Anda di halaman 1dari 19

BAB I

PENDAHULUAN

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2. 1

Anatomi Telinga

Struktur yang terganggu pada otitis media adalah bagian


telinga tengah. Dimana telinga tengah itu sendiri terdiri dari :
a) Batas Luar : Membran timpani
b) Batas Depan : Tuba eustachius
c) Batas Bawah : Vena Jugularis
d) Batas Belakang : Aditus ad Antrum, Kanalis fasialis pars
vertikalis
e) Batas Atas : Tegmen Timpani
f) Batas dalam : berturut-turut dari atas ke bawah yaitu
kanalis semisirkularis horizontal, kanalis fasialis, tingkap
lonjong, tingkap bundar, dan promontorium.3
Dari

batas-batas

tersebut

maka

terbentuklah

suatu

ruangan/kavitas yang berisi tulang-tulang pendengaran/osikula


auditiva yang terdiri dari Maleus (yang bersentuhan dengan
membrane timpani), Inkus, lalu Stapes yang berlekatan dengan
tingkap lonjong.3
Membran Timpani merupakan suatu bagian yang terdiri dari 2
lapis yaitu pars flaksid dan pars tensa. Untuk pars. Flaksid ini
berada di bagian atas dan hanya terdiri dari 2 lapis yaitu lanjutan
dari epitel kulit telinga dan lapisan mukosa yang terletak
dibagian dalam.Oleh karena lapisannya tipis, maka daerah ini
yang sering mengalami retraksi jika terjadi tekanan negatif di
telinga tengah.4

Gambar 1 : Anatomi Membran timpani4

Sedangkan untuk pars tensa merupakan bagian yang terletak


dibawah yang terdiri dari 3 lapis yaitu : lapisan kutaneous
(lapisan paling luar yang terdiri dari berlapis kubis), lapisan
mukosa (lapisan paling dalam yang terdiri dari epitel selapis
kubis atau lanjutan dari mukosa saluran nafas, dan lamina
propria (terletak di tengah dan terdiri dari lapisan sirkuler dan
radier).

Fungsi

mengubah

dari

membrane

gelombang

suara

timpani

menjadi

ini

adalah

getaran

yang

untuk
akan

diteruskan oleh tulang-tulang pendengaran.4


Pada kavum timpani terdapat 3 ruangan yaitu epitimpani,
mesotimpani dan hipotimpani. Pada epitimpani terdapat jaringan
yang

berguna

untuk

mempertahankan

tulang-tulang

pendengaran dan juga terdapat sedikit udara dan terdapat pintu


dari mastoid. Mastoid ini merupakan hasil pneumatisasi dari os
temporal. Sampai saat ini fungsi dari mastoid masih belum
diketahui secara pasti.4

Gambar 2 : Anatomi telinga tengah2


Sedangkan pada Hipotimpani, berbatasan dengan vena
jugularis dan terdapat tuba eustachius. Untuk tulang-tulang
pendengaran/osikula

auditiva,

terdiri

dari

maleus

(yang

bersentuhan dengan membrane timpani), inkus, lalu stapes yang


berlekatan

dengan

tingkap

lonjong.

Fungsi

dari

tulang

pendengaran ini selain menghantarkan getaran dari membrane


timpani juga untuk memperkuat getaran tersebut sampai 17
kali.4

Tuba

eustachius

merupakan

suatu

saluran

yang

menghubungkan antara cavum timpani dengan nasofaring yang


bermuara di Ostium Pharyngeum Tuba Auditifa (OPTA). Fungsi
dari tuba eustasi ini sendiri adalah sebagai ventilasi dari cavum
timpani, menyeimbangkan tekanan di kavum timpani dan di
atmosfir (diluar), sebagai barrier terhadap infeksi asending. Pada
anak-anak tuba eustasi ini lebih horizontal dan lebih pendek
daripada orang dewasa. Hal inilah yang dapat mencetuskan
mudahnya anak-anak menderita otitis media.4

