Anda di halaman 1dari 36

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.

D DENGAN
DIAGNOSIS OBS CIDERA KEPALA SEDANG
DI INSTALASI RAWAT DARURAT
RSUD WONOSARI

Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh :
Arsinda Prastiwi

P07120213007

Wanti Nurin Salasa

P07120213037

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2016

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN. D DENGAN


DIAGNOSIS OBS CIDERA KEPALA SEDANG
DI INSTALASI RAWAT DARURAT
RSUD WONOSARI

Disusun oleh :
Arsinda Prastiwi

P07120213007

Wanti Nurin Salasa

P07120213037

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal April 2016


Oleh :
Mengetahui,
Pembimbing Klinik

Pembimbing Pendidikan

BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

A; Pengertian

Cidera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau


deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan kepala atau otak
(Borley & Grace, 2006).
Cedera kepala adalah serangkainan kejadian patofisiologik yang
terjadi setelah trauma kepala ,yang dapat melibatkan kulit kepala ,tulang dan
jaringan otak atau kombinasinya (Standar Pelayanan Mendis ,RS DR Sardjito)
Cidera kepala merupakan trauma yang terjadi pada otak yang
disebabkan kekuatan atau tenaga dari luar yang menimbulkan berkurang atau
berubahnya kesedaran, kemampuan kognitf, kemampuan fisik, perilaku,
ataupun kemampuan emosi (Ignatavicius, 2009).
B; Klasifikasi
1; Berdasarkan mekanisme
a; Trauma tumpul
b; Trauma tembus

2. Berdasarkan keparahan cidera


a; Cidera kepala ringan
1; GCS 13-15
2; Hilang kesadaran <30 menit
3; Tidak ada fraktur
b; Cidera kepala sedang
1; GCS 8-12
2; Hilang kesadaran atau amnesia antara 30 menit sampai 24 jam
3; Dapat mengalami fraktur
c; Cidera kepala berat
1; GCS 3-8
2; Hilang kesadaran >24 jam
3; Meliputi kontusio serebral atau adanya hematum
C; Etiologi

1; Berdasarkan mekanisme trauma (menurut Arief Mansjoer 2002 : 4)


a; Trauma Tumpul : dapat berupa tabrakan mobil, jatuh dan terpukul
b; Trauma Tajam : cedera peluru, cedera tembus lain.
2; Berdasarkan kronologis, yaitu :
a; Primer : langsung karena benturan pada kulit kepala, tengkorak dan isi

tengkorak.
b; Sekunder : akibat lanjut dari benturan berupa edema otak, peninggian
tekanan intra kranial, herniasi dan lain-lain
D; Manifestasi klinik
1; Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
2; Kebungungan
3; Iritabel
Pucat
5; Mual dan muntah
6; Pusing kepala
7; Terdapat hematoma
8; Kecemasan
9; Sukar untuk dibangunkan
10; Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.
E; Patofisiologi
Menurut Tarwoto, dkk (2007 : 127) adanya cedera kepala dapat
mengakibatkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada parenkim otak,
kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema, dan gangguan biokimia otak
seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler.
Patofisiologi cedera kepala dapat digolongkan menjadi 2 proses yaitu
cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder. Cedera kepala primer
merupakan suatu proses biomekanik yang dapat terjadi secara langsung saat
kepala terbentur dan memberi dampak cedera jaringan otak.
Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat cedera kepala primer,
misalnya akibat hipoksemia, iskemia dan perdarahan.Perdarahan serebral
menimbulkan hematoma, misalnya pada epidural hematoma yaitu
berkumpulnya antara periosteum tengkorak dengan durameter, subdural
hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan sub
4;

arakhnoid dan intra serebral hematom adalah berkumpulnya darah di dalam


jaringan serebral.
Kematian pada cedera kepala disebabkan karena hipotensi karena
gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi
jaringan serebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak
F; Pathway

G; Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan mencakup pemeriksaan laboratorium
darah dan pemeriksaan radiologi.
1; Pemeriksaan Laboratorium
Adapun pemeriksaan laboratorium darah yang berguna pada kasus cedera
kepala yaitu :
a; Hemoglobin : Sebagai salah satu fungsi adanya perdarahan yang berat
b; Leukositosis : Untuk salah satu indikator berat ringannya cedera kepala
yang terjadi
c; Golongan Darah : Persiapan bila diperlukan transfusi darah pada kasus
perdarahan yang berat
d; GDS : Memonitor agar jangan sampai terjadi hipoglikemia maupun
hiperglikemia
e; Fungsi Ginjal : Memeriksa fungsi ginjal, pemberian manitol tidak boleh
dilakukan pada fungsi ginjal yang tidak baik
f; Analisa Gas Darah : PCO2 yang tinggi dan PO2 yang rendah akan
memberikan prognosis yang kurang baik, oleh karenanya perlu dikontrol
PO2 tetap > 90 mmHg, SaO2 > 95 % dan PCO2 30-50 mmHg. Atau
mengetahui adanya masalah ventilasi perfusi atau oksigenisasi yang
dapat meningkatkan TIK.

