Disusun oleh:
Galuh Pradnya Dinindita
G2C009058
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan studi kasus komprehensif kepaniteraan gizi klinik Asuhan Gizi Pada Pasien
Chronic Kidney Disease (CKD) Stage V On Hemodialisis dengan Hipertensi Stage II,
Hematochezia, Infiltrat Paru, dan Massa Suprapubic telah dipertahankan di depan
reviewer dan telah direvisi.
Mahasiswa yang mengajukan,
Nama
NIM
G2C009058
Fakultas
Kedokteran
Program Studi
Ilmu Gizi
Universitas
Diponegoro Semarang
Semarang,
Kepala Instalasi Gizi,
Pembimbing,
DAFTAR ISI
2
Skrining ................................................................................................................................
Pengkajian data antropometri ................................................................................................
Pengkajian data biokimia ......................................................................................................
Pengkajian data fisik dan klinis .............................................................................................
Pengkajian data riwayat pasien/riwayat gizi (kualitatif dan kuantitatif) ................................
Data Riwayat Personal Pasien11
BAB I
ASESSMENT GIZI
Gambaran Kasus
Ny. R, perempuan berusia 53 tahun dengan berat badan 45 kg dan tinggi badan
147 cm. Masuk Rumah Sakit (RS) pada tanggal 8 Desember 2012. Pasien mengeluh
sesak nafas, mual, batuk, nyeri dan terasa penuh di bagian perut selama 3 hari dan
bengkak di bagian kaki sebelum masuk rumah sakit. Setelah 1 minggu masuk rumah
sakit, bengkak di kaki agak menghilang. Pasien sudah melakukan 4 kali hemodialisa di
Rumah Sakit Dr. Kariadi. Pasien mempunyai riwayat cuci darah 1 minggu sebanyak 2
kali. Pasien didiagnosis menderita Chronic Kidney Disease (CKD) stage V on
Hemodialisis dengan Hipertensi stage II, Hematochezia, Infiltrat Paru dan Massa
Suprapubic.
a. Skrining Gizi
Data umum pasien :
Nama
: Ny. R
Alamat
Suku bangsa
: Indonesia
Umur
: 53 tahun
Pekerjaan
Jenis kelamin
: Perempuan
Pendidikan
Agama
: Islam
Tanggal MRS
: 8 Desember 2012
No. CM
: 7129764
Ruang / Kelas
: C3 Lt. I Blok B
Diagnosa Medis
a. Skrining
Skrining dilakukan pada tanggal 20 Desember 2012 dengan menggunakan
formulir Subjective Global Assesment (SGA). Skor yang didapat dari formulir SGA
yaitu 5 untuk risiko gizi kurang, 4 untuk risiko gizi buruk dan 2 untuk risiko gizi
baik, sehingga disimpulkan pasien berisiko gizi kurang (terlampir).
b. Pengkajian Data Antropometri
Berat Badan (BB) kering
Berat Badan (BB) sebelum sakit
Tinggi Badan (TB)
BB ideal1
Indeks Massa Tubuh (IMT)2
= 45 kg
= 65 kg
= 147 cm
= (TB 100)
= 147 - 100 = 47 kg
= BB/TB2
= 45/(1,47)2
= 20,83 (normal)
Desember 2012
Nilai Normal
Kesimpulan
Satuan
Hemoglobin
Nilai Laboratorium
24/12/2012
8,4
12 15
Rendah
gr/dL
Hematokrit
25,2
35 47
Rendah
Eritrosit
3,08
40 54
Rendah
jt/mmk
MCH
27,2
27 32
Normal
pg
MCV
81,80
76 96
Normal
fL
MCHC
33,3
29 36
Normal
g/dl
Leukosit
7,3
4 11
Tinggi
jt/mmk
Trombosit
164
150 400
Normal
rb/mmk
Ureum
127
15 39
Tinggi
mg/dl
Kreatinin
9,3
0,6 1,3
Tinggi
mg/dl
Albumin
2,8
3,4 5,0
Rendah
gr/dl
Natrium
138
136-145
Normal
mmol/L
Kalium
3,9
3,5-5,1
Normal
mmol/L
Klorida
103
98 107
Normal
mmol/L
Tekanan darah
Nadi
Respirasi
Suhu (oC)
28/12/2012
29/12/2012
Nilai normal
Keterangan
(mmHg)
160/100
130/80
120/80
Tinggi
(x/menit)
84
80
60 100
Normal
(x/menit)
26
28
20 - 24
Tinggi
36,5
36
36 37,2
Normal
b. Kuantitatif
Tabel 4. Data kuantitatif
Asupan sebelum masuk
rumah sakit 7 Desember
2012
Energi = 983 kkal
Protein = 43,8 gr
Lemak = 56,4 gr
Karbohidrat = 86 gr
4.Ketersediaan makanan
Ketersediaan makan pasien tercukupi dengan makan 2-3x/hari. Pasien lebih
sering masak sendiri untuk makan sehari-hari. Secara kualitas, pemilihan
makanan untuk dikonsumsi kurang bervariasi. Pasien sering mengonsumsi
makanan kudapan buatan pabrik dan terkadang jajan di luar rumah.