Gambar 3 : Anatomi tuba eustasi4


2. 2

Fisiologi Pendengaran
Suara atau bunyi yang masuk ditangkap oleh daun telinga, kemudian

diteruskan kedalam liang telinga luar yang akan menggetarkan gendang telinga.
Getaran ini akan diteruskan dan diperkuat oleh tulang-tulang pendengaran yang
saling berhubungan yaitu malleus, incus dan stapes. Stapes akan menggetarkan
tingkap lonjong (oval window) pada rumah siput yang berhubungan dengan scala
vestibuli sehingga cairan didalamnya yaitu perilimfe ikut bergetar. Getaran
tersebut akan dihantarkan ke rongga dibawahnya yaitu scala media yang berisi
endolimfe sepanjang rumah siput. Didalam scala media terdapat organ corti yang

berisi satu baris sel rambut dalam (Inner Hair Cell) dan tiga baris sel rambut luar
(Outer Hair Cell) yang berfungsi mengubah energi suara menjadi energi listrik
yang akan diterima oleh saraf pendengaran yang kemudian menyampaikan atau
meneruskan energi listrik tersebut kepusat sensorik mendengar di otak sehingga
kita bisa mendengar suara atau bunyi tersebut dengan sadar.3,4
2. 3 Otitis Media Efusi
2. 3. 1 Definisi
Otitis media dengan efusi adalah adanya cairan di telinga tengah tanpa tandatanda atau gejala infeksi telinga akut. Apabila efusi tersebut encer disebut otitis
media serosa dan apabila efusi tersebut kental seperti lem disebut otitis media
mukoid (glue ear). Otitis media serosa terjadi terutama akibat adanya transudat
atau plasma yang mengalir dari pembuluh darah ke telinga tengah yang sebagian
besar terjadi akibat adanya perbedaan tekanan hidrostatik, sedangkan pada otitis
media mukoid, cairan yang ada di telinga tengah timbul akibat sekresi aktif dari
kelenjar dan kista yang terdapat di dalam mukosa telinga tengah, tuba eustachius
dan rongga mastoid. Faktor yang berperan utama adalah terganggunya fungsi tuba
eustachius. Faktor lain yang dapat berperan sebagai penyebab

adalah

adenoid

hipertrofi, adenoitis, cleft-palat), tumor di nasofaring, barotrauma, sinusitis,


rinitis, defisiensi imunologik atau metabolik. Keadaan alergik sering berperan
sebagai faktor tambahan dalam timbulnya cairan di telinga tengah (efusi telinga
tengah).3
2. 3. 2 Epidemiologi
Di Amerika Serikat, infeksi telinga tengah adalah masalah kesehatan utama
yang ditemukan pada bayi dan anak. Suatu survei yang melakukan skrining pada
anak-anak yang sehat usia bayi sampai dengan 5 tahun menunjukkan sebanyak
15-40% memiliki efusi pada telinga tengah. Studi lain, pada anak yang diperiksa
secara berkala selama 1 tahun, 50-60% peserta dan 25% anak usia sekolah
ditemukan efusi pada telinga tengah, dengan puncak insiden pada musim dingin.5
Sekitar 80% anak-anak mengalami episode otitis media dengan efusi saat
berusia kurang dari 10 tahun. Lima persen dari anak-anak usia 2-4 tahun

