Anda di halaman 1dari 11

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral
dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk
pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komprehensif serta ditujukan kepada individu,
keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat secara berkualitas (Kozier, 1995). Tenaga
perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan
kesehatan, mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, seorang perawat harus mampu
melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai pengkajian sampai dengan
evaluasi dan yang sangat penting adalah disertai dengan sistem pendokumentasian yang baik.
Teknik dokumentasi merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses
asuhan. Seperti kita tahu bahwa dokumentasi sangat penting untuk menentukan tindakan
yang akan dilakukan dalam memberikan asuhan keperawatan dan dalam upaya meningkatkan
kualitas pelayanan kesehatan.
Terdapat dua teknik dalam pendokumentasian, yaitu teknik narative yang merupakan
teknik pencatatan tradisional yang sudah bertahan lama dan sistemnya fleksibel. Teknik
tersebut memberikan banyak keuntungan bagi petugas karena pembuatannya secara
kronologis serta memberikan kebebasan pada petugas dan mudah dalam penulisan karena
sudah dikenal oleh perawat. Namun adapun kerugianya, yaitu membutuhkan proses yang
lama karena mengikuti data atau riwayat pasien secara kronologis, dan penulisan data yang
fleksible sehingga hanya sebatas kemampuan perawat. Kemudian, teknik dokumentasi yang
kedua adalah teknik flow sheet merupakan teknik pencatatan yang dilakukan observasi.

B. Rumusan Masalah
Teknik Pendokumentasian Naratif dan flow sheet

1.
2.
3.
4.

Apa yang dimaksud dengan teknik pencatatan/pendokumentasian naratif dan flow sheet ?
Apa saja keuntungan dan kerugian dari teknik pencatatan naratif dan flow sheet ?
Apa saja syarat dari teknik pencatatan/pendokumentasian flow sheet ?
Bagaimana contoh pencatatan/pendokumentasian naratif dan flow sheet ?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui apa yang dimaksud dengan teknik pencatatan / pendokumentasian
naratif dan flow sheet
2. Untuk mengetahui apa saja keuntungan dan kerugian dari teknik pencatatan /
pendokumentasi naratif dan flow sheet
3. Untuk mengetahui apa saja syarat dari teknik pencatatan/pendokumentasian flow sheet
4. Untuk mengetahui bagaimana contoh pencatatan / pendokumentasian naratif dan flow
sheet

BAB II
PEMBAHASAN

Teknik Pendokumentasian Naratif dan flow sheet

A. Pengertian Teknik Pencatatan Naratif


Pencatatan naratif merupakan catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk
mendokumentasikan peristiwa asuhan keperawatan pasien yang terjadi selama jam dinas.
Naratif adalah paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien, intervensi dan
pengobatan serta respons pasien terhadap intervensi: misalnya :
Sebelum adanya lembar alur, catatan naratif adalah satu-satunya mekanisme yang
digunakan untuk mendokumentasikan pemberian perawatan. Catatan naratif sering panjang
serta mencantumkan perawatan rutin dan hasil pengkajian normal, bersama dengan temuan
yang signifikan dan masalah pasien. Tidak ada cara yang jelas untuk mengetahui informasi
yang paling penting.
Dengan berkembangnya lembar alur, yang menggambarkan rutinitas dan aspek perawatan
yang berulang, catatan naratif secara pontensial lebih singkat dan lebih bermakana. Walaupun
begitu, masih banyak perawat yang mendokumentasikan informasi dengan catatan naratif
yang sudah terdapat dalam lembar alur, mereka melakukannya karena terbiasa dengan
metode tersebut. Cara ini menghasilkan dokumentasi ganda.
Saat ini hanya sedikit fasilitas yang masih menggunakan catatan naratif untuk
dokumentasi. Sebagian besar data diambil dari lembar alur untuk menambah catatan naratif
agar menghemat waktu dan menghindari duplikasi informasi.
Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama
serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh
sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada
sumber.
Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas
kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber
memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara
penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya. Biasanya kebijakan
institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat
dan harus dicatat dimana.