5.Kemampuan pasien untuk menerima makanan
Pasien tidak mempunyai alergi apapun terhadap makanan dan mengalami
kesulitan dalam menelan makanan akibat sesak napas. Asupan makanan pasien
sebelum masuk rumah sakit tergolong kurang karena sudah merasakan sesak.
Asupan makan pasien di rumah sakit berkurang karena terdapat mual dan sesak
yang terus menerus.
6.Pemenuhan kebutuhan gizi
8
Tabel 5. Perbandingan asupan makan dengan kebutuhan energi pasien (SMRS) 7 Desember 2012
Keterangan
Asupan SMRS
Kebutuhan SMRS
Pencapaian (%)
Keterangan
Energi (kkal)
983
1645
59,75
Kurang
Protein (gram)
43,8
56,4
77,65
Kurang
Lemak (gram)
56.4
45,7
123,41
Lebih
KH (gram)
86
252,03
34,12
kurang
Fungsi
Obat anti hipertensi
hipokalemia,
hipokalsemia,
hiperurisemia,
penurunan
kepala, hiperglikemia.
Captopril4
angiotensin aldosteron
Obat antihipertensi
Diltiazen4
Ambroxol
pernapasan
1.
2.
3.
4.
5.
Jamkesmas.
Penggunaan obat obatan dan suplemen
Pasien memiliki kebiasaan mengonsumsi obat captopril ketika merasa
pusing.
10
11
BAB II
DIAGNOSIS GIZI
A. Matriks Diagnosis Gizi5
Tabel 7. Matriks
Parameter
NI
Riwayat gizi
Perubahan pada pakaian yang digunakan
Lemak yang berisiko
Kebiasaan ngemil
Pemilihan makanan yang salah
Kurang asupan dari karbohidrat
Kurang asupan dari energy
Kurang asupan dari protein kedelai
Rendahnya pengetahuan makanan dan gizi
Tidak dapat menjalankan informasi sesuai anjuran
Kurang asupan dari protein
Perubahan asupan makanan terakhir
Perubahan nafsu makan dan rasa
Mual
Haus
Ketidakseimbangan komposisi kelompok zat gizi
Tidak dapat mengontrol rasa frustrasi
Kurang upaya atau tidak dapat menghadapi rintangan
dalam melakukan perubahan
Pengukuran antropometri
Indeks Massa Tubuh (IMT) menurun
Kehilangan berat badan
Data biokimia
Albumin rendah
Hemoglobin menurun
Ureum meningkat
Kreatinin meningkat
Fisik / klinis
Tekanan darah meningkat
Membrane mucus, kering, serak
Nafas bau keton
Mual
Massa otot menurun
Respiratory rate meningkat
Output urin menurun
Riwayat personal pasien
Perubahan lingkungan hidupnya/tidak mandiri
Aktivitas fisik, mudah lelah bila aktivitas meningkat,
tidak dapat mencapai sesuai dengan yang diinginkan
Masalah makan
Malabsorpsi protein dan atau zat gizi
3.2
5.6.2; 5.6.3
2.2
5.8.1
5.8.1
1.4;2.1;5.2
4.1;5.8.5
5.1
3.2
2.2
3.3
1.1
2.1
2.1
2.1
3.1
1.2;3.2;3.4
2.3
2.2
1.2
2.5
1.6
2.3;5.1;5.2
1.4;2.1;2.3;2.