mengalami hilangnya pendengaran karena efusi telinga tengah yang menetap


selama 4 bulan atau lebih. Prevalensi otitis media dengan efusi didapatkan paling
tinggi pada kelompok usia 2 tahun ke bawah dan menurun secara drastis pada
anak di atas 6 tahun.5
2. 3. 3 Etiopatogenesis
Pada dasarnya otitis media efusi dapat dibagi menjadi dua jenis yaitu otitis
media serosa dan otitis media mukoid. Apabila efusi tersebut encer disebut otitis
media serosa dan apabila efusi tersebut kental seperti lem disebut otitis media
mukoid.3
Otitis media serosa terutama terjadi akibat adanya transudat atau plasma yang
mengalir dari pembuluh darah ke telinga tengah yang sebagian besar terjadi
perbedaan tekanan hidrostatik, sedangkan pada otitis media mukoid, cairan yang
ada di telinga tengah timbul akibat sekresi aktif dari kelenjar dan kista yang
terdapat di dalam mukosa telinga tengah, tuba eustachius, dan rongga mastoid.
Faktor yang berperan utama dalam keadaan ini adalah terganggunya fungsi tuba
eustachius. Faktor lain yang dapat berperan sebagai penyebab barotrauma,
sinusitis, rinitis, defisiensi imunologik atau metabolik. Keadaan alergik sering
berperan sebagai faktor tambahan dalam timbulnya cairan di telinga tengah (efusi
di telinga tengah).3
Disfungsi tuba eustachius adalah prekursor yang utama. Jika tuba eustachius
tersumbat, maka akan tercipta keadaan vakum di dalam telinga tengah. Sumbatan
yang lama dapat meningkatkan

produksi cairan yang semakin memperberat

masalah. Gangguan pada tuba eustachius yang membuat tuba eustachius tidak
dapat membuka secara normal antara lain berupa palatoskisis dan obstruksi tuba
serta barotrauma.6 Palatoskisis dapat menyebabkan disfungsi tuba eustachius
akibat hilangya penambat otot tensor veli palatini. Pada palastokisis yang tidak
dikoreksi, otot menjadi terhambat dalam kontraksinya membuka tuba eustachius
pada saat menelan. Ketidakmampuan untuk membuka tuba ini menyebabkan
ventilasi telinga tengah tidak memadai, dan selanjutnya terjadi peradangan.6
Obstruksi tuba eustachius dapat disebabkan oleh berbagai keadaan termasuk
peradangan, seperti nasofaringitis atau adenoitis. Obstruksi juga disebabkan oleh
tumor nasofaring. Bila suatu tumor nasofaring menyumbat tuba eustachius,temuan
klinis pertama dapat berupa cairan dalam telinga tengah. Obstruksi dapat pula
7

disebabkan oleh benda asing, misalnya tampon posterior untuk pengobatan


epistaksis, atau dapat juga disebakan trauma mekanis akibat adenoidektomi yang
terlalu agresif sehingga terbentuk parut dan penutupan tuba.
Barotrauma adalah keadaan dengan terjadinya perubahan tekanan yang tibatiba di luar telinga tengah sewaktu di pesawat terbang atau menyelam, yang
menyebabkan tuba gagal untuk membuka. Apabila perbedaan tekanan mencapai
90 cmHg, maka otot yang normal aktivitasnya tidak mampu membuka tuba. Pada
keadaan ini terjadi tekanan negatif di rongga telinga tengah, sehingga cairan
keluar dari pembuluh darah kapiler mukosa dan kadang-kadang disertai dengan
ruptur pembuluh darah, sehingga cairan di telinga tengah dan rongga mastoid
tercampur darah.3
Otitis media efusi dapat didahului dengan otitis media akut. Hal ini
disebabkan oleh sekresi cairan dari mukosa yang terinflamasi. Mukosa telinga
tengah tersensitisasi oleh paparan bakteri sebelumnya, dan melalui reaksi alergi
terus menerus memproduksi sekret. Tetapi otitis media dengan efusi tidak harus
selalu diawali dengan otitis media akut.5
2. 3. 4 Klasifikasi
Pada dasarnya otitis media serosa dapat dibagi atas 2 jenis:
1. Otitis media serosa akut
Adalah keadaan terbentuknya sekret di telinga tengah secara tiba-tiba
yang disebabkan oleh gangguan fungsi tuba eustachius yang terjadi
disebabkan oleh infeksi saluran nafas bagian atas atau serangan alergik
pada nasal.7
2. Otitis media serosa kronis
Pada keadaan kronis, terjadinya sumbatan pada tuba eustachius dalam
jangka waktu yang lama atau terbentuknya sekret yang lebih kental
sehingga sekret tidak dapat diserap dan tidak bisa disalurkan melalui tuba
eustachius.7
2. 3. 5 Manifestasi Klinis
Otitis media efusi seringkali muncul tanpa nyeri. Cairan yang terkumpul
dalam telinga tengah dapat mengurangi pendengaran. Gejala yang menonjol pada
otitis media efusi biasanya pendengaran berkurang. Selain itu pasien juga dapat

