Anda di halaman 1dari 47

Laporan Kasus

Abses Supra Patela Pada Penderita


Diabetes Melitus
OLEH
AGUSTINA BENGA OLA
Pembimbing
dr.Andreas Fernandez, Sp.PD

Pendahuluan

Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik


dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan insulin,
kerja insulin atau kedua-duanya. Menurut kriteria PERKENI
(Perkumpulan Endokrinologi Indonesia) 2006, seseorang dikatakan
menderita diabetes jika memiliki kadar glukosa darah puasa >126
mg/dl dan pada tes sewaktu >200 mg/dl. Kadar glukosa darah
sepanjang hari bervariasi dimana akan meningkat setelah makan dan
kembali normal dalam waktu 2 jam.

Prevalensi DM pada populasi dewasa diseluruh dunia diperkirakan akan


meningkat sebesar 35 % dalam dua dasawarsa dan menyakiti 300 juta
orang dewasa pada tahun 2025. Kasus diabetes yang terbanyak
ditemukan adalah diabetes melitus tipe 2 dan meningkat tiap
tahunnya.

Diabetes melitus tipe 2 ini memiliki banyak komplikasi yang sangat


mengancam kehidupan penderitanya. Kadar gula darah yang terus
menerus tinggi juga akan menyebabkan komplikasi-komplikasi yang akan
timbul yaitu mudah mengalami infeksi dan untuk penyembuhan luka
membutuhkan waktu yang lama.

Kadar gula yang tinggi menyebabkan juga dampak negatif yang luas
bukan hanya metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme
protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan penyempitan
pembuluh darah (aterosklerosis), mengakibatkan sirkulasi darah yang
kurang baik, pemberian makan dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi
penyumbatah aliran darah. Penyumbatan inilah yang menyebabkan luka
pada penderita diabetes melitus sangat sulit sembuh.

Identitas Pasien

Nama

: Tn. NT

Umur

: 50 tahun

Jenis Kelamin

Alamat

: Manulai 2- Kupang Barat

Pekerjaan

: Tani

Status

: Menikah

MRS

Pembiayaan

: Laki-laki

: 22 Oktober 2013
: Jamkesmas

Pasien datang ke RSUD Prof. W Z Yohanes pada tanggal 22 Oktober


2013 masuk melalui IGD kemudian masuk ke ruang kelimutu tanggal
24 Oktober 2013

Anamnesis (autoanamnesis)
Tanggal 12 November 2013

Keluhan utama : Bengkak di lutut kiri sejak 1 minggu sebelum masuk


rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang :

Bengkak di lutut kiri ini diawali dengan munculnya bisul atau benjolan kecil seperti
biji jagung sejak 3 minggu lalu. Benjolan kecil ini tidak kunjung sembuh walaupun
sudah diberi salap hitam. Benjolan ini semakin hari semakin membesar dan
memerah sehingga pasien tidak bisa berjalan karena nyeri. Nyerinya kadang
menjalar ke paha. Benjolannya berisi cairan seperti nanah tetapi benjolannya tidak
pecah. Benjolannya membengkak 10x10 cm. Benjolan akan terasa nyeri jika
tersentuh celana. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, benjolan tersebut semakin
membesar dan membengkak. Hal ini baru pertama kali dialami. Saat diraba
bengkak terasa nyeri dan hangat. Rasa nyeri semakin terasa seperti tertusuk.
Pasien sangat kesulitan berjalan dan jika pasien berjalan akan terasa sakit. Nyeri
pada lutut ini akan berkurang jika istirahat. Benjolannya muncul bersamaan dengan
demam. Demam dirasakan pasien sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Demam dirasakan pasien selama 1 minggu akan tetapi berkurang dengan
pemberian paracetamol. Saat dibawa ke IGD pasien tidak merasa demam lagi.

Pasien juga mengeluhkan sebelum muncul benjolan pasien merasa


kadang merasa kram-kram pada kedua kakinya, sering merasa haus
dan frekuensi berkemihnya meningkat dan sering terjadi pada malam
hari. Hal ini sudah dirasakan 1 tahun ini. Akan tetapi pasien tidak
terlalu memperdulikannya. Pusing (-), sakit kepala (-), Batuk (-), pilek
(-), mual (-), muntah (-), penglihatan kabur (-), sesak napas (-), nyeri
perut (-). BAB nya Normal. Pasien juga mengalami penurunan berat
badan yang tidak terlalu pesat karena pakaian yang sering dipakai
sudah longgar.