5;3.1;4.2;5.2;
5.3;5.6.1
3.1
1.3;2.1;3.2
5.1; 5.2
5.10.1
3.1; 5.4; 5.7.2
3.1; 5.4; 5.7.2
3.4
4.2
2.3;3.1
5.8.1
2.3;5.9.2
2.3;2.5;5.1
1.5
3.1
1.5;3.2
2.2;2.6
2.2
3.2
1.5;2.1
1.5
5.10.1
2.3
1.4;5.8.6
2.1;5.7.1;5.7.
2
12
2.6
3.2
3.2; 5.4
5.5; 5.8.6;
2.1; 4.3; 5.4
2.6
1.4
2.3
3.1
B. Diagnosis Gizi5,6
Tabel 8. Diagnosis gizi
Problem
(NI.5.4)
Penurunan
Etiologi
Kondisi
yang
berhubungan
Kebutuhan Gizi
Signs/Symtomps
Pembatasan cairan berdasarkan urin output
+ 850 ml/hari = 900 ml (3,6 gelas)
Pemilihan protein biologis yang lebih tinggi
13
BAB III
INTERVENSI GIZI
A. Perencanaan (Planning)
1. Macam intervensi6
a. Pemberian makanan / terapi diet (ND 1.2)
Modifikasi jenis makanan dan jenis zat gizi dalam makanan pada waktu
tertentu. Pemberian diet hemodialisis dengan energi sebesar 1645 kkal.
b. Edukasi gizi mendalam ( E-2)
Edukasi gizi diberikan kepada pasien dan keluarga mengenai pentingnya peran
gizi sebagai penunjang dalam memperbaiki keadaan pasien dengan Chronic
Kidney Disease (CKD) stage V on hemodialisis dengan hipertensi stage II,
hematochezia, infiltrat paru dan massa suprapubic.
2.
Tujuan intervensi
a. Memenuhi kebutuhan asupan energi, protein dan zat gizi lainnya mencapai
kebutuhan normal
b. Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarganya mengenai pola makan
3.
a.
= 35 kkal/kgBBI
14
= 35 x 54,7
= 1645 kkal
Protein
= 1,2 gr/kgBBI
= 1,2 x 47
= 56,4 gr
Lemak
= 25% x 1645
= 411,25 kkal
= 45,7 gr
Karbohidrat
= E-(P+L)
= 1645- (225,6+411,25) kkal
= 1008,15 kkal = 252,03 gram
Frekuensi
3xmakanan utama
2x selingan
B. Implementasi
1.
Implementasi diet
Intervensi kepada Ny. R dilakukan mulai pada tanggal 28 Desember 2012
sampai tanggal 29 Desember 2012. Jenis diet yang diberikan adalah diet rendah
garam berbentuk makanan lunak dengan energi 1645 kkal, protein 56,4 gram,
lemak 45,7 gram dan karbohidrat 252,03 gram. Penerimaan pasien terhadap diet
yang diberikan sebelumnya kurang baik dikarenakan rasa putus asa terhadap
penyakit yang diderita pasien. Pasien menyisakan makanan terutama sayur dan
lauk hewani karena merasa mual dan benar-benar ingin muntah, tetapi seiring
dengan edukasi yang dilakukan, pasien mau berusaha menambah asupannya
15
direncanakan
Intervensi yang diberikan
Senin, 28 Desember 2012
Energi = 1602 kkal
Protein = 52 gram
Lemak = 46,2 gram
Karbohidrat= 235,51 gram
Karbohidrat=254 gram
Karbohidrat=254 gram -
Keterangan :
Menu terlampir
2. Edukasi gizi
Tabel 11. Edukasi gizi
Hari, tanggal
Jam
Tempat
Topik
Tujuan
Sasaran
Waktu
Materi
Metode
Media
16
Evaluasi
- Pasien dan keluarga mengerti tentang pelakasanaan diet khusus penderita Chronic
Kidney Disease (CKD) stage V on hemodialisis dengan hipertensi stage II.