mengeluh rasa tersumbat pada telinga atau suara sendiri terdengar lebih nyaring
atau berbeda, pada telinga yang sakit (diplacusis binauralis). Umumnya orang
dewasa dapat menjelaskan gejala-gejala yang dialaminya secara lebih dramatis,
dapat berupa perasaan rasa penuh dalam telinga, menurunnya ketajaman
pendengaran dan tinitus. Masalah cairan dalam telinga tengah ini paling sering
ditemukan pada anak dan biasanya bermanifestasi sebagai tuli konduktif. Pada
kebanyakan anak, otitis media serosa terjadi secara asimptomatik terutama pada
anak-anak dibawah umur 2 tahun. Karena anak-anak memerlukan pendengaran
untuk belajar berbicara, maka hilangnya pendengaran akibat cairan di telinga
tengah dapat menyebabkan keterlambatan bicara, pemahaman pembicaraan,
gangguan perkembangan bahasa dan belajar.8,9
2. 3. 6 Diagnosis Banding
Beberapa penyakit yang harus diperhatikan untuk menyingkirkan diagnosis
banding antara lain otitis media akut, adenoid hipertropi dan bening
nasopharyngeal masses.10
2. 3. 7 Diagnosis
Diagnosis otitis media efusi seringkali sulit ditegakkan karena prosesnya
sendiri yang kerap tidak bergejala, atau dikenal dengan silent otitis media. Otitis
media efusi sering tidak terdeteksi baik oleh orang tuanya, guru, bahkan oleh
anaknya sendiri. Selain dari anamnesis, terdapat beberapa pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis otitis
media efusi.11,12
1. Anamnesis
Anamnesis yang lengkap dan teliti mengenai keluhan yang dirasakan
dan riwayat penyakit sebelumnya harus ditanyakan misalnya:
a) Pendengaran berkurang atau terdengar suara sendiri lebih keras
b) Telinga rasa seperti tertutup/penuh dan tidak nyaman
c) Telinga berdengung(tinitus)
d) Ada nyeri yang dirasakan atau tidak terasa nyeri pada telinga
e) Pada anak-anak ditanyakan ada tidak gangguan bicara, penurunan
prestasi belajar dan masalah perilaku sejak akhir-akhir ini.
f) Riwayat alergi
9

g) Riwayat infeksi saluran napas bagian atas dan riwayat infeksi


telinga berulang.
h) Riwayat dalam keluarga dengan sakit yang sama
2. Pemeriksaan fisik
a) Otoskopi
Diagnosis otitis media efusi terutama didasarkan pada pemeriksaan
membran timpani. Otoskopi yang tepat memerlukan liang telinga
yang

bersih dan pencahayaan dan pembesaran yang memadai.

Pada

kasus

efusi

mucoid,

pemeriksaan

memperlihatkan membrane timpani opaque,

otoskopi

dapat

translusen,

warna

kusam dan tekstur tebal. Tekanan yang disebabkan oleh efusi di


telinga tengah dapat menyebabkan membrane timpani sedikit
menonjol. Pada efusi serosa kadang-kadang hanya mengisi
sebagian rongga timpani, ini memperlihatkan adanya air fluid level
dan elembung udara yang terlihat melalui membran timpani.