g; Elektrolit : Adanya gangguan elektrolit menyebabkan penurunan


kesadaran.Mendeteksi obat yang mungkin menimbulkan penurunan
kesadaran.
h; Toksikologi
1; Pemeriksaan Radiologi
a; CT Scan
Adanya nyeri kepala, mual, muntah, kejang, penurunan kesadaran,
mengidentifikasi adanya hemoragi, pergeseran jaringan otak.
b; Angiografi Serebral
Menunjukkan kelainan sirkulasi cerebral seperti pergeseran cairan otak
akibat oedema, perdarahan, trauma.
c; EEG (Electro Encephalografi)
Memperlihatkan keberadaan/perkembangan gelombang patologis
d; MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Mengidentifikasi perfusi jaringan otak, misalnya daerah infark,
hemoragik.
e; Sinar X
Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang tengkorak.
f; Test Orientasi dan Amnesia Galveston (TOAG)
Untuk menentukan apakah penderita trauma kepala sudah pulih daya
ingatnya.
H; Penatalaksanaan
Menurut Tarwoto, dkk (2007 : 130) penatalaksanaan medis pada cedera kepala
sebagai berikut :
1; Penatalaksanaan Umum

Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan, lepaskan gigi palsu,
pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang
kolar servikal.

a; Monitor respirasi : bebaskan jalan nafas, monitor keadaan ventilasi,

pemeriksaan AGD,bahkan oksigen bila perlu.


b; Monitor tekanan intrakranial.
c; Atasi syok bila ada.
d; Kontrol tanda-tanda vital.
e; Keseimbangan cairan elektrolit.
2; Operasi
Dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intraserebral, debridemen
luka, kraniotomi.
3; Menilai sirkulasi
a; Diuretik : Untuk mengurangi edema serebral misalnya manitol 20 %,

furosemid (lasik).
b; Antikonvulsan : Untuk menghentikan kejang misalnya dilantin,
fegretol, valium.
c; Kortikosteroid : Untuk menghambat pembentukkan edema misalnya
dengan dexamethasone.
d; Antagonis histamin : Mencegah terjadinya iritasi lambung karena
hipersekresi akibat trauma kepala misalnya dengan cimetidine,
ranitidine.
e; Antibiotik : Jika terjadi luka yang besar.
I; Asuhan Keperawatan teoritis
1. Pengkajian Primer
a; Airway

Kaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena
hipoksia, penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis
b; Breathing
Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka tembus
dada, fail chest, gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji adanya suara
nafas tambahan seperti ronchi, wheezing.
c; Sirkulasi
Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea,
hipotermi,pucat, akral dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan produksi
urin.

d; Disability

Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum.


e; Eksposure
Buka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka.
2. Pengkajian Skunder
a Kepala

Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan
membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital
b Leher
Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang
c Neurologis
Penilaian fungsi otak dengan GCS
d Dada
Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung,
pemantauan EKG
e Abdomen
Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma tumpul
abdomen
f Pelvis dan ekstremitas
Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan
cedera yang lain
3.Diagnosa Keperawatan
a; Nyeri akut b.d agen injuri fisik
b; Resiko infeksi b.d trauma, tindakan invasife, immunosupresif, kerusakan
jaringan
c; Ketidak seimbangan nutrisi kurang kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
pemasukan makanan atau mencerna makanan dan atau mengabsorbsi zatzat gizi karena faktor biologis.
d; PK : Peningkatan TIK
e; Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b.d
kurang paparan terhadap informasi, keterbatasan kognitif
f; Sindrom defisit self care b.d kelemahan, penyakitnya

No
1

Diagnosa

Tujuan

Nyeri akut b.d agenSetelah


injuri fisik

dilakukan

keperawatan

jam

Intervensi
AsuhanManajemen nyeri :
tingkat

kenyamanan klien meningkat dg


Kriteria Hasil:

Klien

Kaji nyeri secara komprehe

karakteristik, durasi, frekuens


presipitasi.

melaporkan

nyeri Observasi reaksi nonverbal dari

berkurang dg scala 2-3


Ekspresi wajah tenang
Klien dapat istirahat dan tidur
Tanda-tanda vital normal

Gunakan teknik komunikasi tera

pengalaman nyeri klien sebelumn

Kontrol faktor lingkungan yan

seperti suhu ruangan, pencahayaa


Kurangi faktor presipitasi nyeri.
Pilih dan lakukan penanganan
farmakologis).

Ajarkan teknik non farmakologis


untuk mengetasi nyeri..

Berikan analgetik untuk mengura

Evaluasi tindakan pengurang nye

Kolaborasi dengan dokter bila

pemberian analgetik tidak berhas


Administrasi analgetik :.

Cek program pemberian analg


frekuensi.
Cek riwayat alergi.

Tentukan analgetik pilihan, rut


optimal.
Monitor TV

Berikan analgetik tepat wakt

muncul.
Evaluasi efektifitas analgetik,
2

Risiko infeksi b.dSetelah


imunitas

dilakukan

tubuhkeperawatan

samping.
asuhanKonrol infeksi :

jam

tidak
Bersihkan lingkungan setelah dipak
primer
menurun,terdapat faktor risiko infeksi
Batasi pengunjung bila perlu.
prosedur invasive,dengan Kriteria :
Intruksikan kepada pengunjung un
adanya luka
Tidak ada tanda-tanda infeksi
berkunjung dan sesudahnya.
Angka Leukosit normal
Gunakan sabun anti miroba untuk m
Tanda-tanda vital normal

Lakukan cuci tangan sebelum


keperawatan.

Gunakan baju dan sarung tangan se

Pertahankan lingkungan yang asep


alat.