- Pasien mengerti bahan makanan yang diperbolehkan, dihindari dan dibatasi serta
cara pengolahan yang benar.
- Pasien mengerti pentingnya asupan yang benar untuk menjaga kesehatan dan
tekanan darah.
- Dukungan dari keluarga kepada pasien dalam menjalankan pola hidup dan makan
sehat.
BAB IV
MONITORING EVALUASI
A. Dampak perilaku dan lingkungan terkait gizi
Tabel 12. Perkembangan perilaku dan lingkungan terkait gizi
Indikator
FH 3.1 Tingkat
Waktu
29
Metode
Wawancara dan
Target pencapaian
Suami pasien
Hasil
Suami pasien mau membantu
pengetahuan
Desember
diskusi mengenai
mengenai
2012
materi yang
mengikuti anjuran
asupannya
diberikan
yang diberikan
Waktu
28-29
Metode
Comstock
Target pencapaian
Asupan makan pasien
Hasil
Rerata asupan selama dua hari
Desember
dan recall
2012
24 jam
target pencapaian
Energi (24%),
Protein (28,54%)
Lemak (13,78%)
Karbohidat (15,55%)
Energi (kkal)
RS
LRS
391,2
0
398,5
0
394,85
0
394,85
1645
24%
Protein (gr)
RS
LRS
16,8
0
15,4
0
16,1
0
16,1
56,4
28,54%
Lemak (gr)
RS
LRS
6,4
0
6,2
0
6,3
0
6,3
45,7
13,78%
RS
48
30,4
39,2
KH (gr)
LRS
0
0
0
39,2
252,03
15,55%
17
Keterangan
Kurang
Kurang
Kurang
Kurang
Waktu
29
Metode
Pengukuran
Target pencapaian
Mencapai berat
Desember
berat badan
2012
dengan
yaitu 47 kg
Hasil
BB = 45 kg (tetap)
Tidak sesuai target karena
nafsu makan pasien hanya
meningkat sedikit dan tidak
menggunakan
timbangan
badan
injak
28/12/2012
160/100
29/12/2012
140/70
30/12/2012
-
(mmHg)
BAB V
18
PEMBAHASAN
Pasien Ny. R, perempuan berusia 53 tahun dengan berat badan 45 kg dan tinggi
badan 147 cm. Masuk Rumah Sakit (RS) pada tanggal 8 Desember 2012. Pasien
mengeluh sesak nafas, mual, batuk, nyeri dan terasa penuh di bagian perut selama 3 hari
dan bengkak di bagian kaki sebelum masuk rumah sakit. Setelah 1 minggu masuk rumah
sakit, bengkak di kaki agak menghilang. Pasien sudah melakukan 4 kali hemodialisa di
Rumah Sakit Dr. Kariadi. Pasien mempunyai riwayat cuci darah 1 minggu sebanyak 2
kali. Pasien didiagnosis menderita Chronic Kidney Disease (CKD) stage V on
Hemodialisis dengan Hipertensi stage II, Hematochezia, Infiltrat Paru dan Massa
Suprapubic.
Hasil laboratorium terakhir pasien menunjukkan hemoglobin, hematokrit,
eritrosit, leukosit, ureum, kreatinin, albumin belum normal. Berdasarkan hasil skrining
yang dilakukan melalui pengukuran berat badan, tinggi badan, perubahan komposisi
tubuh, pasien berisiko memiliki status gizi kurang. Skrining yang digunakan adalah
Subjective Global Assesment karena banyak penelitian menyarankan penggunaan SGA
pasien dengan gangguan ginjal kronik.1
Hasil pengukuran antropometri Ny. R pada tanggal 27 Desember 2012
menunjukkan berat badan pasien 45 kg. Tinggi badan pasien yaitu 147 cm. Dari data
tersebut dapat dihitung IMT sebesar 20,83 kg/m2 dimana tergolong status gizi normal.
Status gizi tersebut kemungkinan dipengaruhi oleh pola makan pasien yang menurun
drastis dibandingkan berat badan ketika pasien sehat.
