CASE BASED DISCUSSION

Neonatal Hiperbillirubinemia

Disusun oleh:
I Made Dhama Kanaka A (1115048)
Pembimbing:
dr. Christianus W. H., Msi, Med., SpA.

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
RUMAH SAKIT IMMANUEL
BANDUNG

Identitas Pasien
Nama Pasien
: Bayi Ny. Rina
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur
: 11 hari
Tanggal mulai dirawat : 29 Maret 2016
Tanggal pemeriksaan : 31 Maret 2016

Anamnesis

Heteroanamnesis, diberikan oleh ibu penderita

Tanggal diperiksa 31 Maret 2016
Keluhan Utama : Kulit menjadi kuning
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien terlihat kuning sejak 5 hari sebelum masuk rumah
sakit, kuning berawal dari mata lalu menjalar ke seluruh
tubuh, tidak disertai demam, muntah, kejang, mencret.
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada yang pernah sakit
seperti ini
Usaha berobat : Sudah ke dokter, dianjurkan untuk dijemur.
Tapi tidak dijemur karena tidak ada matahari, badan makin

Riwayat Kehamilan & Persalinan

Anak ke-1 dari 1 bersaudara
Lahir aterm (38 minggu), secsectio caesarea atas
indikasi Ketuban Pecah Sebelum Waktunya
Berat badan lahir : 3200gram ; Panjang badan lahir
50cm
Riwayat Imunisasi

BCG I dan HepB I

Pemeriskaan Fisik
Tanda-tanda Vital
Nadi
: 128x/menit, reguler, equal, isi cukup
Pernafasan : 30 x/ menit, tipe abdominothorakal
Suhu
: 36,5o C

Keadaan Umum
Kesadaran
: compos mentis
Kesan sakit
: sakit sedang
Posisi serta aktifitas : terlihat lemas

 Pengukuran

Usia
: 11 hari
BB
: 3250 gr
TB
: 50 cm
BMI
: 13
Status Gizi : cukup

Status Generalis
Kulit
: Anemis (-), sianosis (-), ikterik (+) turgor kembali
cepat, petechiae (-)
Rambut : hitam, lebat, tidak mudah dicabut, distribusi merata
Kuku
: CRT < 2 detik, anemis (-), sianosis ()
Kepala
: Bentuk normal, simetris, hematom (-)
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+, pupil
isokor
diameter 2mm, reflex cahaya +/+, palpebra cekung
-/ Hidung
: PCH -/-, sekret -/ Telinga
: bentuk telinga normal. Sekret -/ Mulut
: mukosa mulut basah

 Leher

: KGB cervicalis tak teraba membesar, kaku kuduk (-)

Thorax
Inspeksi

: bentuk normal, pergerakan simetris

Palpasi : pergerakan tidak simetris kanan tertinggal

Perkusi : dull ICS IV ke bawah (kanan)
Auskultasi: Paru: VBS +/+ , ronchi -/-, wheezing -/Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi : timpani
Genital : tidak ada kelainan
Anus dan Rektum : tidak ada kelainan
Ekstremitas

: akral hangat

Penilaian status gizi bayi berdasarkan indeks Z-Score

untuk usia merefleksikan kondisi pertumbuhan linier
dan menggambarkan gangguan tumbuh jangka
panjang pada bayi R, didapatkan:
TB/U
: 50 (normal)
BB/U
: 3,25 (normal)
BMI/U
: 13 (normal)
Terlihat bahwa status gizi bayi R adalah normal.

Resume
Seorang bayi 11 hari dengan BB 3250 gr dan PB 50
cm, status gizi cukup (berdasarkan z-score WHO)
datang dengan keluhan kuning
Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan
Kuning sejak 5 hari sebelum masuk RS, kuning mulai dari
mata lalu menjalar keseluruh tubuh.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan :

Sklera ikterik +/+
Kulit ikterik

Pada pemeriksaan penunjang ditemukan :

Hiperbilirubinemia

Follow Up

31/3/2016
Follow up

S : Hari rawat ke-4, masih tampak kuning,

menyusu baik, BAB & BAK tidak ada kelainan,
TTV :
bergerak aktif, tidur pulas, menangis kuat.
N :140 x/mnt, regular O : Kulit ikterik, tonus otot baik, akral hangat, VBS
R : 36x/mnt
+/+, Rh -/-, Wheezing -/-, BU + normal
S : 36,8
Pemeriksaan
Penunjang