Lakukan perawatan luka, dainage,


kateter setiap hari

Tingkatkan intake nutrisi dan cairan


berikan antibiotik sesuai program
Proteksi terhadap infeksi

Monitor tanda dan gejala infeksi sis

Monitor hitung granulosit dan WBC

Monitor kerentanan terhadap infeks

Pertahankan teknik aseptik untuk se

Inspeksi kulit dan mebran mukos


panas, drainase.
Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.

Ambil kultur, dan laporkan bila has


Dorong masukan nutrisi dan cairan

Anjurkan istirahat yang cukup.

Anjurkan dan ajarkan mobilitas dan

Instruksikan klien untuk minum ant

Ajarkan keluarga/klien tentang tand


3

Ketidakseimbangan Setelah

dilakukan

nutrisi kurang darikeperawatan


kebutuhan tubuh b.dmenunjukan
intake

Laporkan kecurigaan infeksi.


asuhanManajemen Nutrisi

jam

klien

status

nutrisi

nutrisiadekuat dengan Kriteria:

inadekuat

Kaji makanan yang disukai oleh

Kolaborasi team gizi untuk pen

BB stabil,
nilai

Kaji adanya alergi makanan.

sesuai dengan kebutuhan klien.

laboratorium

terkait Anjurkan klien untuk meningkatk

normal,

Yakinkan diet yang dikonsumsi m

tingkat energi adekuat,

untuk mencegah konstipasi.

masukan nutrisi adekuat

Monitor jumlah nutrisi dan kandu

Berikan informasi tentang kebutu


Monitor Nutrisi

Monitor BB jika memungkinkan


Monitor

respon

klien

ter

mengharuskan klien makan.

Jadwalkan pengobatan dan tin


dengan waktu klien makan.
Monitor adanya mual muntah.

Monitor adanya gangguan d

misalnya perdarahan, bengkak ds

Monitor intake nutrisi dan kalori


4

dilakukan

Monitor kadar energi, kelemahan


asuhan Pantau tanda gejala peningkata

PK:

Setelah

PeningkatanTIK

keperawatan jam perawat

respon pupil,, muntah, sakit kepa

akan mengatasi dan mengurangi


episode dari peningkatan TIK

keras, gerakan tak bertujuan, per

Atur posisi tidur klien dengan tem

lebuh tinggi (30-40 derajat) kecu

Hindari massage, fleksi / ro

stimulasi anal dengan jari, men


yang cepat

Ajarkan klien untuk ekspirasi sel

berika lingkungan yang tenang d


Pantau V/S
Pantau AGD
Kolaborasi dengan dokter untuk
5

Kurang

pantau status hidrasi


Setelah dilakukan askep . JamPendidikan kesehatan : proses pe

pengetahuan tentangpengetahuan
penyakit

klien

meningkat

dandengan Kriteria :

Kaji pengetahuan klien.

b.d
Klien dapat mengungkapkan
kurang
paparan
kembali yg dijelaskan.

terhadap informasi,
Klien
kooperatif
saat
keterbatan kognitif
dilakukan tindakan

perawatannya

Jelaskan proses terjadinya peny

komplikasi yang mungkin terjadi

Berikan informasi pada keluarga


klien.

Berikan informasi pada klien


tindakan yang akan dilakukan.

diskusikan pilihan terapi

Berikan penjelasan tentang penti

jelaskan komplikasi kronik yang


6

bila klien tidak patuh


Sindrom defisit selfSetelah dilakukan askep jamBantuan perawatan diri
care b.d kelemahan,klien
penyakitnya

dan

keluarga

dapat

merawat diri dengan kritria :


kebutuhan

klien

Monitor kemampuan pasien te


yang mandiri

sehari-hari Monitor kebutuhan akan person

terpenuhi (makan, berpakaian,

toileting dan makan, berhias

toileting, berhias, hygiene, oral Beri bantuan sampai klien mem


higiene)
klien bersih dan tidak bau.

merawat diri

Bantu klien dalam memenuhi keb

Anjurkan klien untuk melakuk


sesuai kemampuannya
Pertahankan aktivitas perawatan

dorong untuk melakukan sec

bantuan ketika klien tidak mamp

Berikan reinforcement positif ata


3; Pelaksanaan

Pelaksanaan merupakan pengelolaan dan perwujudan dari perencanaan yang


direncanakan oleh perawat, melaksanakan instruksi atau anjuran dokter,
pelaksanaan rencana tindakan dimaksud agar kebutuhan klien terpenuhi dan
masalah klien dapat teratasi secara maksimal yang mencakup aspek
peningkatan pemeliharaan kesehatan dengan mengikut sertakan klien dan
keluarga.
4; Evaluasi
Merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan.Evaluasi adalah tindakan
terus menerus dan disengaja dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota
tim kesehatan serta anggota keluarga.Tahap evaluasi dalam proses
keperawatan yang menyangkut pengumpulan data subjektif dan objektif
yang akan menunjukkan apakah tujuan tercapai atau belum.

DAFTAR PUSTAKA
Arief mansjoer. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3, Jakarta, FKUI.
NANDA. 2015. Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan
Klasifikasi.
Oierce A. Grace & Neil R. Borley, 2016, Ilmu Bedah, Jakarta : Erlangga
Tarwoto, dkk. 2007. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : Sagung Seto.