Pasien sudah dirawat di Bangsal Kelimutu 3 minggu, pasien mengaku


selama perawatan, sudah dilakukan insisi dan setiap hari dilakukan
perawatan luka. Akan tetapi lukanya masih membengkak dan
nyerinya masih terasa. Selama perawatan, pasien hanya mengeluhkan
luka pada kakinya yang lama membaik dan kakinya kadang terasa
kram-kram. Keluhan lainnya tidak ada. Nafsu makan baik. BAB dan BAK
normal.

Riwayat penyakit dahulu :


Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), penyakit lainnya (-)

Riwayat keluarga :

Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat darah tinggi dan penyakit
gula

Riwayat kebiasaan

Merokok (+), 1 bungkus perhari, Alkohol (+)

Pemeriksaan Fisik
Tanggal 12/11/2013
Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6
Tanda vital :

Tekanan darah = 110/70

Nadi = 66 x/menit

Suhu = 36,8 0 C

Frek. Napas = 16 x/menit

Antroprometri : BB=

Status gizi : Normal

58 kg

TB= 160 cm

IMT = 22,6

Kepala & Leher

Kulit : Jaundice (-), sianosis (-), pucat (-)

Rambut : lurus, hitam, rontok (-)

Mata :

Konjungtiva: anemis -/-

Sklera

: ikterik -/-

Pupil

: isokor +/+

Hidung : mukosa normal , epistaksis (-), deformitas (-), pernapasan


cuping hidung (-/-)

Mulut :

Mukosa lembab

Lidah tidak kotor

Tonsil T1_T1, tidak hiperemis

Telinga : tanda-tanda peradangan : -/-,

nyeri tekan mastoid -/-,

Tanda jejas di daerah mastoid -/-

Leher :

Pembesaran KGB (-/-)

Struma (-)

Trakea letak di tengah

JVP=5-2 cmH2O

Penggunaan otot bantu napas (-/-)

Thorax

Pulmo

Anterior

Inspeksi : simetris saat statis (+/+) dinamis (+/+) , sela iga melebar(-/-) , otot
bantu pernapasan (-/-),

Palpasi : taktil fremitus D=S

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara napas vesikuler (+ /+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Posterior

Inspeksi : simetris saat statis (+/+) dinamis (+/+) , sela iga melebar(-/-) , otot
bantu pernapasan (-/-),

Palpasi : taktil fremitus D=S

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara napas vesikuler (+ /+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Thorax

Cor

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi :

Batas atas jantung kanan : ICS 2 parasternal S

Batas bawah jantung kanan : ICS 4 parasternal D

Batas jantung kiri : ICS 5 midclavicula S

Batas pinggang jantung : ICS 3 parasternal S

Auskultasi : S1 S2 reguler,tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : abdomen datar, pelebaran vena (-)

Auskultasi : bising usus (+) 8x/menit

Palpasi :

supel, liver span 6 cm, lien Schuffner 0, nyeri tekan (-), ballotement (-),

Perkusi : timpani

Extremitas

Akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ditemukan udem pada ekstremitas atas
maupun bawah,
-

Ditemukan abses pada regio supra patella. Tanda radang positif : tumor (+),
rubor (+), calor (+), dolor (+)