Hb : 21,3
MCV :Bilirubin
115
Total
Ht : 65
MCH Bilirubin
:36
Direk
Tc : 341.000
MCHC :Bilirubin
31
Indirek
Eri : 6,0 x 106

Terapi

Fototerapi

: 13,9
: 0,20
: 12,99

1/4/2016
Follow up

S : Hari rawat ke-5, sudah tidak tampak kuning,

menyusu baik, BAB & BAK tidak ada kelainan,
TTV :
bergerak aktif, tidur pulas, menangis kuat.
N :120 x/mnt, regular O : Tonus otot baik, akral hangat, VBS +/+, Rh -/-,
R : 34x/mnt
Wheezing -/-, BU + normal
S : 36,6
Pemeriksaan
Penunjang

Bilirubin Total
: 10,73
Bilirubin Direk
: 0,27
Bilirubin Indirek : 10,46

Terapi

Fototerapi

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan

Harga Normal

29/3/2016

Bilirubin Total

<5

19,7

Bilirubin Direct

0 0,3

0,42

0,3 1,1

18,75

Bilirubin Indirect

Pemeriksaan

Harga Normal

31/3/2016

Hb

15,0 24,0

21,3

Ht

44 - 70

65

9.100 34.000

9.870

84.000 - 478.000

341.000

3,8-6,1x106

6,0x106

MCV

99-115

115

MCH

33-39

36

MCHC

32-36

31

Leukosit
Trombosit
Eritrosit

Hitung Jenis

Harga Normal

31/3/2016

0 0.75

0,0

Eosinofil

1-3

5,0

Neutrofil staf
Neutrofil

3-5

1,0

54-62

19,0

25-33

68

3-7

5,0

Basofil

segmen
Limfosit
Monosit
Metameilosit

 SADT (31/03/2016) :
Eritrosit : Polikromasi pada normokrom
anisositosis,
normoblast 1/100 leukosit,
retikulosit (+)
Leukosit : Jumlah cukup, masih ada
metamelanosit
Trombosit : Jumlah cukup, anisositosis, trombosit
Kesan : Anisositosis trombosit

Pemeriksaan
Bilirubin
Total
Bilirubin
Direct
Bilirubin
Indirect

Nilai
Normal

1/4/2016

<5

10,73

0 0,3

0,27

0,3 1,1

10,46

Usulan Pemeriksaan
Hematologi rutin
Serial total serum bilirubin, bilirubin direk & bilirubin
indirek
SADT
Uji Coombs

Diagnosis
Diagnosis kerja : Ikterus neonatorum patologis

Prognosis
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam :dubia ad bonam

Pembahasan

Definisi
Neonatal hiperbilirubinemia adalah keadaan klinis bayi
yang ditandai dengan warna kuning pada kulit dan
sclera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang
berlebih. Secara klinis akan tampak pada bayi batu
lahir bila kadar bilirubin serum 5-7 mg/dl.

Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri
sendiri ataupun dapat disebabkan oleh beberapa faktor.
Secara garis besar, ikterus neonatarum dapat dibagi:
a) Produksi yang berlebihan
b) Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar
c) Gangguan transportasi
d) Gangguan dalam eksresi

Klasifikasi
a) Ikterus Fisiologis
)Ikterus yang timbul pada hari ke-2 dan ke-3 yang tidak
mempunya dasar patologis.
)Tidak mempunyai potensi menjadi krenikterus, kadarnya
tidak melewati kadar yang membahayakan.
)Bilirubin indirek meningkat dengan kecepatan <
5mg/dl/hari
)Ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3, mencapai puncak
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6mg/dl, hari selanjutnya
biasanya hari ke 5-7 menurun sampai kadar <2mg/dl.

 Pada umumnya untuk menentukan penyebab

ikterus jika :
Ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan
Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan < 5 mg/dl/24
jam
Kadar bilirubin serum < 12mg/dl pada bayi aterm dan <14
mg/dl pada bati pretem.
Ikterus persisten sampai melewati minggu pertama kehidupan
atau
Bilirubin direk < 1mg/dl.

b) Ikterus Patologis
Ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebut
hiperbilirubinemia. Adapun tanda-tandanya sebagai berikut :
Ikterus terjadi dalam 24 jam pertama.
Kadar bilirubin melebihi 10 mg/dl pada neonatus cukup
bulan atau melebihi 12,5mg/dl pada neonatus kurang
bulan.
Peningkatan bilirubin > 5 mg/dl/24jam.
Ikterus menetap sesudah 2 minggu pertama.
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg/dl
Mempunyai hubungan dengan proses hemolitik.