BAB II
TINJAUAN KASUS
I;

PENGKAJIAN DATA UMUM


Tanggal Pengkajian

: Selasa, 19 April 2016

Jam

: 11.00 WIB

Oleh

: Arsinda Prastiwi dan Wanti Nurin Salasa

Sumber Data

: Klien , Keluarga Klien , Tenaga Kesehatan,


Status Klien

Metode

: Observasi, Wawancara, Pemeriksaan Fisik

A. Identitas Klien
Nama

: Tn. D

Tanggal.Lahir/Usia

: 19 April 2016/ 55 tahun

Warga Negara

: Indonesia

Pendidikan

:-

Dx. Medis

: Obs CKS (Fraktur Impresi)

No.RM

: 006295xx

B. Penanggung Jawab
Nama

: Tn. S

Hubungan dengan klien

: Anak

Alamat

: Pringombo Rongkop

Pekerjaan

: Petani

II;

PENGKAJIAN DATA DASAR


A; Primary Assessment
1; Airway

Tidak ada sekret, tidak ada obstruksi jalan nafas, tidak ada trauma
pada jalan nafas, tidak ada benda asing pada jalan nafas, auskultasi
area trakhea : vesikuler, tidak ada perdarahan dari hidung dan mulut.
2; Breathing

RR 28 kali/menit, nafas dangkal pendek, tidak tampak pemakaian otot


pernafasan tambahan, terdapat retraksi intercosta, takypnea, ekspansi
dada simetris, tidak terdapat tanda-tanda cidera. Perkusi dada kanan 1
5 sonor, 6 redup. Perkusi dada kiri 1 3 sonor, 4 6 redup.
3; Circulation

Terdapat perdarahan eksternal pada kepala, dan tidak terdapat tandatanda yang menunjukan perdarahan internal, TD: 120/ 80 mmHg, Nadi
kuat 98 x/menit, kekuatan nadi teratur, RR 28 x/menit, S: 37 0 C. Tidak
ada sianosis pada area bibir, capillary refill < 2 detik.
B; Focus Assessment

Keadaan umum sedang, letargis, kesadaran composmentis (GCS E:3,


M:5, V:5), interaksi menurun, keluhan utama pasien terlihat nyeri, dengan
luka 10 cm di kepala bagian temporal dan perdarahan pada luka 300
cc.
C; Secondary Assessment
1; Riwayat penyakit dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien dulu pernah dirawat dirumah sakit


karena maag. Pasien tidak mempunyai penyakit jantung, Hipertensi,
maupun Diabetes.
2; Riwayat Penyakit Sekarang (Ample):
a; Alergy

Tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat obatan.

b; Medication

Keluarga pasien menyatakan Tn. D tidak

mengonsumsi obat

apapun.
c; Post medical history

Pasien pernah dirawat dirumah sakit karena sakit maag sekitar 2


tahun yang lalu.
d; Last meal

Keluarga pasien mengatakan Tn. D sebelum kecelakaan sempat


sarapan waktu pagi hari.
e; Event leading up to illnes

Pasien datang dengan keluhan post trauma dan mengalami


penurunan kesadaran. Keluarga pasien mengatakan Tn. D
mengalami kecelakaan jatuh dari motor saat akan kondangan
sekitar pukul 11.00 WIB dan pasien tidak menggunakan helm
sehingga kepala pasien jatuh dan terbentur batu. Kemudian pasien
dilarikan ke Puskesmas dan dirujuk ke RSUD Wonosari
3; Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan keluarganya tidak mempunyai penyakit


jantung, hipertensi maupun Diabetes.
D; Pemeriksaan Fisik
1; Kepala dan Maksilofasial

Kepala mesosepal, terdapat luka 10 cm di kepala bagian temporal


dan perdarahan pada luka 300 cc., tidak ada perdarahan di hidung,
telinga, mulut. Pernafasan hidung, tidak terdapat sekret pada area
mulut dan hidung, bibir tidak sianosis. Terpasang drain pada bagian
luka di pelipis.
2; Vertebra Servikalis dan Leher

Tidak terdapat deviasi trakhea, tidak terdapat lesi, tidak ada


pembesaran kelenjar tiroid.
3; Ekstremitas :

a; Atas

: Tidak ada luka, tidak ada jejas, tidak ada deformitas antara

kanan dan kiri, teraba nadi radialis 98 x/ menit. Akral teraba


hangat. Capilari refil < 2 detik. Turgor kulit elastis. Terpasang infus
NaCl 0,9 % 20 tpm di tangan kiri.
b; Bawah : terdapat luka lecet pada bagian jempol kaki kiri, tidak ada

deformitas antara kanan dan kiri, teraba nadi dorsal pedis 98 x/


menit. Akral teraba hangat. Capilari refil < 2 detik. Turgor kulit
elastis.
4; Thoraks
a; Inspeksi

Terdapat retraksi dinding dada


b; Palpasi

Ekspansi dada simetris, tidak massa


c; Perkusi

Kanan 1 5 sonor, 6 redup


Kiri 1 3 sonor, 4 6 redup
d; Auskultasi

Vesikuler pada kedua paru,tidak terdapat suara tambahan dan


krepitasi pada kedua paru.
5; Abdomen:
a; Inspeksi

Warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada jaringan parut dan
distensi.
b; Auskultasi

Bising usus (+) 13 x/ menit.


c; Perkusi

Terdengan suara timpani di kuadran 2.


d; Palpasi

Tidak ada nyeri tekan dan massa.