Hasil diagnosis medis menunjukkan pasien menderita Chronic Kidney Disease
(CKD), yaitu kerusakan ginjal atau penurunan fungsi ginjal > 3 bulan yang bersifat
irreversible. Derajat penyakit CKD dapat diklasifikasikan berdasarkan Laju Filtrasi
Glomelurus (LFG) dimana LFG pasien adalah 9,2 mL/menit/1,73m2. LFG pasien
menunjukkan <15 mL/menit/1,73m2 atau diklasifikasikan sebagai CKD stage V.7
Terapi yang dijalani pasien terkait penyakit yang diderita yaitu terapi konservatif
dan dialisis. Terapi konservatif didapatkan melalui pengaturan diet dan pengguanaan
obat-obatan. Terapi dialisis yang dijalani yaitu hemodialisis, suatu mesin buatan berperan
menggantikan eksresi ginjal melalui proses difusi zat terlarut dan ultrafiltrasi air dari
19
plasma darah ke cairan dialisat. Hemodialisis bertujuan untuk membuang racun uremia
atau hasil sisa metabolisme protein dari tubuh yang tidak bisa diekresikan akibat
penurunan fungsi ginjal. Hemodialisis merupakan jenis dialisis yang paling sering
dilakukan di Indonesia. Terapi ini dilakukan selama 3-5 jam, dua kali seminggu.8
Gagal ginjal ditandai dengan berbagai jenis gangguan biokimia. Salah satu
kelainan konstan yang selalu tampak pada penderita uremia adalah asidosis metabolic.
Pada diet normal, ginjal harus mengeluarkan 40 sampai 60 mEq ion hydrogen (H +) setiap
harinya untuk mencegah asidosis. Pada gagal ginjal, gangguan kemampuan ginjal untuk
mengekskresikan H+ mengakibatkan asidosis sistemik disertai penurunan
kadar
20
furosemide dalam serum dan 30% bioavabilitasnya. Makanan juga dapat menurunkan
21% efek diuresis setelah 10 jam dan 15% setelah 24 jam.4
Berdasarkan permasalahan gizi yang terdapat pada pasien, maka diambil
diagnosis gizi yaitu penurunan kebutuhan zat gizi berkaitan dengan kondisi yang
berhubungan dengan gagal ginjal kronis ditandai oleh pembatasan protein nabati dan
cairan berdasarkan urin output + 850 ml/hari dan peningkatan kebutuhan gizi berkaitan
dengan kondisi yang berhubungan dengan gagal ginjal kronis ditandai oleh pemilihan
protein biologis yang tinggi.
Intervensi yang direncanakan adalah modifikasi jumlah makanan dan zat gizi
dalam menu makanan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan asupan energi, protein
dan zat gizi lainnya mencapai kebutuhan normal. Pasien diberikan juga Nephrisol-D
untuk melengkapi kebutuhan gizinya, namun hanya dianjurkan untuk dikonsumsi 1 gelas
perharinya karena pembatasan cairan berkaitan dengan gagal ginjal kronis yang diderita
pasien. Intervensi juga dilakukan melalui pemberian edukasi mendalam untuk
meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarganya mengenai pola makan yang seimbang
terkait kondisi pasien.
Modifikasi jumlah dan jenis zat gizi dalam menu makanan pada waktu tertentu
diberikan melalui diet hemodialisa. Modifikasi diet dilakukan dengan merubah diet
uremia yang sebelumnya diberikan dengan alasan perubahan kondisi dan terapi yang
dijalani pasien dalam hemodialisa. Jumlah energi dan konsistensi makanan diberikan
sama dengan diet dari ahli gizi sebelumnya, tetapi dilakukan modifikasi berupa diet
rendah garam. Diet rendah garam bertujuan untuk mencegah semakin menurunnya fungsi
ginjal karena kemampuan ginjal dalam mengontrol natrium dan air berkurang. Selain itu
juga untuk mencegah terjadinya edema, gagal jantung kongestif, hipertensi dan rasa haus
pada pasien.