(Pemeriksaan darah lengkap


(22/10/2013) 16:45 WITA)
Test

Result

Unit

Reference

Test

Result

Unit

Reference

WBC

22.09

10^3/uL

4.30-10.3

HGB

13.3

g/dl

13.4-17.7

EO

0.01

10^3/uL

0-0,8

HCT

38.6

40-47

BASO

0.02

10^3/uL

0-0.2

MCV

86.4

fL

86-110

NEUT

19.57

10^3/uL

1.5-7

MCH

29.8

Pg

26-38

LYMPH

1.08

10^3/uL

0.6-3.4

MCHC

34.5

g/dl

31-37

MONO

1.41

10^3/uL

0.16-1

RDW-SD

36.5

fL

37-54

EO %

0.0

0-4

RDW-CV

11.8

11-16

BASO %

0.1

0-1

PLT

355

10^3 uL

50-400

NEUT %

88.6

51-67

MPV

11.8

fL

9-13

LYMPH%

4.9

25-33

PDW

16.6

fL

7.2-11.1

MONO %

6.4

2-5

PCT

0.42

15-25

RBC

4.47

10^6/uL

4-5.50

P-LCR

35.8

15-43

Foto x ray regio genu sinistra : tulang-tulang sendi normal

Pemeriksaan Elektrolit
Tanggal

Parameter

Hasil

Rujukan

Satuan

12 November 2013

Na

135

135-150

mmol/L

3,5

3,5-5,0

mmol/L

Cl

103

96-106

mmol/L

NA

142

135-150

mmol/L

4.7

3,5-5,0

mmol/L

Cl

103

96-106

mmol/L

25 Oktober 2013

Tanggal

Parameter

Hasil

Rujukan

Satuan

25 Oktober 2013

Albumin

2.62

3,5-5

g/dL

Ureum

59.1

17-43

mg/dL

Kreatinin

0.6

0,9-1,3

mg/dL

Kultur

Sampel

: Pus

Mikroskopis

Lekosit

: 3+

Sel debris

: 1+

Epitel

: 2+

Kuman

: Kokus gram positif

Kultur

: Staphylococcus Aureus

Sentivitas antibiotik
No.

Jenis Antibiotik

Sensitivitas

Penisilin

Eritromisin

Clindamycin

Tetrasiklin

Levofloxacin

Sulfametaksazole Trimetoprim

Vancomycin

Ciprofloxacin

Gentamicin

Daftar Masalah

1. Clue & Cue


Seorang laki-laki 50 tahun, bengkak yang terus menerus membesar
dan tidak kunjung sembuh (+), febris (+), tanda radang positif
Status lokalisasinya : di regio patella
Tekanan darah = 110/70
Suhu = 36,8 0 C
GDS = 536 mg/dL

Nadi = 66 x/menit

Frek. Napas = 16 x/menit


WBC = 22.09 [10^3/uL]

Problem List : Abses regio patella e.c. diabetes melitus tipe 2

DD :

Plan Diagnostic

Plan Therapy : Rawat luka/hari

: GDP dan GDPP,

Infus RL 20 tpm
Sefadroxil 2x500 mg
Clindamycin 3x300 mg

Plan Monitoring

: Keluhan bengkaknya, TTV

Plan Education

: batasi aktivitas, higiene diri dan lingkungan

2. Clue & Cue


Seorang laki-laki 50 tahun, bengkak yang terus menerus membesar
dan tidak kunjung sembuh (+), kencing banyak dan sering pada malam
hari, kram-kram (+)

Tekanan darah = 110/70

Suhu = 36,8 0 C

GDS = 536 mg/dL

Problem List

Nadi = 66 x/menit

Frek. Napas = 16 x/menit


: Hiperglikemika e.c. Diabetes Melitus

DD

: Diabetes Melitus

Plan Diagnostic

Plan Therapy : Diet DM 2100

: GDP dan GDPP

Lavemir 1x16 unit


Novarapid 3x24 unit

Plan Monitoring

: tanda vital dan keluhan pasien

Plan Education

: hindari makan yang berlebihan.

Observasi

Tabel Observasi.docx

Pembahasan

Berdasarkan anamnesis, pasien ini mempunyai keluhan utama adalah


bengkak yang timbul awalnya berupa benjolan kecil. Akan tetapi makin
lama makin membesar, kemerahan dan tidak kunjung sembuh 1
bulan lalu.

Bengkak ini disebabkan oleh proses infeksi dari bakteri yang


menyebabkan tanda-tanda radang. Pada pasien diabetes mempunyai
kerentanan mengalami infeksi dan untuk penyembuhan luka
membutuhkan waktu lebih lama dari orang normal.

