BAB III

LAPORAN KASUS
I.

II.

Idetitas
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Status Perkawinan
No CM

: Tn I
: Laki-laki
: 54 tahun
: Pidie
: Menikah
: 1-04-61-82

Anamnesis
KU :

Sesak nafas sejak 4 bulan yang lalu

RPS :

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 bulan yang lalu,
sesak nafas terus menerus, saat beraktivitas dan istirahat, pasien juga
merasa sesak nafas tidak dipengaruhi oleh cuaca. Pasien juga
mengeluhkan batuk berdahak berwarna kehijauan, riwayat batuk
berdarah tidak ada. Batuk dirasakan sejak 4 bulan yang lalu, pasien
juga mengeluhkan nyeri dada sejak 1 bulan yang lalu, nyeri dada
dirasakan pada dada kanan. Pasien juga mengeluhkan lemas,
penurunan nafsu makan, penurunan berat badan dan berkeringat
malam. Riwayat minum obat OAT kategori 1 sejak bulan januari 2015,
pasien memiliki riwayat merokok sejak 30 tahun dan menghabiskan 3
bungkus perhari.

RPD :

disangkal, hipertensi dan DM disangkal

RPO :

OAT sejak bulan januari 2015

Injeksi ranitidin
Kaptopril
Sohobion
Simvastatin
KSR

RKS :

riwayat kebiasaan social pasien mengaku mengkonsumsi rokok 3

bungkus perhari sejak 30 tahun yang lalu dan sudah berhenti sejak 5
bulan yang lalu

RPK:
III.

disangkal

Pemeriksaan Fisik
a. Mata
: konjungtiva palp. Inferior pucat (-/-)
Ikterik (-/-)
b. Hidung :
dalam batas normal
c. Telinga
: dalam batas normal
d. Leher
: dalam batas normal
e. Thoraks
: I : asimetris, gerakan dada kiri tertinggal pada saat inspirasi
P : simetris (+/+)
Fremitus kanan kesan normal, fremitus kiri melemah
P : sonor (+/+)
A: vesikuler (+/+), ronkhi (+/+) diseluruh lapangan paru,
wheezing (-/-)
f. Abdomen : I : simetris
P : soepel
Hepar/Lien/pankreas/ginjal tidak teraba
P : timpani diseluruh lapangan abdomen
A : peristaltic (+) kesan normal
g. Ekstremitas : Oedema (-/-)
Pucat (-/-)

IV.

Pemeriksaan Laboratorium
Jenis pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
Leukosit
MCV
MCH
MCHC
LED
Eosinofil

Hasil
10,5
31
3,7
398
24,1
84
29
34
70
0

Satuan
g/dl
%
4
10 /mm3
103/mm3
103/mm3
fL
Pg
%
Mm/jam
%

Basofil
Neutrofil segmen
Limfosit
Monosit
GDS
Ureum
Kreatinin
AST/SGOT
ALT/SGPT
Protein Total
Albumin
Globulin
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)

V.

Pemeriksaan Penunjang
A. Foto ThorakAP (28 Maret 2015)

0
95
2
3
242
50
0.90
50
95
6,0
3,23
2,77
135
3,7
92

%
%
%
%
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
U/L
U/L
g/dL
g/dL
g/dL
mmol/L
mmol/L
mmol/L

Cor bentuk dan ukuran normal

Pulmo tampak infiltrat di paru kanan, tampak area radioopak di mediastinum sinus
prenikus costalis kanan dan kiri tajam
Kesimpulan: suspect tumor mediastinum

B. CT Scan Thorak dan Non kontras (07 April 2015)

(Potongan coronal)

Hasil pemeriksaan Non kontras

Paru kanan tampak kavitas di lobus inferior segmen superior yang disertai dengan
fibrosis dan infiltrat disekitarnya dan paru kiri tak tampka area hyperdens abnormal
Tampak massa di mediastinum anterior dan medius, lobulated yang menginfiltrasi
pericard den vena cava inferior
Jantung normal
Pleura tak menebal, tampak effusi di pleura kanan dan kiri
Dinding thorak tampak normal
Aorta normal
Esophagus normal
Trachea di tengah dengan diameter yang normal
Main bronchus kana dan kiri normal
Carina trachalis normal
Tampak pembesaran kelenjar di paratrachea

Hepar normal
Tak tampak cairan bebas di cavum abdomen
Supra renal normal
Kesimpulan:
Massa di mediastinum anterior dan medius lobulated yang menginfiltrasi pericard dan
vena cava superior
Effusi pleura bilateral
C. CT Scan Thorak dan Non kontras (07 April 2015)
(Potongan sagital dn koronal)

Hasil pemeriksaan CT Thorak dengan kontras

Paru kanan tampak cavitas di lobus inferior segmen superior yang disertai dengan
fibrosis dan infiltrasi disekitarnya dan paru kiri tak tampak area hyperdens abnormal
Tampak massa di mediastinum anterior dan medius, lobulated yang menginfiltrasi
pericard dab vena cava superior
Jantung normal
Pleura tak menebal, tampak effusi di pleura kanan dan kiri
Dinding thorak tampak normal
Aorta normal
Esophagus normal
Trachea ditengah dengan diameter yang normal
Main bronchus kanan dan kiri normal
Carina trachealis normal
Vertebra dan costa normal
Tampak pembesaran kelenjar di paratrachea
Hepar normal

Tak tampak cairan bebas di cavum abdomen

Supra rena normal
Pada pemberian kontras tampak kontras enhancement abnormal didaerah lesi
Kesimpulan:
Massa di mediastinum anterior dan medius lobulated yang menginfiltrasi pericard dan
vena cava superior.
Effusi pleura bilateral.
VI.

Diagnosa
1. Tumor Mediastinum

VII.

Terapi

- IVFD RL 10 gtt/i
- IVFD clinimix 20 gtt/i
- IV vit c 2 amp/8jam
- codein 3x1 tab
- Alprazolam tab
- Paracetamol tab 500mg
- Cetirizine 1x1 tab
- Lasix 1x1 tab
- V-block 1x6,25 mg
- Spironolakton 1x25mg
- ISDN 3x2,5 mg
- Nukral syr 3xcI
- Nystatin drop 4 gtt/i
- Sohobion 1x1
VIII. Edukasi
Edukasi diberikan kepada individu dan keluarga mengenai pencegahan
rekurensi dan pola hidup sehat, termasuk tidak merokok.

IX.

Prognosa
Qou ad vitam
Quo ad functionam

: dubia ad malam
: dubia ad malam

Quo ad sanactionam

: dubia ad malam