB 2500 gram
berdasarkan Jam Observasi Kadar Bilirubin Serum.

Faktor Risiko Hiperbilirubinemia Berat dengan Bayi Usia Kehamilan >35

minggu
Faktor Risiko Major

Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total ayau bilirubin transkutaneus

terletak pada daerah risiko tinggi.

Ikterus yang muncul dalam 24 jam pertama kehidupan.
Inkompatibilitas golongan darah dengan tes antiglobulin direk
Usia kehamilan 35-36 minggu
Riwayat anak sebelumnya mendapat fototerapi
Sefal hematoma tau memar yang bermakna
ASI ekslusif dengan cara perawatan tidak baik & kehilangan BB yang

berlebihan
Ras Asia Timur

Faktor Risiko Minor

Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus

terletak pada daerah risiko sedang

Usia kehamilan 37-38 minggu
Sebelum pulang bayi tampak kuning
Riwayat anak sebelumnya kuning
Bayi makrosomia dari ibu DM
Usia ibu > 25th
Laki-laki

Faktor Risiko Kurang

Kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada daerah

risiko rendah
Usia kehamilan > 41 minggu
Bayi mendapat susu formula penuh
Kulit hitam
Bayi dipulangkan sesudah 72 jam

Patofisiologi

Bilirubin adalah produk penguraian heme. Sebagian besar (85-90%) terjadi dari
penguraian hemoglobin dan sebagian kecil (10-15%) dari senyawa lain seperti mioglobin.
Sel retikuloendotel menyerap kompleks haptoglobin dengan hemoglobin yang telah
dibebaskan dari sel darah merah. Sel-sel ini kemudian mengeluarkan besi dari heme
sebagai cadangan untuk sintesis berikutnya dan memutuskan cincin heme untuk
menghasilkan tertapirol bilirubin, yang disekresikan dalam bentuk yang tidak larut dalam
air (bilirubin tak terkonjugasi, indirek). Karena ketidaklarutan ini, bilirubin dalam plasma
terikat ke albumin untuk diangkut dalam medium air. Sewaktu zat ini beredar dalam
tubuh dan melewati lobulus hati ,hepatosit melepas bilirubin dari albumin dan
menyebabkan larutnya air dengan mengikat bilirubin ke asam glukoronat (bilirubin
terkonjugasi, direk).
Dalam bentuk glukoronida terkonjugasi, bilirubin yang larut tersebut masuk ke sistem
empedu untuk diekskresikan. Saat masuk ke dalam usus ,bilirubin diuraikan oleh bakteri
kolon menjadi urobilinogen. Urobilinogen dapat diubah menjadi sterkobilin dan
diekskresikan sebagai feses. Sebagian urobilinogen direabsorsi dari usus melalui jalur
enterohepatik, dan darah porta membawanya kembali ke hati. Urobilinogen daur ulang ini
umumnya diekskresikan ke dalam empedu untuk kembali dialirkan ke usus, tetapi
sebagian dibawa oleh sirkulasi sistemik ke ginjal, tempat zat ini diekskresikan sebagai
senyawa larut air bersama urin.
Pada dewasa normal level serum bilirubin <1mg/dl. Ikterus akan muncul pada dewasa
bila serum bilirubin >2mg/dl dan pada bayi yang baru lahir akan muncul ikterus bila
kadarnya >7mg/dl.
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh pembentukan bilirubin yang melebihi
kemampuan hati normal untuk ekskresikannya atau disebabkan oleh kegagalan hati
(karena rusak) untuk mengekskresikan bilirubin yang dihasilkan dalam jumlah normal.
Tanpa adanya kerusakan hati, obstruksi saluran ekskresi hati juga akan menyebabkan
hiperbilirubinemia. Pada semua keadaan ini, bilirubin tertimbun di dalam darah dan jika
konsentrasinya mencapai nilai tertentu(sekitar 2-2,5mg/dl), senyawa ini akan berdifusi ke

dalam jaringan yang kemudian menjadi kuning. Keadaan ini disebut ikterus atau
jaundice.

Manifestasi Klinis
Bayi baru lahir (neonatus) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira
6mg/dl. Ikterus sebagai akibat penimbunan bilirubin indirek pada kulit mempunyai
kecenderungan menimbulkan warna kuning muda atau jingga. Sedangkan ikterus
obstruksi (bilirubin direk) memperlihatkan warna kuning-kehijauan atau kuning kotor.
Perbedaan ini hanya dapat ditemukan pada ikterus yang berat.
Gambaran klinis ikterus fisiologis:
a)
b)
c)
d)
e)

Tampak pada hari 3,4

Bayi tampak sehat(normal)
Kadar bilirubin total <12mg%
Menghilang paling lambat 10-14 hari
Tak ada faktor resiko

Gambaran klinik ikterus patologis:

a)
b)
c)
d)
e)

Timbul pada umur <36 jam

Cepat berkembang
Bisa disertai anemia
Menghilang lebih dari 2 minggu
Ada faktor resiko

Diagnosis
Anamnesis

Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan, ibu DM, gawat janin,

malnutrisi intrauterine, infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan/komplikasi
Riwayat ikterus/terapi sinar/transfusi tukar pada bayi sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia, pembesaran hepar dan limpa
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis, ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau setelah

beberapa hari. Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup. Ikterus akan
terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang
kurang, terutama pada neonatus yang berkulit gelap. Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi
apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar.
Salah satu cara memeriksa derajat kuning pada neonatus secara klinis, mudah dan
sederhana adalah dengan penilaian menurut Kramer (1969). Caranya dengan jari telunjuk
ditekankan pada tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung,dada,lutut
dan lain-lain. Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuning. Penilaian kadar
bilirubin pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengan tabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya.