Faktor Risiko

Gambar. Normogram
Penentuan Risiko
Hiperbilirubinemia pada
Bayi Sehat Usia 36
Minggu & BB 2000
gram atau Usia
Kehamilan 35 minggu
& BB 2500 gram
berdasarkan Jam
Observasi Kadar
Bilirubin Serum.

Faktor Risiko Major

Sebelum pulang, kadar
bilirubin serum total ayau
bilirubin transkutaneus
terletak pada daerah risiko
tinggi.
Ikterus yang muncul dalam
24 jam pertama kehidupan.
Inkompatibilitas golongan
darah dengan tes
antiglobulin direk
Usia kehamilan 35-36
minggu
Riwayat anak sebelumnya
mendapat fototerapi
Sefal hematoma tau memar
yang bermakna
ASI ekslusif dengan cara
perawatan tidak baik &
kehilangan BB yang

Faktor Risiko Minor

Sebelum pulang, kadar
bilirubin serum total
atau bilirubin
transkutaneus terletak
pada daerah risiko
sedang
Usia kehamilan 37-38
minggu
Sebelum pulang bayi
tampak kuning
Riwayat anak
sebelumnya kuning
Bayi makrosomia dari
ibu DM
Usia ibu > 25th
Laki-laki

Faktor Risiko Kurang

Kadar bilirubin serum
total atau bilirubin
transkutaneus terletak
pada daerah risiko
rendah
Usia kehamilan > 41
minggu
Bayi mendapat susu
formula penuh
Kulit hitam
Bayi dipulangkan
sesudah 72 jam

Patofisiologi
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh :
Pembentukan bilirubin yang melebihi kemampuan hati
normal untuk ekskresikannya
Kegagalan hati (karena rusak) untuk mengekskresikan
bilirubin yang dihasilkan dalam jumlah normal.
Tanpa adanya kerusakan hati, obstruksi saluran ekskresi hati
juga akan menyebabkan hiperbilirubinemia.
Pada semua keadaan ini, bilirubin tertimbun di dalam darah
dan jika konsentrasinya mencapai nilai tertentu(sekitar 22,5mg/dl), senyawa ini akan berdifusi ke dalam jaringan yang
kemudian menjadi kuning.

Manifestasi Klinik
Bayi baru lahir (neonatus) tampak kuning apabila kadar
bilirubin serumnya 6mg/dl. Ikterus sebagai akibat
penimbunan bilirubin indirek pada kulit mempunyai
kecenderungan menimbulkan warna kuning muda atau
jingga. Sedangkan ikterus obstruksi (bilirubin direk)
memperlihatkan warna kuning-kehijauan atau kuning
kotor. Perbedaan ini hanya dapat ditemukan pada
ikterus yang berat.

Gambaran klinis ikterus

fisiologis
Tampak pada hari 3,4
Bayi tampak sehat(normal)
Kadar bilirubin total <12mg%
Menghilang paling lambat 10-14
hari
Tak ada faktor resiko

Gambaran klinik ikterus

patologis
Tampak pada hari 3,4
Bayi tampak sehat(normal)
Kadar bilirubin total <12mg%
Menghilang paling lambat 10-14
hari
Tak ada faktor resiko

Diagnosis
Anamnesis
Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan, ibu DM,
gawat janin, malnutrisi intrauterine, infeksi intranatal)
Riwayat persalinan dengan tindakan/komplikasi
Riwayat ikterus/terapi sinar/transfusi tukar pada bayi
sebelumnya
Riwayat inkompatibilitas darah
Riwayat keluarga yang menderita anemia, pembesaran hepar
dan limpa

Pemeriksaan Fisik
Secara klinis, ikterus pada neonatus dapat dilihat segera
setelah lahir atau / setelah beberapa hari.
Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang
cukup. Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar
lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang
kurang, terutama pada neonatus yang berkulit gelap
Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita
sedang mendapatkan terapi sinar.
Salah satu cara memeriksa derajat kuning pada neonatus
secara klinis, mudah dan sederhana adalah dengan
penilaian menurut Kramer (1969).