6; Genetalia / Rektum

Bersih tidak ada lesi.

7; Muskuloskeletal

Ekstremitas aktif, kuat


Kekuatan otot

E; Terapi
1; Infus NaCl 0,9% 20 tpm
2; Inj Citicholine 500 mg
3; Inj Piracetam 1000 mg
4; Inj Ketorolac 30 mg
5; Inj Anti Tetanus Serum 1500 UI
6; Oksigen 3 lpm

F; Hasil Foto Rongen

Dari hasil rongen menunjukkan adanya fraktur impresi.


G; Data Laboratorium

HEMATOLOGI
Pemeriksaan
Hasil
Pemeriksaan Darah
Hemoglobin
14
Angka Leukosit

10.300

Trombosit
HCT/HMT

334. 000
43

Golongan darah

Normal
Lk 14-18 gr%
Pr 12-16gr%
Lk 4700-10.300 u/l
Pr 4300-11.400u/l
150.000-450.000
Lk..44%
Pr.37%

KIMIA DARAH
Pemeriksaan
Glukosa/Gula darah
Glukosa sesaat

Hasil

Normal

162

8-140 mg/dl

Lemak
Cholesterol Td
Enzim dan Lain - lainnya
HBsAg

201

50-220 mg/dl

Non Reaktif

Non Reaktif

III; ANALISA DATA

Data
DS : DO :
RR 28 kali/menit
Nafas dangkal pendek
Terdapat retraksi intercosta

Masalah
Penyebab
Pola nafas tidakGangguan
efektif
neurologis
(trauma kepala)

Takypnea Frekuensi nafas 28x/menit


Pasien terlihat letargis
DS:
Resiko
Penurunan
DO:
ketidakefektifan ruangan untuk
- Hasil rongen menunjukkan adanya fraktur perfusi
jaringanperfusi serebral
impresi
otak
(trauma kepala)
- Luka 10 cm di kepala bagian temporal
- Adanya trauma kepala
- Pasien latergis
DS :
DO :
-

Resiko
defisitKehilangan
volume cairan
volume cairan
Luka 10 cm di kepala bagian temporal dan
secara aktif
perdarahan pada luka 300 cc.
Pasien latergis
Interaksi menurun
Terpasang drain pada luka di bagian pelipis

HB : 14 gr %
DS:
- Pasien mengeluh nyeri di kepala
- Penilaian nyeri
P: trauma/cidera
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: kepala bagian temporal
S: skala nyeri 8
T: nyeri setiap saat

Nyeri akut

Luka
agen
cidera
fisik
(trauma kepala)

DO:
-

DS:
-

Pasien terlihat menahan nyeri


Terpasang balutan kassa di kepala dan
berlumuran darah
Terdapat luka terbuka 10 cm di kepala
bagian temporal
TD: 120/ 80 mmHg,
Nadi 98 x/menit
RR 28 x/menit
Kerusakan
Fraktur terbuka
Keluarga pasien mengatakan terdapat lukaintegritas jaringan
pada bagian kepala pasien

DO:
-

Terdapat luka terbuka 10 cm di kepala

bagian temporal
DS :
Resiko Infeksi
DO :
Terdapat luka 10 cm di kepala bagian
temporal

Trauma
jaringan

Terdapat luka lecet pada jempol kaki kiri


Terpasang infus Nacl 0,9 % 20 tpm di tangan
kiri
S: 370 C
Angka leukosit 10.300 u/l

IV; DIAGNOSA KEPERAWATAN


1; Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis (trauma

kepala) ditandai dengan:


DS : DO :
-

RR 28 kali/menit

Nafas dangkal pendek

Terdapat retraksi intercosta

Takypnea Frekuensi nafas 28x/menit

Pasien terlihat letargis


Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor resiko

2;

Penurunan ruangan untuk perfusi serebral (trauma kepala) ditandai


dengan:
DS:
DO:
-

Hasil rongen menunjukkan adanya fraktur impresi

Luka 10 cm di kepala bagian temporal

Adanya trauma kepala

Pasien latergis

3; Resiko defisit volume cairan dengan faktor resiko kehilangan cairan secara

aktif ditandai dengan:


DS :
DO :
-

Luka 10 cm di kepala bagian temporal dan perdarahan pada luka


300 cc.

Pasien latergis

Interaksi menurun
Terpasang drain pada luka di bagian pelipis
HB : 14 %

4; Nyeri akut berhubungan dengan luka agen cidera fisik (trauma kepala)

ditandai dengan:
DS:
-

Pasien mengeluh nyeri di kepala

Penilaian nyeri
P: trauma/cidera
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: kepala bagian temporal
S: skala nyeri 8
T: nyeri setiap saat

DO:

Pasien terlihat menahan nyeri


Terpasang balutan kassa di kepala dan berlumuran darah
Terdapat luka 10 cm di kepala bagian temporal

TD: 120/ 80 mmHg,

Nadi 98 x/menit

RR 28 x/menit
5; Kerusakan inegritas jaringan berhubungan dengan fraktur terbuka ditandai

dengan:
DS:
-

DO:

Keluarga pasien mengatakan terdapat luka pada bagian kepala pasien

Terdapat luka terbuka 10 cm di kepala bagian temporal

6; Resiko infeksi dengan faktor resiko trauma jaringan ditandai dengan:

