Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN ST ELEVASI
MIOKARD INFARK (STEMI) DI RUANG ICU RSUD WONOSARI
Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik
keperawatan gawat darurat

Disusunoleh :
Dessy Intansari Widyaningrum

(P07120213009)

Desy Nurwulan

(P07120213010)

Pitra Danan Prabandani

(P07120213030)

Rohmad Adi Setiyoko

(P07120213035)

Tia Nurdiayanti

(P07120213036)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2016

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.S DENGAN ST ELEVASI
MIOKARD INFARK (STEMI) DI RUANG ICU RSUD WONOSARI

OLEH :
Desy Nurwulan

(P07120213010)

Dessy Intansari Widyaningrum

(P07120213009)

Pitra Danan Prabandani

(P07120213020)

Tia Nurdiayanti

(P07120213036)

Rohmad Adi Setiyoko

(P07120213035)

TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI


TANGGAL: ..
OLEH:
PEMBIMBING LAPANGAN

()

PEMBIMBING PENDIDIKAN

(.................................................)

BAB II
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Hari, Tanggal
Tempat
Oleh
Sumber

: 27 April 2016
: ICU RSUD Wonosari
: Desy, Intan, Pitra, Adi, dan Tia
: Pasien, Keluarga Pasien, Catatan Medis, Tenaga

Kesehatan
1. Identitas Data
a. Identitas Pasien
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Umur
Alamat
Agama
Diagnosa medis
No. RM
Tanggal masuk RS
b. Penanggung Jawab
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Hubungan dgn pasien
Status perkawinan

: Tn.S
: Wonosari, 05 Desember 1969
: 46 tahun
: Mojosari, monggol, Saptosari
: Islam
: STEMI
: 6298XX
: 27 April 2016
: Ny.S
: 42 tahun
: Islam
: SD
: Buruh
: Mojosari, monggol, Saptosari
: Istri
: Kawin

2. Keluhan Utama
Tn.S mengatakan nyeri dada sebelah kiri tembus kebelakang, nyeri
saat bergerak, nyeri seperti tertindih benda berat, nyeri dada sebelah kiri
menjalar ke punggung dan tengkuk dengan skala nyeri 6, nyeri hilang
timbul. Pasien mengatakan sesak nafas, pusing saat duduk dan badan terasa
lemas.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan sebelum dibawa ke rumah sakit,
malamnya pasien mengeluhkan sesak nafas dan pusing, pagi tgl 27 April
oleh anaknya dibawa ke Puskesmas Mojosari, saat antri untuk diperiksa

dokter pasien pingsan dan dibawa ke IGD RS Wonosari dengan ambulance


Puskesmas Mojosari. Setelah di IGD pasien mendapatkan terapi oksigen 3
lpm dan obat CPG 75 mg Aspilet 80 mg dan ISDN 2,5 mg.
4. Riwayat Penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah masuk rumah sakit karena menderita
penyakit ginjal, pada tahun 2014.
5. Riwayat Keluarga
Ny. W menyatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti
hipertensi, DM dan jantung.
Genogram

Tn.S

Ny. S

Keterangan :
: perempuan

: menikah
: keturunan

: Laki-laki
: tinggal satu rumah
: pasien

6. Kesehatan fungsional
a. Aspekfisik-biologis
1) Pola nutrisi
a) Sebelum sakit
Sebelum sakit frekuensi makan pasien tiga kali sehari
dengan makanan pokok nasi.Tidak punya alergi makanan.
Porsi makan pasien satu piring penuh habis.Pasien sering
minum air putih, kadang-kadang minum teh.Pasien
mengatakan minum sehari 6 gelas per hari (1,2 L)
b) Selama sakit