Mekanisme kerentanan terjadinya infeksi pada pasien diabetes melitus


disebabkan oleh berbagai faktor (multifaktorial). Salah satu yang dapat
menyebabkannya berupa gangguan fungsi sel neutrofil dan monosit
akibat hiperglikemik. Gangguannya dapat berupa:

Pergerakan-kemotaksis neutrofil dan monosit lazy leucocyte disorder

Kemampuan melengket menurun neutrofil dan monosit

Kemampuan fagositosis menurun

Gejala berupa luka yang tidak sembuh juga disebabkan oleh keadaan
hiperglikemik. Kadar gula yang tinggi menyebabkan dampak negatif
yang luas bukan hanya metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap
metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran
dan penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis), mengakibatkan
sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian makan dan oksigenasi
kurang dan mudah terjadi penyumbatah aliran darah (angiopati).
Penyumbatan inilah yang menyebabkan luka pada penderita diabetes
melitus sangat sulit sembuh.

Pada kasus ini pasien juga mengeluhkan bahwa sebelum muncul benjolan kadang
pasien merasa kram-kram pada kedua kakinya, sering merasa haus dan frekuensi
berkemihnya meningkat. Pasien mengalaminya 1 tahun ini. Hal ini menunjukkan
bahwa pasien mempunyai gejala-gejala dari diabetes melitus yang sudah lama akan
tetapi pasien tidak mengetahuinya. Gejalanya berupa: poliuri (banyak berkemih) dan
polidipsi (sering merasa haus). Ini merupakan gejala khas dari diabetes melitus yaitu
poli uri, poli dipsi dan polifagi. Mekanisme terjadi gejala tersebut jika hiperglikemianya
berat dan melebihi ambang ginjal untuk zat ini, maka timbul glikosuria. Glikosuria ini
akan mengakibatkan diuresis osmotik yang meningkatkan pengeluaran urin (poliuria)
dan timbul rasa haus (polidipsia).

Untuk keluhan kram-kram, memperlihatkan gejala hiperglikemik yang sudah


menyebabkan gangguan saraf yang disebut neuropati diabetik. Selain itu gejala
demam yang dirasakan sebelum masuk rumah sakit menunjukkan bahwa sebelum
masuk rumah sakit pasien sudah mengalami infeksi.

Dari pemeriksaan klinis yang dilakukan pada tanggal 12/11/2013


dimana pasien sudah menjalankan perawatan dirumah sakit 1 bulan
hasilnya didapatkan pemeriksaan fisik dalam batas normal. Tidak ada
gangguan pada jantung dan paru. Hanya didapatkan pada regio supra
patella terdapat luka bekas insisi abses yang masih menunjukkan
tanda-tanda radang berupa tumor (bengkak), dolor (nyeri),
calor(panas), rubor (kemerahan).

Pemeriksaan darah lengkap dilakukan sebagai planning monitoring dan


untuk mengetahui penyebabnya infeksi atau non infeksi. Dari
pemeriksaan darah lengkap tanggal 22/10/2013, didapatkan WBC 22.09
[10^3/uL] dan neutrofil 19.57 [10^3/uL] hal ini menunjukkan terjadi
proses infeksi yang menyebabkan terjadinya abses suprapatela

Tes gula darah yang dilakukan pada pasien ini saat masuk kerumah sakit
pada tanggal 22 oktober 2013 menunjukkan kadar gula darah sewaktu diatas
536 mg/dL dan ketika dilakukan pemeriksaan kadar gula darah puasa (GDP)
dan 2 jam post prandial (GDPP) saat pasien dirawat di bangsal kelimutu pada
tanggal24/10/13 hasilnya GDP 502 dan GDP 579. Hal ini sesuai dengan
kriteria seseorang dikatakan menderita diabetes jika memiliki kadar glukosa
darah puasa >126 mg/dl dan pada tes sewaktu >200 mg/dl. Sehingga pasien
didiagnosa menderita diabetes melitus. Pasien kemudian dilakukan
pemeriksaan glukosa beberapa kali untuk memonitoring perkembangan
pengobatan pasien. Kadar gula darah pasien setelah dilakukan terapi 3
minggu di rawat inap menjadi GDP 176 dan GDPP 142 sehingga pasien
dipulangkan. Kadar gula darah pasien juga menjadi salah satu indikator
penentuan dosis obat untuk pasien.