Berdasarkan perhitungan kebutuhan sesuai kondisi pasien, maka kebutuhan gizi
yang harus dicukupi adalah energi, 35kkal/kgBB yaitu 1645 kkal untuk mempertahankan
status gizi dan mencegah terjadinya malnutrisi. Protein diberikan 1,2 gr/kgBB yaitu 56,4
gram. Peningkatan jumlah protein juga terjadi karena pada saat hemodialisis terjadi
katabolisme. Berbagai penelitian menunjukkan 40% orang dengan terapi hemodialisis
mengalami kekurangan energi protein sehingga kebutuhan protein perlu ditingkatkan.
21
22
di seluruh tubuh. Monitoring data laboratorium tidak dapat dilakukan di akhir intervensi
karena data laboratorium terakhir masih belum diperbaharui.
23
BAB VI
KESIMPULAN
Pasien Ny. R, perempuan berusia 53 tahun dengan berat badan 45 kg dan tinggi
badan 147 cm. Pasien mengeluh sesak nafas, mual, batuk, nyeri dan terasa penuh di
bagian perut selama 3 hari dan bengkak di bagian kaki sebelum masuk rumah sakit.
Setelah 1 minggu masuk rumah sakit, bengkak di kaki agak menghilang. Pasien sudah
melakukan 4 kali cuci darah di Rumah Sakit Dr. Kariadi. Pasien mempunyai riwayat cuci
darah 1 minggu sebanyak 2 kali. Pasien didiagnosis menderita Chronic Kidney Disease
(CKD) stage V on Hemodialisis dengan Hipertensi stage II, Hematochezia, Infiltrat Paru
dan Massa Suprapubic.
Terapi gizi yang diberikan adalah modifikasi jumlah makanan dan zat gizi
sehingga diberikan diet makanan lunak tinggi protein, diet rendah garam dengan energi
1645 kkal, protein 56,4 gram, lemak 45,7 gram dan karbohidrat 252,03 dengan frekuensi
3x makan utama dan 2x selingan serta penambahan pudding MCT sesuai kebutuhan.
Target asupan makan yaitu asupan makan pasien mencapai 100% dari total kebutuhan
gizi. Target tidak tercapai karena pasien hanya menghabiskan setengah dari bubur tanpa
lauk dan sayur.
Pemberian edukasi mendalam kepada pasien atau keluarga pasien sesuai target
yang ingin dicapai. Pengetahuan keluarga pasien meningkat terbukti dengan antusiasme
suami pasien dan pertanyaan yang dilontarkan suami pasien. Suami pasien mau
mendukung diet dan perubahan yang disarankan. Dengan demikian, diharapkan pasien
mampu menerapkan pola hidup makan dan hidup sehat serta patuh menjalankan diet yang
diberikan. Peningkatan terjadi pada asupan makan hari kedua intervensi, pasien
menghabiskan porsi dari bubur yang diberikan, namun masih tanpa lauk dan sayur
sama sekali.
DAFTAR PUSTAKA
24
Dialysis
Patients.
2009.
From
http://m.ajcn.nutrition.org/content/89/3/787.full
2. Molly gee, kathleen mahan, sylvia escott stump. Krauses food and nutrition therapy
Edisi 12, Weight management. USA. 2009;21:532-562
3. Dinas
Kesehatan
Pemerintah
Kota
Tasikmalaya.
Furosemida.
http://dinkes.tasikmalaya.go.id/index.php/informasi-obat/266-furosemida.html.2006.
diakses tanggal 5 Januari 2013
4. Departemen Farmakologi dan Teraupetik FKUI. Farmakologi dan Terapi edisi 5.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009.
5. Persagi dan AsDI. Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT). Bandung.2009.
6. American Dietetic Association. International Dietetics & Nutrition Terminology. ADA:
United States; 2008.
7. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. 6 th ed.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005.
8. Wilkens KG, Juneja V. Medical Nutrition Therapy for Renal Disorders. In : Stump
Sylvia Escott, Mahan L. Kathleen, editors. Krauses, Food, Nutrition, & Diet Therapy.
11th ed. United States. Saunders; 2008. p.921-59.
9. Stump Slyvia Escott. Nutrition Diagnosis Related Care 4thed. New York: Lipincott
Williams and Winkins. 2002.
25