Gambar 4 : Otitis media dengan efusi


b) Tes pendengaran dengan garpu tala
Pemeriksaan dilakukan sebagai salah satu langkah skrining ada
tidaknya penurunan pendengaran yang biasa timbul pada otitis
media efusi. Pada pasien dilakukan tes Rinne, Weber, dan
Swabach. Pada otitis media
konduktif.
c) Pneumatic otoscope

10

efusi

didapatkan

gambaran

tuli

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai respon gendang telinga


terhadap perubahan tekanan udara. Gerakan gendang telinga yang
berkurang atau tidak ada sama sekali dapat dilihat dengan
pemeriksaan ini. Kehadiran efusi di telinga tengah terdeteksi oleh
alat penumatic otoscope. Gelembung udara dibelakang membrane
timpani terlihat melalui pneumatic otoscope sebagai gelebung
udara yang bergerak dan merupakan tanda klasik efusi serosa.
3. Pemeriksaan penunjang
a) Impedance audiometry (tympanometry)
Pemeriksaan ini digunakan untuk mengukur perubahan impedans
akustik sistem membran timpani telinga tengah melalui perubahan
tekanan udara telinga luar. Timpanogram tipe A merupakan
gambaran dimana tekanan telinga tengah kurang lebih sama
dengan tekanan atmosfer, timpanogram tipe B adalah gambaran
datar tanpa compliance dan

timpanogram tipe C menunjukkan

negative pressure peak. Pada OME, biasanya didapatkan


timpanogram tipe B.4

Gambar 5: Tipe-tipe timpanogram


b) Pure tone audiometry
PTA digunakan untuk menentukan derajat ketulian dan jenis
ketulian. Dalam kebanyakan kasus audiogram menunjukkan ratarata penurunan adalah 28 db. Perlu diingat bahwa dalam kasuskasus ringan sedikit atau tidak penurunan terlihat mungkin hadir.
Variasi ini mungkin berkaitan dengan jumlah dan jenis cairan
(serous atau mucous) dan lokasi yang tepat dalam telinga tengah.
11

Perlu diketahui bahwa audiometri tidak diperlukan untuk


mendiagnosis otitis media efusi, tetapi hal ini tetap berguna dalam
mengungkapkan sejauh mana gangguan pendengaran yang dialami
dan dalam mengukur efektivitas pengobatan.
2. 3. 8 Penatalaksanaan
1. Terapi non-bedah
Otitis media efusi biasanya sembuh tanpa diobati dalam jangka waktu 2-3
minggu. Jika gangguan pada telinga berterusan setelah 1-3 bulan,
pembedahan bisa dilakukan. Terapi medikamentosa dapat berupa
decongestan, anti histamin, antibiotik, perasat valsava bila tidak ada tandatanda infeksi jalan napas atas dan hiposensitisasi alergi. Dekongestan
dapat diberikan melalui tetes hidung, atau kombinasi anti histamin dengan
dekongestan oral. Antihistamin maupun dekongestan tidak berguna bila
tidak ada kongesti nasofaring. Untuk otitis media efusi itu sendiri,
pemberian antibiotik tidak disarankan. Dasar dari pemberian antibiotik
adalah berdasarkan penelitian dari hasil kultur bakteri cairan otitis media
efusi. Cairan serosa dan mukoid yang dikumpulkan pada miringotomi
untuk diteliti, hasilnya ditemukan biakan kultur

positif

pada

40%

spesimen. Hasil biakan kultur tersebut mengandung organisme yang


identik dengan organisme yang didapat dari timpanosentesis otitis media
akut. Maka, pemilihan antibiotik pada otitis media serosa dan mukoid
serupa dengan otitis media akut . Hasil penelitian terkini, membuktikan
bahwa penggunaan antibiotik terbukti efektif hanya pada sejumlah kecil
pasien, dan

efeknya cenderung bersifat jangka pendek. Oleh karena itu,

penggunaannya tidak selalu mutlak, mengingat efek sampingnya yang


tidak sebanding dengan keefektifannya. Hiposensitisasi alergi hanya
dilakukan pada kasus-kasus yang jelas memperlihatkan alergi dengan tes
kulit. Bila terbukti alergi makanan, maka diet perlu dibatasi. Tatalaksana
lain yang masih kontroversial keefektifannya antara lain penggunaan
steroid dan mucolytik. Bagi kasus berulang, disarankan untuk melakukan
drainage.8,10,14