Zona

Bagian Tubuh yang Kuning

Rata-Rata Serum Bilirubin Indirek

1
2
3
4
5

Kepala dan leher

Pusat leher
Pusat paha
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki

4-7 mg/dl
5-9 mg/dl
10-12 mg/dl
12-14 mg/dl
>15 mg/dl

Tabel . Rumus Kramer untuk Total Cutaneus Bilirubin

Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan
kemungkinan penyebab ikterus tersebut.

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serum bilirubin(direk dan indirek) harus dilakukan pada neonatus yang
mengalami ikterus. Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong
resiko tingggi terserang hiperbilirubinemia berat.
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab
ikterus antara lain adalah golongan darah dan Coombs test, darah lengkap dan hapusan
darah, hitung retikulosit, skrining G6PD dan bilirubin direk. Pemeriksaan serum bilirubin
total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin.
Kadar serum albumin juga harus diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar atau
transfusi tukar.

Waktu
Hari ke-1

Hari ke-2

Diagnosis Banding
Infeksi intrauterine, sferositosis, penyakit
hemolitik

Anjuran Pemeriksaan
Kadar bilirubin, Hb, gol. Darah ibu &
bayi, uji Coombs, Ht, darah perifer
lengkap
Seperti hr pertama ditambah : darah

Infeksi, fisiologis, keadaan hr 1 yang terlambat

tepi, biakan darah/urin, pungsi lumbal

muncul

(atas indikasi), foto paru (atas

indikasi)
Urinalisis pancaran tengah, darah tepi,

Hari ke-3 s/d 5

Fisiologis

golongan darah, uji Coombs (pd

kecurigaan hemolitik)

Lebih dari 5 hr /
menetap > 10 hr

Infeksi, anemia hemolitik, kuning karena ASI,

obat-obatan, galaktosemia, hipotiroid, fibrosis
kistik, ikterus obstruktif

Tabel. Anjuran Pemeriksaan sesuai Usia Bayi

Pemeriksaan darah dan urin, sesuai

dugaan penyebab.

Penatalaksanaan
Prinsipnya segera menurunkan bilirubin indirek untuk mencegah bilirubin
ensefalopati dengan fototerapi. Beberapa terapi yang dapat diberikan, antara lain :
1. Terapi sinar dan transfusi tukar
Diindikasikan sesuai pada kadar bilirubin total bayi. Terapi sinar atau fototerapi
menggunakan pancaran sinar (460-490 nm) pada kulit bayi untuk menkonversi
molekul bilirubin menjadi isomer larut air yang dapat dieksresikan tubuh melalui urin.
Sedangkan transfuse tukar adalah prosedur yang menggantikan sebagian volume
darah bayi dengan darah atau plasma dari donor. Biasanya volume yang digantikan
sekitar 2 kali volume darah bayi yaitu 80-90 mL/KgBB dan pemasangan kateter
pembuluh darah dilakukan divena umbilikalis.
2. Lanjutkan pemberian ASI pada bayi setiap 2-3 jam pastikan ibu menyusui dengan
metode yang benar. Pada kasus yg disebabkan breastmilk jaundice ibu disarankan
tetap menyusui bayi
3. Evaluasi berkala (follow up) sesuai dengan usia bayi dan kadar bilirubin saat
dipulangkan.

Tidak
Ya
Ya

Ya

Evaluasi kadar TSB, usia

A
Bay

Ukur TS

Evaluasi penyebab, tatala

Apakah kad

Gambar. Algoritme Manajemen Ikterus Bayi Baru Lahir (AAP,2004)

Usia
(jam)
24
25-48
49-72
72

Dipertimbangkan
Fototerapi*
***
12
15
17

Fototerapi
***
15
18
20

Transfusi Ganti Jika

Fototerapi Gagal**
***
20
25
25

Transfusi Ganti Jika

Fototerapi Intensif**
***
25
30
30

Tabel. Pengelolaan Bayi Kuning pada Bayi Baru Lahir Cukup Bulan dan Sehat Menurut Usia dan
Kadar Bilirubin

*Terapi sinar pada kadar bilirubin darah ini bergantung pada keadaan klinis bayi kuning tsb
**Terapi sinar seharusnya dapat menurunkan kadar bilirubin sehingga berada pada kadar
dibawah untuk melakukan transfuse ganti, tetapi jika tidak terjadi maka fototerapi dianggap
gagal, sehingga dipertimbangkan untuk transfuse ganti
***Bayi baru lahir cukup bulan menunjukan keadaan kuning kurang dari 24 jam tidak
dianggap sehat dan memerlukan pemantauan lebih lanjut

Tabel. Penyulit Foto Terapi

Kelainan

Mekanisme yang Mungkin Terjadi

Bronze baby syndrome

Diare
Hemolisis
Dehidrasi

Berkurangnya eksresi hepatic dari photoproduct bilirubin

Bilirubin indirek menghambat lactase
Fotosensitivitas mengganggu sirkulasi eritrosit
Bertambahnya insensible water loss karena menyerap energy foton
Gangguan fotosensitisasi terhadap sel mast kulit dengan pelepasan

Ruam kulit

histamin

Penyulit Transfusi Ganti

-

Prognosis

Vaskular : emboli udara atau thrombus, thrombosis

Kelainan jantung : aritmia, overload, henti jantung
Gangguan elektronik : hipo/hiperkalsemia, hypernatremia, asidosis
Koagulasi : trombositopenia, heparinisasi berlebih
Infeksi : bakteriemia, hepatitis
Lain-lain : hiponatremia, hipoglikemia

Buruk bila terdapat bilirubin enselopati