Teknik Pendokumentasian Naratif dan flow sheet

Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus mencatat di
formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau
fisioterapi atau petugas gizi.
Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis
petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan.
Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat
digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui
memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian
secara kronologis.
B. Keuntungan dari Teknik Pencatatan Naratif
Berikut ini adalah keuntungan dari pencatatan naratif :
1. Pencatatan naratif sudah dikenal banyak perawat dan merupakan format
pendokumentasian yang paling banyak dipelajari oleh perawat sewaktu masih
disekolah keperawatan.
2. Dokumentasi naratif mudah dikombinasikan dengan metode pendokumentasian yang
lain; misalnya: pencatatan naratif dapat digabungkan dengan lembar alur, dan catatan
naratif juga dapat di gunakan untuk mendokumentasikan perkembangan pasien.
3. Jika ditulis dengan benar,catatan naratif berisi informasi masalah pasien,intervensi
dan respons pasien( atau kurangnya respons) terhadap intervensi. Tetapi hampir
semua catatan naratif menuliskan respons pasien secara tidak konsisten.
4. Pencatatan naratif sangat berguna pada situasi darurat. Perawat dapat dengan cepat
dan mudah mendokumentasikan kronologis situasi.
C. Kerugian dari Teknik Pencatatan Naratif
Berikut ini adalah kerugian dan masalah yang berkaitan dengan pencatatan naratif :
1. Kerugian utama dari pencatatan naratif adalah kurangnya struktur. hampir semua
catatan naratif tidak teratur, berpindah dari satu masalah ke masalah lain tanpa
penghubung yang jelas. Menunjukkan. hubungan antardata di catatan naratif
merupakan hal yang sulit untuk dilakukan.
Teknik Pendokumentasian Naratif dan flow sheet

2. Catatan naratif berorientasi pada tugas dan akan menghabiskan waktu. dokumentasi
secara tradisional yang berorientasi pada proses mempunyai sedikit penekanan pada
evaluasi. pencatatan naratif tidak secara konsisten mencerminkan semua unsur asuhan
keperawatan, seperti perencanaan dan evaluasi.
3. Karena isi catatan perkembangan tidak didefinisikan secara seragam, maka informasi
yang ada sulit untuk memperoleh kembali aktivitas perbaikan mutu, pemantauan dan
penelitian. Menyusuri status dan masalah pasien yang terakhir sulit untuk dilakukan.
Masalah yang muncul mungkin tidak ditemukan pada setiap jam dinas, hal tersebut
mempersulit dilakukannya evaluasi efektivitas keperawatan.
4. Pencatatan naratif tidak selalu mencerminkan pemikiran yang kritis, membantu dalam
pembuatan keputusan, dan menambah kemampuan perawat untuk menganalisis data
dan menarik kesimpulan yang tepat.

D. Contoh Format Pencatatan Naratif


Date
15 Oktober 2013

Time
09.00-11.00

Source
Nurse

Progress Note
Pasien terlihat mimik wajah murung dan
nampak tidak bersemangat. Ketika dilakukan
pembicaraan, suaranya pelan, gerak-geriknya
minimal, dan ia sering menanyakan ulang
pertanyaan yang ditanyakan.dan pasien
menceritakan bahwa ia sudah merasa sedih
berkepanjangan di mana hampir tak ada satu
haripun ia merasa bahagia. Dikarenakan Satu
bulan lalu ia baru saja di PHK dari