Pasien mengatakan dirumah sakit mendapatkan makan


3x sehari. Pasien mengatakan makan porsi yang disediakan
RS hanya habis setengah porsi saja. Saat pengkajian pasien
minum 100 cc.
2) Pola eliminasi
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan BAK lancar, setiap harinya pasien BAK
4-5x sehari tidak ada keluhan. BAB 1x sehari pada pagi
hari, konsistensi lembek, bau khas feses, warna kuning.
b) Selama sakit
Pasien mengatakan selama pengkajian BAK sekali kurang
lebih 50 cc dan BAB di malam hari sebelum dibawa ke RS.
3) Pola aktifitas,tidur dan istirahat
a) Sebelum sakit
1) Keadaan aktifitas sehari-hari
Pasien melakukan aktifitas dasar seperti makan,minum,
dan berpakaian dengan mandiri,tidak menggunakan alat
bantu.
2) Keadaan pernafasan
Pasien mengatakan tidak mengalami sesak nafas.
3) Keadaan kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
jantung, hanya saja saat beraktifitas berlebihan pasien
merasakan jantung berdebar-debar.
4) Kebutuhan tidur
Pasien mengatakan tidur 7 jam sehari. Pasien
mengatakan tidak ada kebiasaan tidur siang. Pasien
mengatakan tidak menggunakan obat tidur.
b) Selama sakit
(1) Keadaan aktivitas sehari-hari
Pasien mengatakan dibantu dalam aktivitas misalnya
dalam memenuhi ADL nya, selama di rumah sakit
mandinya dibantu oleh keluarga.
Skala Resiko Jatuh Morse Untuk Dewasa

No

Resiko

Skala

Nilai skor

Riwayat jatuh yang baru/dalam 3 bulan terakhir

Tidak = 0

Ya = 25
2

Alat bantu jalan

Bedrest dibantu perawat

Penopang, tongkat/walker

14

Furniture

30

Memakai terapi heparin lock/IV

Tidak = 0

14

Ya = 25
4

Cara berjalan/berpindah

Normal/bedrest/imobilisasi

Lemah

15

terganggu

30

Status mental

Orientasi sesuaikan kemampuan diri

Lupa keterbatasan diri

15
Jumlah

Tingkat resika ditentukan dengan cara:


Skor

15

0-24 : Tidak beresiko


25-50 : Resiko rendah
51 : Resiko tinggi (memakai gelang Orange)

29 resiko
rendah

(2) Keadaan pernfasan


Pasien mengatakan sesak nafas, jantung berdebar-debar
dan nyeri dada, R : 26 x/m.
(3) Keadaan kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
jantung, hanya saja saat melakukan aktifitas yang
berlebihan jantung berdebar-debar dan nyer, HR :
56x/m.
(4) Kebutuhan tidur
Pasien mengatakan selama di rumah sakit tidak bisa
tidur, mencoba untuk tidur tidak bisa karena sesak nafas
dan nyeri dada yang tembus sampai punggung. Pasien
mengatakan hanya bisa tidur dua jam.
4) Pola kebersihan diri
a) Sebelum sakit
Kebiasaan mandi 2 kali sehari dengan memakai sabun
mandi keramas 2 hari sekali.
b) Selama sakit
Pasien mengatakan tidak bisa mandi sendiri semua
kebutuhan ADL nya dibantu keluarga. Keluarga pasien
mengatakan selama di rumah sakit pasien di sibin oleh
keluarga.
b. Aspek intelektual,psikososial dan spiritual
1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Pasien mengatakan baru pertama kali menderita penyakit
seperti ini, pasien mengatakan belum tau penyakit apa yang dia
derita, keluarga mengatakan belum tau penyakit apa yang
diderita oleh Tn.S dan bagaimana cara merawatnya.
2) Pola hubungan
Hubungan antara pasien dan keluarga dengan petugas
pelayanan kesehatan baik. Pasien sangat kooperatif dan
komunikatif saat dilakukan tindakan keperawatan.
3) Koping atau toleransi stres