12

Selain terapi medikamentosa, terdapat valsalva maneuver yang


dapat dilakukan untuk mengurangi gejala. Selama politzerization dan
autoinflation, udara dipaksa melalui tuba eustachius ke telinga tengah.
Prosedur ini sering mengakibatkan peningkatan pendengaran langsung,
kemungkinan besar dengan menggeser efusi di telinga tengah. Sayangnya,
perbaikan biasanya berlangsung sebentar, hanya berlangsung 40 menit
sampai satu jam, dan tidak mengubah perjalanan penyakit. Bagaimanapun,
mungkin memiliki efek menggembirakan pada pasien, yang menyadari
bahwa gangguan pendengarannya bisa dikurangi.10

2. Terapi pembedahan
Beberapa pilihan untuk tatalaksana bedah antara lain paracentesis,
miringotomi, pemasangan tuba timpanostomi, adenoidektomi. Satusatunya pengobatan yang efektif pada pasien dengan otitis media efusi
adalah evakuasi cairan di telinga tengah dengan pembedahan. Evakuasi
dari efusi oleh paracentesis harus diikuti dengan upaya untuk menjaga
aperture paracentesis tetap terbuka untuk jangka waktu yang relatif lama
untuk memfasilitasi masuknya udara ke dalam telinga tengah dan
memungkinkan silia untuk mengevakuasi efusi melalui tabung eustachius.
Aerasi tersebut dapat dicapai dengan pengenalan tabung ventilasi ke dalam
telinga tengah, sehingga secara fisik mencegah penutupan. Meskipun
penyisipan tabung ventilasi adalah prosedur yang relatif kecil, tetapi
memiliki dampak besar pada Otology modern.

Ditemukan bahwa

penyisipan tabung ventilasi merupakan cara yang paling efisien untuk


menganginkan telinga dalam kasus otitis media efusi seperti pada pasien
otitis media efusi

dengan atelektasis. Sebuah tabung ventilasi juga

membantu untuk meringankan gejala di episode berulang otitis media akut


dan mungkin mengurangi jumlah mereka.8,14,15
Tabung

ventilasi

ditoleransi

biasanya

dengan

baik.

Jika

dimasukkan dengan benar, biasanya akan menetap di tempat selama


sekitar 6 bulan sebelum terlepas keluar secara spontan pada saat mukosa

13

sembuh dan tidak perlu ventilasi lebih lanjut. Sesetengah pasien bisa
mengalami rekuren, bagaimanapun, ini memerlukan pemasangan tabung
ventilasi kembali. Ttubes menetap di tempat untuk waktu yang lama, tapi
semakin lama mereka tetap dalam telinga, besar kemungkinan terjadinya
komplikasi lokal. Membran timpani yang terinfeksi di sekitar tabung
ventilasi dapat diobati dengan pembersihan lokal, biasanya dilakukan
dengan alat hisap. Ini merupakan cara yang terbaik dilengkapi dengan
penyemprotan lokal dengan asam borat. Pemberian antibiotik adalah tidak
berpengaruh.10,13