DS :
DO :
-

Terdapat luka 10 cm di kepala bagian temporal

Terdapat luka lecet pada jempol kaki kiri

Terpasang infus Nacl 0,9 % 20 tpm di tangan kiri

S: 370 C

V;

Angka leukosit 10.300 u/lRENCANA KEPERAWATAN


1; Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis (trauma kepala)

NOC (NURSING OUTCOME)


NIC (NURSING INTERVENTION)
19 April 2016
19 April 2016
a;
11:00 WIB
11:00 WIB
Respiratory status : ventilation
b;
Respiratory status :
Airway management
Airway patency
a; Kaji pernafasan (irama, frekuensi, c;
Vital sign status
kedalaman) catat adanya otot
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 jam,
d;
bantu nafas
pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil :
b; Auskultasi suara nafas adanya
a; Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
e;
suara nafas tambahan
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
(ronchi/weezing)
pernafasan dalam rentang normal 16-20 x/menit, c; Monitor TTV
f;
tidak ada suara nafas abnormal)
d; Monitor sianosis perifer
b; TTV dalam rentang normal
e; Pertahankan jalan nafas yang
TD: 100-120/60-90 mmHg
paten
N : 60-100 x/menit
f; Kolaborasi pemberian oksigen 3
R : 16-20x/menit
lpm
S: 36-370 C

RASIONAL
Kaji pola nafas dapat memberikan
gambaran perkembangan
Menunjukkan adanya suara nafas
tambahan
Peningkatan RR menunjukkan
adanya dyspnea
Menunjukkan adanya tanda-tanda
kurangnya oksigen dalam darah
Mempertahankan pernafasan yang
adekuat
O2 tambahan dapat memenuhi
kebutuhan O2 akibat jalan nafas
terganggu

2; Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor resiko Penurunan ruangan untuk perfusi serebral (trauma

kepala)
NOC (NURSING OUTCOME)

NIC (NURSING INTERVENTION)

RASIONAL

19 April 2016

19 April 2016

a; Melihat adanya sensasi tertusuk,

11:00 WIB
11:00 WIB
b;
Circulation status
Managemen sensasi perifer
c;
Tissue Prefusion
a; Monitor adanya paretese
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 jam,b; Monitor GCS
c; Monitor adanya tromboplebitis
perfusi jaringan otak adekuat dengan kriteria hasil :
a; Tenakan sistole dan diastole dalam rentang normal d; Batasi gerakan pada kepala, leher dan
d;
b; Klien dapat berkomunikasi dengan jelas dan sesuai punggung
e; Kolaborasi pemberian Inj Citicholine e;
dengan kemampuan
c; Klien menunjukkan perhatian. Konsentrasi dan 500 mg, Inj Piracetam 1000 mg
komunikasi
d; Kesadaran klien membaik, tidak ada gerakangerakan involunter

terbakar dan kesemutan


Menunjukkan tingkat kesadaran
klien
Menunjukkan adanya inflamasi
pembukaan pembuluh darah
disertai
pembentukan
pembekuan
Mencegah terjadinya cidera
Citicholine
dan
piracetam
digunakan untuk memperbaiki
sel saraf.

3; Resiko defisit volume cairan dengan faktor resiko kehilangan cairan secara aktif

NOC (NURSING OUTCOME)

NIC (NURSING
INTERVENTION)
19 April 2016
19 April 2016
a;
11:00 WIB
11:00 WIB
Fluid balance
Fluid management
b;
Hydration
a; Monitor
status
hidrasi
Nutrional status
(kelembaban membran mukosa,
Food and fluid
turgor kulit, nadi adekuat)
c;
Intake
b; Monitor vital sign
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 jam, c; Kelola pemberian infus NaCl

RASIONAL
Mukosa dan turgor merupakan
indikasi awal adanya dehidrasi
Penurunan tekanan darah dan nadi
menunjukkan adanya tanda-tanda
syok
Pemberian cairan tambahan dapat
mencegah dehidrasi

resiko defisit volume cairan dengan kriteria hasil :


a; TTV dalam batas normal
TD: 100-120/60-90 mmHg
N : 60-100 x/menit
S: 36-370 C
b; Tidak ada tanda dehidrasi
c; Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

0,9% 20 tpm

4; Nyeri akut berhubungan dengan luka agen cidera fisik (trauma kepala)

NOC (NURSING OUTCOME)


19 April 2016

NIC (NURSING INTERVENTION)


RASIONAL
19 April 2016
a; Menilai sifat dan tingkat nyeri
sehingga memudahkan dalam
11:00 WIB
11:00 WIB
memberikan tindakan
b; Ketidaknyamanan
pasien
Pain Level
Pain management
Pain control
a; Kaji nyeri secara komprehensif menunjukan tingkat nyeri
Comfort level
termasuk lokasi, karakteristik, durasi,c; Posisi yang nyaman membantu
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 jam, frekuensi, kualitas dan faktor pasien mengurangi nyeri
d; Relaksasi dan retraksi dapat
nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil :
presipitasi
a; Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,b; Observasi reaksi non verbal dari mengurangi rangsangan nyeri
e; Ketorolak merupakan analgetik
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi ketidaknyamanan
yang dapat membantuk memblok
untuk mengurangi nyeri)

b; Melaporkan nyeri berkurang dengan manajemenc; Berikan posisi nyaman pada pasien
nyeri non farmakologi
d; Motivasi pasien untuk melakukan
c; Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, manajemen nyeri non farmakologi

rangsangan nyeri

frekuensi dan tanda nyeri)


dengan teknik relaksasi retraksi nafas
d; Nyeri berkurang dari 8 menjadi 6
dalam
e; Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang e; Kelola kolaborasi obat Ketorolac 30
mg analgetik yang diberikan

5; Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan fraktur terbuka

NOC (NURSING OUTCOME)


NIC (NURSING INTERVENTION)
RASIONAL
19 April 2016
19 April 2016
a; Menunjukkan lokasi kedalaman
11:00 WIB
11:00 WIB
luka, tanda-tanda infeksi, jaringan
NOC :
nekrotik untuk melakukan
Pressure ulcer prevention wound care:
1; Tissue Integrity: skin and mucous
tindakan selanjutnya
2; Wound healing: primary and secondary a; Observasi luka: lokasi, kedalaman luka,
b; Menghindari terjadinya infeksi
intention
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi
dan cidera berulang
lokal
c; Posisi supinasi membantu
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama di b; Lakukan teknik perawatan luka dengan
mengurangi tekanan pada luka
IGD, kerusakan integritas jaringan dapat teratasi
steril
dengan kriteria hasil:
c; Berikan posisi supinasi untuk mengurangi
a; Perfusi jaringan normal
tekanan pada luka
b; Tindak ada tanda-tanda infeksi
c; Ketebalan dan tekstur jaringan normal

6; Resiko infeksi dengan faktor resiko trauma jaringan

NOC (NURSING OUTCOME)


19 April 2016
11:00 WIB
NOC :
3; Imune status
4; Knowledge: infection control
5; Risk control

NIC (NURSING INTERVENTION)


19 April 2016
11:00 WIB

Infection control:
a; Instruksikan dan ajarkan kepada keluarga
serta pengunjung untuk mencuci tangan
sebelum dan setelah mengunjungi klien
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama di
b; Cuci tangan sebelum dan sesudah
IGD, tidak terjadi risiko infeksi dengan kriteria
tindakan keperawatan
hasil:
c; Pertahankan teknik aseptik dalam
d; Klien bebas dari gejala dan tanda infeksi (rubor,
melakukan tindakan medis dan
kalor, dolor, tumor, functio laesa)
keperawatan
e; Keluarga
menunjukan kemampuan untuk d; Kelola Inj Anti Tetanus Serum 1500 UI
mencegah timbulnya infeksi: mencuci tangan
sebelum dan sesudah menyentuh klien.
f; Jumlah leukosit dalam batas normal (4,5-11 xInfection Protection :

d;

e;
f;

g;
h;
i;
j;

RASIONAL
Keluarga merupakan orang
terdekat yang sering kontak engan
pasien
Cuci tangan dapat mencegah
adanya bakteri pada tangan
Teknik aseptik mencegah
pertumbuhan mikroba pada alat
yang kontak dengan klien
Aniti Tetanus Serum dapat
mencegah terjadinya Tetanus
Monitoring dapat dilakukan untuk
memberikan gambaran pasien
Angka leukosit dapat menunjukan
status infeksi seseorang
TTV memberikan gambaran

103/uL)
g; Tidak ada peningkatan Suhu

d; Monitor tanda dan gejala infeksi lokal

maupun sistemik (rubor, kalor, dolor,


tumor, fungsio laesa)
e; Monitor angka leukosit
f; Monitor tanda-tanda vital

adanya infeksi ataupun tanda


abnormal pada tubuh

VI; IMPLEMENTASI

No.
1.

Diagnosa
Implementasi
Evaluasi
Pola nafas tidak efektifSelasa, 19 April 2016
Selasa, 19 April 2016
berhubungan
dengan
14:00 WIB
gangguan neurologis (trauma11:00 WIB
kepala)
a; Mengkaji
pernafasan (irama, frekuensi,S:kedalaman) catat adanya otot bantu nafas
O:
b; Melakukan auskultasi suara nafas adanya suara - RR :24 x/menit
nafas tambahan (ronchi/weezing)
- Tidak ada suara nafas tambahan
c; Mengukur TTV
- TD: 110/ 70 mmHg,
d; Melihat sianosis perifer
Nadi 80 x/menit
e; Mempertahankan jalan nafas yang paten
- Tidak ada sianosis
f; Mengelola pemberian oksigen 3 lpm
- Terpasang oksigen 3 lpm
A: Ketidakefektifan pola nafas
Nurin sebagiam
P: Monitor RR

teratasi
Nurin

2.

Resiko
ketidakefektifanSelasa, 19 April 2016
Selasa, 19 April 2016
perfusi jaringan otak dengan
14:00 WIB
faktor
resiko
Penurunan11:30 WIB
ruangan untuk perfusi serebral
a; Mengkaji adanya paretese
S: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk(trauma kepala)
b; Mengukur GCS
tusuk
c; Mengkaji adanya tromboplebitis
O:
d; Menganjurkan klien untuk membatasi gerakan - E:3 M:5 V:5
pada kepala, leher dan punggung
- Tidak ada inflamasi
e; Mengelola pemberian Injeksi Citicholine 4 - Pasien terbaring dengan posisi supinasi

500mg dan injeksi Piracetam 1000 mg

3.