Pasien mengatakan jika pasien mempunyai masalah, maka


pasien selalu membicarakan dan merundingkan dengan
keluarga termasuk anak-anaknya.
4) Kognitif dan persepsi tentang penyakit
Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti
itu, sehingga pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari
penyakitnya.
5) Konsep diri
a) Gambaran diri
Pasien mengatakan

bahwa

dirinya

baru

sekali

mengalami penyakit seperti itu, sehingga pasien ingin


cepat sembuh karena Tn.S sebagai kepala rumah tangga
mempunyai beban yang berat.
b) Ideal diri
Pasien mengatakan akan tetap melakukan kegiatan
sehari-hari secara mandiri jika sudah sembuh namun
akan mengurangi kegiatan yang berlebihan.
c) Peran diri
Pasien mengatakan berperan sebagai kepala keluarga
bagi anak dan istrinya.
d) Identitas diri
Pasien mengatakan ingin segera cepat sembuh dan
melakukan aktivitas sehari-hari sebagai seorang kepala
keluarga.
e) Harga diri
Sebagai kepala keluarga, Tn.S beranggapan mempunyai
kewajiban untuk memenuhi kebutuhan keluarganya.
6) Seksual
Pasien mengatakan selama sakit tidak pernah melakukan
hubungan seksual dengan istrinya.
7) Nilai
Pasien mengatakan beragama islam, selama sakit pasien
tidak mengalami kesulitan dalam melakukan ibadah (shalat
5 waktu). Pasien mengatakan shalat sebisanya dan berdoa
agar segera sembuh.
c. Aspek lingkungan fisik

Lingkungan fisik pasien sangat mendukung dalam proses


penyembuhan. Di dalam ruangan terdapat 1 tempat tidur, kursi
untuk tamu, almari, tempat cuci tangan serta kamar mandi.
Penataan perabotan tersebut rapi sehingga mengurangi risiko jatuh
pada pasien.
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Sedang
1)
Kesadaran : sadar penuh (composmentis)
2)
Status gizi :
TB
: 165 cm
BB
: 60 kg
IMT
: 22,0kg/m2
3)
Tanda-tanda vital
TD :120/61 mmHg
S : 36,5C
N : 56 x/menit
RR :26 x/menit
4)
Skala nyeri : 6
5)
Nilai GCS
M: 6
V: 5
E: 4
Jumlah : 15
b. Pemeriksaan secara sistematik
1) Kulit
Kulit terlihat lembab , turgor kulit baikTidak ada bekas luka.
2) Kepala
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada benjolan, tidak ada
lesi.Mata pasien bersih, konjungtiva tidak anemis, kantung
mata terlihat kehitaman, reflek cahaya (+/+). Hidung simetris,
tidak ada polip, menggunakan alat bantu pernafasan nasal
kanul 3lpm, pasien bernapas menggunakan mulut, terlihat
menggunakan pernapasna dada.tidak ada cairan abnormal yang
keluar dari hidung. Mulut bersih tidak ada bau mulut. Gigi
masih utuh, tidak ada gigi palsu. Mukosa bibir lembab.
3) Leher
Tidak ada benjolan leher, tidak ada peningkatan JVP, leher
teraba kencang.
4) Dada

Inspeksi : tidak ada bekas luka, bentuk dada simetris,

terlihat denyutan jantung.


- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
- Perkusi : resonan
- Auskultasi : suara nafas vesikuler
5) Abdomen
- Inspeksi
: abdomen cembung, tidak terdapat distensi
-

abdomen, tidak ada hiperpigementasi, tidak ada jejas luka.


Auskultasi : terdapat bising usus 16 x/menit
Perkusi
: kuadran kanan atas pekak, kuadran kiri atas
timpani, kuadran kiri bawah dull, kuadran kanan bawah

timpani.
Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

abnormal, tidak ada perbesaran hepar, kuadran kiri bwah


teraba keras.
6) Genetalia
Tidak terpasang kateter pada pasien.
7) Ekstremitas
- Atas
Anggota gerak lengkap. Terpasang infus NaCl 0,5% , 15
ml/jam, 20 tpm di tangan kanan.
Kekuatan otot
Ka
5
5
Ki
5
5
-

Bawah
Anggota gerak lengkap. Tidak ada odema di ekstermitas

bawah. Kekuatan otot kaki kiri dan kanan 5.