Zona

Bagian Tubuh yang Kuning

Rata-Rata Serum Bilirubin

Indirek

Kepala dan leher

4-7 mg/dl

Pusat leher

5-9 mg/dl

Pusat paha

10-12 mg/dl

Lengan dan tungkai

12-14 mg/dl

Tangan dan kaki

>15 mg/dl

Tabel . Rumus Kramer untuk Total Cutaneus Bilirubin

Pemeriksaan Penunjang
Waktu
Diagnosis Banding
Hari ke-1

Hari ke-2

Infeksi intrauterine, sferositosis,

penyakit hemolitik

Anjuran Pemeriksaan
Kadar bilirubin, Hb, gol. Darah ibu
& bayi, uji Coombs, Ht, darah
perifer lengkap
Seperti hr pertama ditambah :

Infeksi, fisiologis, keadaan hr 1

darah tepi, biakan darah/urin,

yang terlambat muncul

pungsi lumbal (atas indikasi), foto

paru (atas indikasi)
Urinalisis pancaran tengah, darah

Hari ke-3 s/d 5 Fisiologis

tepi, golongan darah, uji Coombs

(pd kecurigaan hemolitik)

Lebih dari 5 hr
/ menetap >
10 hr

Infeksi, anemia hemolitik,

kuning karena ASI, obat-obatan,

Pemeriksaan darah dan urin, sesuai

galaktosemia, hipotiroid, fibrosis dugaan penyebab.

kistik, ikterus obstruktif

Penatalaksanaan
Prinsip : segera menurunkan bilirubin indirek untuk
mencegah bilirubin ensefalopati dengan fototerapi.
Beberapa terapi yang dapat diberikan, antara lain :
Terapi sinar dan transfusi tukar
Lanjutkan pemberian ASI pada bayi setiap 2-3 jam
pastikan ibu menyusui dengan metode yang benar
Lanjutkan pemberian ASI pada bayi setiap 2-3 jam
pastikan ibu menyusui dengan metode yang benar

Bayi baru lahir dengan

penampakan ikterus

Ukur TSB/TcB &

intrepetaiskan sesuai usia
dalam jam

Tidak

TSB > presentil 95%

Ya

Evaluasi kadar TSB, usia

kehamilan, usia bayi. Tata
laksana jika sesuai dengan
kriteria

Evaluasi penyebab, tatalaksana

sesuai kriteria, ulangi pemeriksaan
TSB dalam 2-24 jam

Ya

Apakah hasil pemeriksaan Ya

TSB diulang

Apakah bayi siap

dipulangkan ?

Tidak

Apakah kadar TSB meningkat sesuai

dengan garis presentil

Bayi dipulangkan &

kontrol

Tidak

Tidak

Ya

Evaluasi ulang untuk

ikterus

Ya

Ada faktor risiko atau bayi <

72 jam ?
Ya
Evaluasi ulang pada usia 48120 jam

Pengelolaan Bayi Kuning pada Bayi Baru Lahir Cukup Bulan dan Sehat Menurut Usia dan Kadar Bilirubin
Usia
(jam)

Dipertimbangkan
Fototerapi*

Fototerapi

Transfusi Ganti Jika

Fototerapi Gagal**

Transfusi Ganti Jika

Fototerapi Intensif**

24

***

***

***

***

25-48

12

15

20

25

49-72

15

18

25

30

72

17

20

25

30

sinar pada kadar bilirubin darah ini bergantung pada keadaan klinis bayi kuning tsb
sinar seharusnya dapat menurunkan kadar bilirubin sehingga berada pada kadar dibawah untuk melakuka
sfuse ganti, tetapi jika tidak terjadi maka fototerapi dianggap gagal, sehingga dipertimbangkan untuk trans
aru lahir cukup bulan menunjukan keadaan kuning kurang dari 24 jam tidak dianggap sehat dan memerluk
antauan lebih lanjut

Tabel. Penyulit Foto Terapi

Kelainan
Bronze baby
syndrome
Diare
Hemolisis
Dehidrasi
Ruam kulit

Mekanisme yang Mungkin Terjadi

Berkurangnya eksresi hepatic dari photoproduct bilirubin

Bilirubin indirek menghambat lactase
Fotosensitivitas mengganggu sirkulasi eritrosit
Bertambahnya insensible water loss karena menyerap
energy foton
Gangguan fotosensitisasi terhadap sel mast kulit dengan
pelepasan histamin

 Penyulit Transfusi Ganti

Vaskular : emboli udara atau thrombus,
thrombosis
Kelainan jantung : aritmia, overload, henti jantung
Gangguan elektronik : hipo/hiperkalsemia,
hypernatremia, asidosis
Koagulasi : trombositopenia, heparinisasi berlebih
Infeksi : bakteriemia, hepatitis
Lain-lain : hiponatremia, hipoglikemia

Terima Kasih