Penatalaksanaan

Abses

Pada kasus ini terapi awal adalah dengan mengkonsulkan ke bagian bedah
melakukan insisi pada abses supra patella. Pus dari abses di kultur untuk
mengidentifikasi kumannnya dan untuk mengetahui sensitifitas antibiotik yang
cocok dan sensitif terhadap bakteri penyebab abses. Pada kasus ini setelah
dilakukan insisi dan kultur didapatkan bakteri kuman; Kokus gram positif yaitu
Staphylococcus Aureus dan diketahui antibiotik yang sesuai pada kasus ini
adalah eritromisin, klindamisin, tetrasiklin, levofloxacin, sulfametaksazoletrimetoprim, vancomycin, ciprofloxacin dan gentamisin, sehingga dapat
diberikan obat yang sesuai. Abses yang sudah insisi dilakukan perawatan rutin
yang sesuai untuk mencegah adanya infeksi lainnya. Abses yang diinsisi
kemudian dirawat sebagai luka terbuka/tidak dijahit

Penatalaksanaan lanjutan terhadap luka bekas insisi ini dilakukan


secara komprehensif melalui upaya: mengatasi penyakit komorbid;
menghilangkan/mengurangi beban tekanan (off loading), menjaga luka
agar selalu lembab (moist), penanganan infeksi, debridement dan
revaskularisasi

Pasien dalam kasus ini juga menunjukan gejala adanya angiopati dan
neuropati diabetik, sehingga penatalaksaan yang juga penting pada
pasien ini mencegah agar tidak terjadinya komplikasi kaki diabetik.
Untuk mencegah terjadinya kaki diabetik dibagi dalam 3 strategi yaitu
diagnosis sedini mungkin adanya gangguan neuropati atau angiopati,
kendali glikemik dan perawatan kaki sebaik-baiknya.

Langkah pertama dalam penatalaksanaan pasien harus bertujuan untuk kontrol glikemik
yang stabil dan optimal. Pengendalian kadar glukosa darah dilakukan dengan insulin atau
dengan diet dan obat-obat hipoglikemik. Perawatan kaki sangat berguna juga untuk
mencegah agar tidak terjadi trauma. Untuk perawatan kaki harus dilakukan beberapa hal:

Selalu menggunakan alas kaki

Cuci kaki setiap hari dengan air hangat

Gunakan sabun mandi

Hindari meregangkan jari-jari kaki dengan paksa

Hindari penggosokan kulit

Pemotongan kuku. Potong ujung-ujungnya mengikuti bentuk jari dan jangan potong kuku
terlalu pendek

Pada pasien ini dianjurkan untuk terus memperhatikan kakinya.

Untuk penatalaksanaan diabetes melitusnya meliputi 4 pilar penanggulangan


diabetes yaitu edukasi, terapi gizi medis, latihan jasmani dan intervensi
farmakologis. Edukasi pada pasien ini meliputi perubahan pola gaya hidup.

Intervensi farmakologis pada pasien ini diberikan short acting insulin dan long
acting insulin. Hal ini disebabkan karena kasus diabetes melitusnya merupakan
kasus diabetes dengan komplikasi sehingga diberikan insulin (short acting dan
long acting insulin). Untuk pemberian short acting insulin dan long acting
insulin didasarkan pada kadar gula darahnya baik GDP maupun GDPP yang
sangat tinggi. Selain itu penentuan dosis insulin didasarkan pada kadar gula
darahnya. Jika dengan dosis yang rendah dapat menurunkan kadar gula darah
ke nilai normal maka dapat ditetapkan sebagai dosis untuk insulinnya.

Kesimpulan
Dilaporkan seorang pria berumur 50 tahun datang kerumah sakit dengan
keluhan utama bengkak di lutut kiri sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit. Dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
untuk didiagnosis dari anamnesis didapatkan bahwa benjolan awalnya
kecil lalu makin membesar dan tidak kunjung pulih. Pemeriksaan fisik
ditemukan tanda-tanda radang pada regio supra patella dan dari
pemeriksaan penunjang didapatkan GDP dan GDPP lebih dari 200 mg/dl
sehingga pasien didiagnosis menderita abses supra patella e.c. diabetes
melitus tipe 2. Pasien diberikan terapi sesuai kausanya sehingga 3
minggu perawatan di rawat inap, abses pasien mulai menghilang dan
kadar gula darahnya terkontrol

Terima kasih