Hasil Laboratorium
27 April 2016
Nama pemeriksaan

Hasil

Nilai rujukan

Pemeriksaan Darah
Hemoglobin

13,4

Lk : 14-18 gr%
Pr : 12-16 gr%

A.Leukosit

6.700

Lk : 4700-10300 u/l

Pr : 4300- 11400 u/l


Hemogram
Eos
Bas
Stab
Seg
Limp
Mon

2-4 %
0-1%

4
0
1
69
19
7

Trombosit
HCT/HMT

50-75%
25-40%
3-7%
150.000-450.000
Lk : 44%
Pr : 37%
4,5 jt u/l
4,4-5,5 jt u/l

240.000
41

A.eritrosit

4,97

Kimia Darah
Glukosa sesaat
Asam urat
Jantung
CK-MB
LDH

80-140 mg/dl
2,6-7,2 mg/dl

120
5,4

<25 u/L
<480 u/L

10
379

Ginjal
Urea
Creatini

15 45mg/dl
0.70 120 mg/dl

37
0,9

8. Terapi Pengobatan
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nama Obat
Inj. Arixtra
Inj. Ranitidine
NaCl
Aspilet
CPG
ISDN
Alprazolam
Provastatin
MST
Nitrocaf

Dosis
2,5/24 jam
50mg/12jam
15 ml/jam
80mg/24jam
75mg/24jam
5mg/8jam
0,5 mg/ 24 jam
20mg/24 jam
10mg/12jam
5 mg/ 24 jam

Rute
IM
IV
IV
PO
PO
PO
PO
PO
PO
PO

B. Analisa Data
NO
1.

ANALISA DATA
Hari, tanggal : Rabu, 27 April
2016
Waktu : 10.00 WIB
DS:
-

Tn.S mengatakan nyeri dada


sebelah kiri tembus
kebelakang, nyeri saat
bergerak, nyeri seperti

MASALAH
Nyeri akut

PENYEBAB
Agen cidera
biologis

tertindih benda berat, nyeri


dada sebelah kiri menjalar
ke punggung dan tengkuk
dengan skala nyeri 6, nyeri
hilang timbul
DO:
-

Nadi : 56 x/m
TD : 120/61 mmHg
R : 26 x/m
Pengkajian nyeri :
P : nyeri saat bergerak
Q : nyeri seperti tetindih
beban berat
R : nyeri dada sebelah kiri
menjalar ke punggung dan

2.

tengkuk
S : skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
Pasien terlihat lemas

Desy, Adi dan Intan


Hari, tanggal : Rabu, 27 April
2016
Waktu : 10.00 WIB

Penurunan curah

Penurunan

DS :
- Pasien mengatakan

jantung

kontraktilitas

jantungnya berdebar-debar
Pasien mengatakan pusing
Pasien mengatakan sesak
nafas

DO :
-

Nadi : 56 x/m
TD : 120/61 mmHg
R : 26 x/m
Kesadaran CM
Pupil isokor
Refleks cahaya +/+

jantung

3.

Pasien Bedrest total


EKG = sinus bradikardi
CRT kurang dari 2 detik,

turgor kulit tampak lembab


Input makan porsi ,

minum 100 cc
Output urine 25 cc
Pasien terpasang O2 nasal

kanul 3 lpm
Terpasang badset monitor

Desy, Adi dan Intan


Hari, tanggal : Rabu, 27 April
2016
Waktu : 10.00 WIB

Intoleransi

Ketidakseimbanga

DS:

aktivitas

n suplai dan

Pasien mengatakan sesak

nafas
Pasien mengatakan pusing
Pasien mengatakan

badannya lemas
Pasien mengatakan pusing

kebutuhan oksigen

saat duduk
DO:
-

Pasien terlihat lesu


Pasien bedrest total
Posisi semi fowler
Terpasang O2 nasal kanul 3
lpm
Desy, Adi dan Intan

4.

Hari, tanggal : Rabu, 27 April


2016

Gangguan

Waktu : 10.00 WIB

pemenuhan

Nyeri akut

DS:

kebutuhan

Pasien mengatakan

istirahat tidur

selama di rumah sakit


tidak bisa tidur, mencoba
untuk tidur tidak bisa
karena sesak nafas dan
nyeri dada yang tembus
-

sampai punggung.
Pasien mengatakan hanya
bisa tidur dua jam.

DO:
5.

Kantung mata terlihat

kehitaman
Hari, tanggal : Rabu, 27 April
2016

Defisit

Waktu : 10.00 WIB

perawatan diri

Kelemahan

DS :
-

Pasien mengatakan selama


dirawat di rumah sakit
mandinya dibantu oleh
keluarga

DO :
-

6.