Teknik Pendokumentasian Naratif dan flow sheet

pekerjaannya. Semenjak di PHK pasien tidak


pernah lagi mencoba mencari pekerjaan baru.
ia menjadi mudah menangis tanpa sebabsebab yang jelas dan ia merasa pesimis
dengan masa depannya serta keluarganya.
Akhir-akhir ini, ia berpikir bahwa hidupnya
tidak berharga dan lebih baik ia mati saja.
Perawat menyimpulkan bahwa pasien
berdiagnosa Putus asa berhubungan dengan
stress yang berkepanjangan.
Pada pukul 09.00 perawat membantu
menanamkan harapan untuk pasien dengan
Bantu pasien dan keluarga mengidentifikasi
harapan dalam kehidupannya. Lalu Bantu
pasien menemukan dan memperbaiki tujuan
dihubungkannya dengan harapan.
Setelah itu pukul 11.00 Bantu pasien
mengembangkan spiritual diri, Libatkan
pasien aktif dalam perawatan diri. Lalu
perawat ajarkan kepada keluarga tentang
aspek positif dari harapan dan ciptakan
lingkungan yang menfasilitasi pasien untuk
melakukan ibadah.

Setelah perawat melakukan dan mengajarkan


tahapan demi tahapan tindakan untuk
menanamkan harapan kepada pasien .pasien
mengatakan ia merasakan mampu
mengungkapkan perasaannya dan mempunyai
harapan lagi dengan penuh semangat
16 Oktober 2013

07.00-08.00

Nurse
rasa sedih pasien disertai dengan penurunan
berat badan yang nyata sekitar 3-4 kg karena

Teknik Pendokumentasian Naratif dan flow sheet

pasien tidak pernah menghabiskan makanan


dapat disimpulkan bahwa pasien berdiagnosa
Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan
nutrisi berhubungan menurunnya motivasi.
Perawat membantu memenuhi kebutuhan
nutrisi pasien bertujuan BB ideal dan nafsu
makan klien meningkat.
Pada pukul 07.00 perawat diskusikan kepada
ahli gizi untuk mengecek status gizi dari
pasien dan berikan terapi gizi yang sesuai
untuk pasien.
Pada pukul 08.00 perawat mengajak pasien
makan makanan yang telah disediakan, temani
selama makan.lalu Ingatkan klien untuk
minum setengah jam sekali sebanyak 100 cc.
Sediakan makanan TKTP, mudah cerna.
setelah berdiskusi dengan ahli gizi dan
dipantau selama makan, BB ideal dan nafsu
makan klien meningkat.

E. Pengertian Flow Sheet


Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi
atau pegukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis
secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda tanda vital
(tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu), berat badan, jumlah
masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat
Teknik Pendokumentasian Naratif dan flow sheet

informasi, selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui


keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flowsheet.
Flowsheet atau chek list biasanya lebih sering digunakan di unit gawat
darurat. Format pencatatan dalam lembar alur kebanyakan berupa grafik
atau chek list. Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan
bentuk lembar alur dan daftar chek list.
F. Keuntungan dari Teknik Pencatatan Flow Sheet
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Meningkatkan kualitas pencatatan observasi


Memperkuat aspek legal
Memperkuat atau menghargai standar keperawatan
Menjadikan dokumentasi keperawatan lebih tepat
Mengurangi fragmentasi dan data pasien dan keperawatan
Meningkatkan ketersediaan data pasien
Memperkuat perbandingan data dari beberapa periode waktu
Menyesuaikan catatan yang relevan secara legal dan info yang

berguna
9. Membatasi narasi yang terlalu luas
G. Kerugian dari Teknik Pencatatan Flow Sheet
1. Memperluas

catatan

medik

dan

menciptakan

penggunaan

penyimpangan
2. Memungkinkan duplikasi data, rancangan, dan format
3. Pencatan actual memungkinkan bagian penting dari format tidak
digunakan
4. Tidak cukupnya ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak
biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur
5. Medical record menjadi lebih luas
H. Syarat Pencatatan Flow Sheet
Agar lembar alur sesuai dengan standar maka harus memenuhi syarat
sebagai berikut :
1. Perhatikan dan ikuti petunjuk untuk menggunakan format khusus
2. Lengkapi format dengan menggunakan kunci
3. Gunakan tanda (cek) dan (X) atau tanda lingkaran (O) pada waktu
mengidentifikasi bahwa parameter telah diobservasi atau diintervensi

