Anda di halaman 1dari 4

STATUS PASIEN

I.

II.

IDENTIFIKASI
Nama

: Tn. M

Umur

: 38 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Alamat

: Jl. Abi kusno , Kertapati, Palembang

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Suku Bangsa

: Indonesia

Tanggal Pemeriksaan

: 17 Desember 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama

: Rasa mengganjal pada mata kanan 1 hari yang


lalu

Riwayat Perjalanan Penyakit:


+ 1 hari yang lalu, pasien mengeluh adanya rasa mengganjal pada
mata sebelah kanan. Pasien mengatakan seperti ada yang masuk ke mata
kanan saat pasien sedang memotong rumput di rumahnya. Rasa
mengganjal terasa terus menerus dan membuat pasien tidak nyaman,
pandangan kabur (-), mata berair (+), mata merah (+), mata bersekret (-),
silau (-), dan tidak bisa membuka mata (-). Riwayat mengucek mata (-).
Riwayat mencuci mata (+) dengan air ledeng Penderita tidak mengunakan
obat untuk menghilangkan keluhan. Lalu pasien berobat ke RSKMM
Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu:


- Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal.
- Riwayat operasi mata sebelumnya disangkal.
- Riwayat darah tinggi disangkal.

- Riwayat kencing manis disangkal.


- Riwayat memakai kacamata disangkal.
- Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga:
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalikus
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Kompos mentis

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 78 x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,9 C

Status Gizi

: Normoweight

Status Oftalmologikus
Visus
TIO

Okuli Dekstra
6/6
P= N+0

KBM
*GBM

Okuli Sinistra
6/6
P= N+0

Ortoforia
0

0
0

0
0

Segmen Anterior
Palpebra
Konjungtiva

Tenang
Injeksi silier (+), hiperemis

Tenang
Tenang

(+), secret (-)


2

Kornea

Tampak corpus alienum di

Tenang

zona parasentral arah jam 9 ,


BMD
Iris
Pupil
Lensa
Segmen posterior
Refleks fundus
Papil

uk 1x 1 mm, FT (-)
Sedang
Gambaran baik
Bulat, sentral, RC (+), 3mm
Jernih

Sedang
Gambaran baik
Bulat, sentral, RC (+), 3mm
Jernih

RFOD (+)
Bulat, Batas tegas, Warna

RFOS (+)
Bulat, Batas tegas, Warna

merah normal, c/d 0,3 , a/v 2:3 merah normal, c/d 0,3 , a/v
Makula
Retina
IV.

Reflek fovea (+)


Kontur Pembuluh Darah Baik

2:3
Reflek fovea (+)
Kontur Pembuluh Darah Baik

Pemeriksaan Penunjang
- Fluoresent test
- Slit Lamp
Pewarnaan GRAM dan KOH

V.

Diagnosis Banding
- Corpus Alienum Kornea OD

VI.

Diagnosis Kerja
Trauma Mekanik superficial dengan komplikasi Corpus Alienum
Kornea OD

VII.

Penatalaksanaan
KIE :
- Menjelaskan kepada pasien bahwa pada permukaan mata pasien
tersebut terdapat benda asing yang menyebabkan rasa mengganjal
pada mata pasien.
3

- Menjelaskan kepada pasien bahwa benda asing pada mata pasien


tersebut harus dikeluarkan dengan tata cara sesuai prosedur.
- Menjelaskan kepada pasien untuk tidak membuka bebat yang
dipasang setelah pengangkatan benda asing selama + 6 jam.
- Menjelaskan kepada pasien untuk tidak mengucek atau menggosok
matanya.
- Menggunakan alat/kacamata pelindung pada saat bekerja atau
berkendara.
- Menganjurkan pasien untuk kontrol bila keluhan bertambah berat
setelah dilakukan tindakan, seperti mata bertambah merah, bengkak,
atau disertai penurunan visus.
Non Medikamentosa :
- Anestesi topikal Pantocain 1 tetes.
- Spooling RL 9,5 cc+ povidone iodine 10% 0,5 cc
- Ekstraksi corpus dengan kapas mata atau spuit 1 cc
- Bebat tekan OD
Medikamentosa :
- Cloramphenicol EO 4x1 OD
-

Artificial tears ED 4 x 1 tetes OD

VIII. Prognosis
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam

: bonam