Badan teraba lengket


Badan tercium bau
Pasien terlihat lemas

Desy, Adi dan Intan


Hari, tanggal : Rabu, 27 April
2016

Defisiensi

Kurang terpapar

Waktu : 10.00 WIB

pengetahuan

informasi

DS:

tentang penyakit

Pasien mengatakan baru

dan cara

pertama kali menderita

perawatannya

penyakit seperti ini,


Pasien mengatakan
belum tau penyakit apa

yang dia derita,


Keluarga mengatakan
belum tau penyakit apa
yang diderita oleh Tn.S
dan bagaimana cara
merawatnya.

DO:
-

Terlihat klien dan


keluarga tidak bisa
menjawab saat ditanya
penyakit apa yang sedang

7.

diderita
Hari, tanggal : Rabu, 27 April
2016
Waktu : 10.00 WIB
DS :
-

Risiko jatuh

Pasien mengatakan lemas


Pasien mengatakan
pusing saat duduk

DO :
-

Pasien terlihat lemah


Pasien bedrest
Pasien mempunyai

penyakit jantung
Angka resiko jatuh 290
resiko jatuh sedang
Desy, Adi dan
Intan

Kelemahan

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis ditandai dengan :
DS:
-

Tn.S mengatakan nyeri dada sebelah kiri tembus kebelakang, nyeri


saat bergerak, nyeri seperti tertindih benda berat, nyeri dada sebelah
kiri menjalar ke punggung dan tengkuk dengan skala nyeri 6, nyeri
hilang timbul

DO:
-

Nadi : 56 x/m
TD : 120/61 mmHg
R : 26 x/m
Pengkajian nyeri :
P : nyeri saat bergerak
Q : nyeri seperti tetindih beban berat
R : nyeri dada sebelah kiri menjalar ke punggung dan tengkuk
S : skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
- Pasien terlihat lemas
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas
jantung ditandai dengan :
DS :
- Pasien mengatakan jantungnya berdebar-debar
- Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengatakan sesak nafas
DO :
-

Nadi : 56 x/m
TD : 120/61 mmHg
R : 26 x/m
Kesadaran CM
Pupil isokor
Refleks cahaya +/+
Pasien Bedrest total
EKG = sinus bradikardi
CRT kurang dari 2 detik, turgor kulit tampak lembab
Input makan porsi , minum 100 cc
Output urine 25 cc

- Pasien terpasang O2 nasal kanul 3 lpm


- Terpasang badset monitor
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen ditandai dengan :
DS:
-

Pasien mengatakan sesak nafas


Pasien mengatakan pusing
Pasien mengatakan badannya lemas
Pasien mengatakan pusing saat duduk

DO:
- Pasien terlihat lesu
- Pasien bedrest total
- Posisi semi fowler
- Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
4. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri
akut ditandai dengan :
DS:
-

Pasien mengatakan selama di rumah sakit tidak bisa tidur, mencoba


untuk tidur tidak bisa karena sesak nafas dan nyeri dada yang tembus

sampai punggung.
Pasien mengatakan hanya bisa tidur dua jam.

DO:
- Kantung mata terlihat kehitaman
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan :
DS :
-

Pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit mandinya dibantu


oleh keluarga

DO :
-

Badan teraba lengket


Badan tercium bau

- Pasien terlihat lemas


6. Defisiensi pengetahuan tentang penyakit dan cara perawatannya
berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi ditandai dengan :
DS:
-

Pasien mengatakan baru pertama kali menderita penyakit seperti ini,


Pasien mengatakan belum tau penyakit apa yang dia derita,
Keluarga mengatakan belum tau penyakit apa yang diderita oleh Tn.S
dan bagaimana cara merawatnya.

DO:
-

Terlihat klien dan keluarga tidak bisa menjawab saat ditanya penyakit

apa yang sedang diderita


7. Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan :
DS :
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan pusing saat duduk

DO :
-

Pasien terlihat lemah


Pasien bedrest
Pasien mempunyai penyakit jantung
Angka resiko jatuh 290 resiko jatuh sedang