Setelah

insisi

dilakukan,

tabung

ventilasi

bisa

ditempatkan di beberapa bagian membran timpani, tetapi harus waspada


dalam menempatkan tabung karena menempatkan tabung ventilasi pada
kuadran posterosuperior ditakuti merusak sendi Incudostapedial. Setelah
tabung ditempatkan, aksi dari sistem mukosiliar akan membersihkan efusi
serosa, lendir, atau mucopus pada telinga tengah melalui tabung
eustachius. Setelah melakukan pemasangan tabung, harus segera dilakukan
aspirasi cairan untuk menghindari penyumbatan dari tabung ventilasi.8,9,14

14

Gambar 6: Tuba miringotomi ditempatkan di anteroinferior


2. 3. 9 Komplikasi
Otitis media efusi yang tidak diobati dapat menyebabkan komplikasi berupa
atelektasi membran timpani, adhesive otitis media, tympano/ myringosclerosis
dan ankilosis tulang pendengaran yang bisa menyebabkan pembentukan
kolesteatoma.8
2. 3. 10

Prognosis

15

Meskipun kebanyakan pasien dengan otitis media efusi akhirnya sembuh


dengan baik, dan cukup cepat pada saat itu, sejumlah kasus refrakter terus
berlanjut bahkan setelah berulang melakukan pemasangan tabung ventilasi. Kasus
refrakter ini bisa berlanjut menjadi kondisi atelektasis, kerusakan tulang
pendengaran dan kolesteatoma. Untuk kasus kronis otitis media efusi, aerasi
jangka panjang yang buruk pada telinga tengah, bisa mengarah pada komplikasi
yang disebutkan di atas. Disebabkan komplikasi ini dapat menyebabkan
kerusakan permanen pada struktur telinga tengah pasien, harus dilakukan
pemantauan untuk beberapa jangka waktu yang cukup setelah sembuh untuk
memastikan bahwa tidak ada atelektasis, saku retraksi, atau bahkan kolesteatoma
berkembang tanpa gejala.8

BAB III

16

KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA

17

1.
2.
3. Djaafar ZA, Helmi, Restuti RD. Kelainan Telinga Tengah. In: Soepardi EA, et
all, editors. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher. 6th ed. Jakarta : Badan Penerbit FKUI. 2007. p. 64-74
4. Probost R, Grevers G, Iro H. Middle ear. In: Probost R, Grevers G, Iro H,
editors. Basic Otorhinolaryngology. Stutgart : Thieme.; 2006. p. 228-249
5. American Academy of Pediatric. 2004. Otitis Media with
Effusion.

Office

Journal

of

The

American

Academy

of

Pediatrics. Volume 113 No 5. p. 1412-29


6. Paparella,MM., Adams, GL., Levine, SC. Penyakit telinga
tengah dan mastoid. Dalam: Adams, GL., Boies,LR., Higler, PA.
BOIES Buku Ajar Penyakit THT. Ed. 6. Jakarta:EGC. 1997. P. 909
7. David L.S, Ear, Nose and throat disorders: serous otitis media,
Netwellness; 2008
8. Trabajos cientificos, Diagnosis and treatment of secretory
otitis media, IORL, 22(1); 1989:1-4
9. Nancy D. Berkman, Ina F.wallace, Michael J. Steiner, Otitis
media with effusion: Comparative effectiveness of treatment,
AHRQ, no.13, 2013
10. Guidelines & protocols,

Otitis

media:

Acute

otitis

media(AOM) & Otitis media with effusion(OME), British


columbia medical association, 2010
11. Healy GB, Rosbe K. Otitis Media and Middle ear Effusions. In: Snow B,
Ballenger J, editors. Ballengers Otorhinolaryngology Head and Neck
Surgery. 16th ed. Ontario : BC Decker.; 2003. p. 249-253
12. David L.S, Ear, Nose and throat disorders: serous otitis
media, Netwellness; 2008
13. Udayan K.Shah, Secretory otitis media in children, The
merck manual home edition, 2014

18

14.

Farida khan, Muhammad A, G.H. Faroqi, S.A. shah, T.sajid,

Management outcome of secretory otitis media, Departement


of ENT, Ayub medical college 18(1);2006

19