Resiko defisit volume cairanSelasa, 19 April 2016


dengan
faktor
resiko
kehilangan cairan secara aktif 11:10 WIB

Injeksi Citicholine 4 500mg dan injeksi


Piracetam 1000 mg diberikan pada pasien
pada pukul 12.30 WIB melalui IV
A: Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
otak teratasi sebagiam
P: monitor GCS
Arsinda
-

Nurin

Selasa, 19 April 2016


14:00 WIB

a; Memonitor

kelembaban membran mukosa,S: Pasien mengatakan haus


turgor kulit, nadi adekuat
O:
b; Mengukur vital sign
- Membran mukosa lembab
c; Mengelola pemberian infus NaCl 0,9% 20 tpm - Turgor kulit elastis
Nurin - TD: 110/ 70 mmHg
Nadi teraba kuat 80 x/menit
- Terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm
A: Resiko defisit volume cairan teratasi
sebagiam
P: Monitor tetesan infus, membran mukosa,
turgor kulit
Arsinda
4.

Nyeri
akut
berhubunganSelasa, 19 April 2016
dengan luka agen cidera fisik
12:00 WIB
(trauma kepala)

Selasa, 19 April 2016


14:00 WIB

S: Pasien mengeluh nyeri di kepala


a; Mengkaji nyeri secara komprehensif termasuk

b;
c;
d;

e;

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitasO:


dan faktor presipitasi
Mengobservasi reaksi non verbal dariketidaknyamanan
Memberikan posisi nyaman pada pasien
Memotivasi
pasien
untuk
melakukanmanajemen nyeri non farmakologi dengan
teknik relaksasi retraksi nafas dalam
Mengelola pemberian obat Ketorolac 30 mg
analgetik yang diberikan
Nurin -

Penilaian nyeri
P: trauma/cidera
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: kepala bagian temporal
S: skala nyeri 7
T: nyeri setiap saat Pasien terbaring dengan
posisi supinasi
Pasien terlihat menahan nyeri
Ketorolac diberikan kepada Tn.D dengan
dosis 30 mg diberikan melalui IV pada
pukul 12.30 WIB
Terpasang balutan luka di kepala
Terdapat luka 10 cm di kepala bagian
temporal

TD: 110/ 70 mmHg,


Nadi 80 x/menit
RR 24 x/menit
S: 36,70 C
A: Nyeri akut teratasi sebagiam
P: Monitor karakteristik nyeri

Arsinda
5.

Kerusakan integritas kulitSelasa, 19 April 2016


berhubungan dengan fraktur

Selasa, 19 April 2016

terbuka

12:00 WIB

14:00 WIB

a; Mengkaji lokasi, kedalaman luka, jaringan

S:nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal


O:
b; Membantu melakukan heacting dengan steril
c; Memberikan posisi supinasi senyaman mungkin
untuk klien
Nurin
-

Lokasi luka pada tulang temporal 10


cm dengan kedalaman luka 5 cm,
tidak ada kemerahan, tidak teraba
panas, tidak bengkak
Luka dijahit dengan 7 jahitan luka
Posisi pasien supinasi

A: Kerusakan integritas kulit teratasi sebgian


P:
- Monitor tanda-tanda infeksi lokal
- Pertahankan posisi supinasi
Arsinda
6.

Resiko infeksi dengan faktorSelasa, 19 April 2016


resiko trauma jaringan
12:00 WIB

Selasa, 19 April 2016


14:00 WIB

a; Mengukur tanda-tanda vital


S:
b; Mengajarkan kepada keluarga serta pengunjung - Keluarga

untuk mencuci tangan sebelum dan setelah


mengunjungi klien
c; Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
d; Mempertahankan teknik aseptik dalam

pasien
mengatakan
melakukan cuci tangan

O:
-

TD: 110/ 70 mmHg,


Nadi 80 x/menit
RR 24 x/menit

akan

melakukan tindakan medis dan keperawatan e; Menilai adanya tanda dan gejala infeksi lokal maupun sistemik
f; Memonitor angka leukosit
g; Mengelola pemberian obat injeksi Anti Tetanus Serum 1500 UI
Nurin

S: 36,70 C
Terdapat luka 10 cm di kepala bagian
temporal

Terdapat luka lecet pada jempol kaki kiri


Terpasang infus Nacl 0,9 % 20 tpm di
tangan kiri
- Angka leukosit 10.300 u/l
- injeksi Anti Tetanus Serum 1500 UI
diberikan pada pasien melali IM pada
pukul 12.30 WIB
A: Resiko infeksi
P: Monitor tanda-tanda infeksi
Arsinda

BAB III
KESIMPULAN
Berdasarkan hasil pengkajian kegawatdaruratan pada Tn. D maka
ditemukan 5 diagnosis keperawatan, yaitu tentang :
1; Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis (trauma

kepala)
2;

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor resiko Penurunan


ruangan untuk perfusi serebral (trauma kepala)

3; Resiko defisit volume cairan dengan faktor resiko kehilangan cairan secara

aktif
4; Nyeri akut berhubungan dengan luka agen cidera fisik (trauma kepala)
5; Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan fraktur terbuka
6; Resiko infeksi dengan faktor resiko trauma jaringan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 jam di IRD RSUD


Wonosari, maka dari keenam diagnosis tersebut tercapai sebagian. Pasien Tn. D
lalu dirujuk ke Rumah Sakit Bethesda karena keluarga pasien meminta pasien
supaya dirujuk. Kondisi pasien saat akan dirujuk masih stabil seperti kondisi
sebelumnya.

Anda mungkin juga menyukai