FORMULIR PENDAFTARAN

TEAM PROTOTYPE MOBIL LISTRIK

SAKERA EVO 2016
POLITEKNIK NEGERI MADURA

Foto 3 x 4

I. DATA DIRI
Nama Lengkap:
No HP :
NRP:
Posisi yang akan ditempati :
Tempat, tanggal lahir:
Jenis Kelamin:
E-mail:
Motto Hidup:
Alamat Rumah:
Alamat Kost:

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

NAMA LEMBAGA

TEMPAT

TAHUN

JABATAN

PERIODE

III. RIWAYAT ORGANISASI

NAMA ORGANISASI

Foto 3 x 4

FORMULIR PENDAFTARAN
TEAM PROTOTYPE MOBIL LISTRIK
SAKERA EVO 2016
POLITEKNIK NEGERI MADURA

IV. RIWAYAT KEPANITIAAN

NAMA KEGIATAN

JABATAN

TAHUN

TINGKAT

TAHUN

V. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

PRESTASI

VI. KELEBIHAN DAN KEKURANGAN DIRI

Sebutkan 5 kelebihan saya yang dapat membantu dalam melaksanakan tugas team:
1.
2.
3.
4.
5.
5 kekurangan dan cara mengatasinya agar tetap berkontribusi maksimal sebagai anggota team:
1.
2.
3.
4.
5.

Foto 3 x 4

FORMULIR PENDAFTARAN
TEAM PROTOTYPE MOBIL LISTRIK
SAKERA EVO 2016
POLITEKNIK NEGERI MADURA