Teknik Pendokumentasian Naratif dan flow sheet

4. Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong. Tulis o untuk


mengidentifikasikan

bahwa

parameter

tidak

diobservasi

atau

ditentukan
5. Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan
6. Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia
(direkam medik/di papan tempat tidur)
7. Bila digunakan beri tanda
8. Beri tanda tangan dan nama jelas
9. Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk
Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan aktivitas
sehari hari, tanda tanda vital, keseimbangan cairan, pengkajian kulit,
tinjauan sistem tubuh, observasi atau pemantauan prosedur keperawatan
yang kompleks dan pemberian obat obatan. Dalam pembuatan lembar
alur, tidak terdapat standar yang baku. Peraturan pembuatan dan desain
yang memerlukan petunjuk.
Lembar alur dan daftar periksa itu sendiri mempunyai elemen atau
bagian sebagai berikut. Kolom untuk menempatkan tanda cek dan inisial
orang yang melakukan pengkajian. (perbedaan beberapa parameter telah
ditetapkan

sebelumnya,

yang

lain

didefinisikan

oleh

perawat,

penggunaanya dapat dimasukkan dalam pengkajian). Adanya ruang


untuk memasukkan nama pasien, hari, bulan, tahun, waktu, dan tanda
tangan.

I. Contoh Format Pencatatan Flow Sheet


Lokasi Luka :
Tanggal

03/10/2011

03/10/2011

03/10/2011

Waktu

Jam 07.00

Jam 15.30

Jam 21.00

Kriteria luka
Ukuran luka
Jaringan nikrotik
Jaringan nekrotik yang lekat

Teknik Pendokumentasian Naratif dan flow sheet

Bau kotor
Kelembutan batas/tepi luka
Temperature kulit
Frekuensi ganti balutan per shift
Tambahan balutan per shift
Pengobatan luka
(Sumber Hidayat. 2002)
Keterangan
A : Tidak ada
P : Ada

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pencatatan naratif merupakan catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk
mendokumentasikan peristiwa asuhan keperawatan pasien yang terjadi selama jam dinas.
catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai
dokumentasi berorientasi pada sumber. Format narasi merupakan pencatatan yang
tradisional, dapat bertahan paling lama, dan pencatatan yang fleksibel yang mempunyai
beberapa keuntungan dan kerugian.
Pendokumentasian

dengan

flowsheet

adalah

teknih

yang

digunakan

untuk

menyederhanakan catatan tentang perawatan pasien, tindakan yang dilakukan, serta


perkembangan pasien. Catatan yang termasuk dalam dalam flowsheet yaitu tanda tanda
vital, pemeriksaan neurologic, sirkulasi, eliminasi, diet, istirahat, intec, dan output cairan.

Teknik Pendokumentasian Naratif dan flow sheet

10

selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan


klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flowsheet.

B. Saran
Dalam pendokumentasian ini terdapat dua cara dokumentasi, sebagai perawat sebaiknya
bisa memilih teknik yang lebih mudah dan efisien untuk mencatat kondisi pasien yang
sesungguhnya, tidak mengada-ada, dan mencatat secara runtut dan mudah dimengerti agar
dapat terjadi komunikasi yang jelas antara tenaga kesehatan maupun informasi yang
diberikan pada klien atau pasien itu sendiri.

DAFTAR PUSTAKA
Patricia W. lyer, Nancy H. Camp, 2004 , dokumentasi keperawatan : suatu pendekatan proses
keperawatan edisi 3 , Jakarta : EGC
http://protonicat.blogspot.co.id/2014/05/dokumentasi-keperawatan.html
http://amythie.blogspot.co.id/2012/04/tehnik-pendokumentasian.html
https://apriyanipujihastuti.wordpress.com/2012/07/09/prinsip-dokumentasi-keperawatan/
http://poponsweet.blogspot.co.id/2012/11/dokumentasi-flow-sheet.html

Teknik Pendokumentasian Naratif dan flow sheet

11