REFERAT

KATARAK DIABETIKA

Diajukan untuk melengkapi tugas kepaniteraan senior

Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Buyung Ramadhan MP
22010114210151

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015

BAB I
PENDAHULUAN

Diabetes adalah sekumpulan penyakit endokrin yang ditandai dengan

hiperglikemia yang merupakan manifestasi dari defek pada sekresi insulin, aksi
insulin atau keduanya. Diabetes memiliki banyak sekali komplikasi yang
ditimbulkannya, baik itu terjadi secara akut seperti hiperglikemik hiperosmolar
non-ketotik, ketoasidosis yang dapat membawa kematian, atau komplikasi yang
berjalan secara kronik seperti diabetik neuropati, makroangiopati, mikroangiopati,
dan sebagainya. Dalam bidang oftalmologi, komplikasi yang terpenting adalah
retinopati diabetik dan peningkatan progresifitas katarak yang telah terjadi.
Adapun bentuk katarak diabetik murni namun kejadiannya jarang. Pada makalah
ini yang dibahas adalah pengaruh diabetes terhadap katarak yang telah ada.
Beberapa studi telah menunjukkan korelasi yang kuat antara progresifitas katarak
dengan diabetes yang mendasari seperti yang telah dilakukan Kim, dkk (2006)
yang menyimpulkan durasi diabetes adalah faktor yang sangat signifikan untuk
katarak pada penderita diabetes. Efek yang terakumulasi dari hiperglikemia terkait
dengan kejernihan lensa pada diabetes.
Katarak adalah suatu keadaan di mana lensa mata yang biasanya jernih
dan bening menjadi keruh. Pada dasarnya katarak dapat terjadi karena proses
kongenital atau karena proses degeneratif. Proses degeneratif pada lensa disebut
juga katarak senilis yang dibagi menjadi empat stadium; Insipien, Immatur, Matur
dan Hipermatur. Begitu banyak yang faktor yang mempengaruhi timbulnya
katarak ini, diabetes adalah salah satu faktor penyakit sistemik yang mempercepat
proses timbulnya katarak ini. Dari 200 pasien dengan katarak senilis yang
dilakukan tes toleransi glukosa oleh Dukmore dan Tun (1980) ditemukan dan
disimpulkan bahwa intoleransi glukosa sering dijumpai pada katarak senilis yang
tidak menunjukkan glikosuria dan gula darah puasa yang normal pada
pemeriksaan rutin. Terdapat beberapa teori yang hendak menjelaskan patofisiologi

progresifitas katarak pada penderita diabetes, serta penelitian-penelitian yang telah

berhasil membuktikan korelasi antara awitan usia menderita katarak dengan
lamanya menderita diabetes.

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 LENSA DAN KATARAK

Lensa Kristalina
Lensa Kristalina adalah sebuah struktur yang transparan dan bikonveks
yang memiliki fungsi untuk mempertahankan kejernihan, refraksi cahaya, dan
memberikan akomodasi. Lensa tidak memiliki suplai darah atau inervasi setelah
perkembangan janin dan hal ini bergantung pada aqueus humor untuk memenuhi
kebutuhan metaboliknya serta membuang sisa metabolismenya. Lensa terletak
posterior dari iris dan anterior dari korpus vitreous. Posisinya dipertahankan oleh
zonula Zinnii yang terdiri dari serat-serat yang kuat yang menyokong dan
melekatkannya pada korpus siliar. Lensa terdiri dari kapsula, epitelium lensa,
korteks dan nukleus. Kutub anterior dan posterior dihubungkan dengan sebuah
garis imajiner yang disebut aksis yang melewati mereka. Garis pada permukaan
yang dari satu kutub ke kutub lainnya disebut meridian. Ekuator lensa adalah garis
lingkar terbesar. Lensa dapat merefraksikan cahaya karena indeks refraksinya,
secara normal sekitar 1,4 pada bagian tengah dan 1,36 pada bagian perifer yang
berbeda dari aqueous humor dan vitreous yang mengelilinginya. Pada keadaan
tidak berakomodasi, lensa memberikan kontribusi 15-20 dioptri (D) dari sekitar
60 D seluruh kekuatan refraksi bola mata manusia. Sisanya, sekitar 40 D kekuatan
refraksinya diberikan oleh udara dan kornea. Lensa terus bertumbuh seiring
dengan bertambahnya usia. Saat lahir, ukurannya sekitar 6,4 mm pada bidang
ekuator, dan 3,5 mm anteroposterior serta memiliki berat 90 mg. Pada lensa
dewasa berukuran 9 mm ekuator dan 5 mm anteroposterior serta memiliki berat
sekitar 255 mg. Ketebalan relatif dari korteks meningkat seiring usia. Pada saat
yang sama, kelengkungan lensa juga ikut bertambah, sehingga semakin tua usia
lensa memiliki kekuatan refraksi yang semakin bertambah. Namun, indeks

refraksi semakin menurun juga seiring usia, hal ini mungkin dikarenakan adanya
partikel-partikel protein yang tidak larut. Maka, lensa yang menua dapat menjadi
lebih hiperopik atau miopik tergantung pada keseimbangan faktor-faktor yang
berperan.
Kapsula lensa
Kapsula lensa memiliki sifat yang elastis, membran basalisnya yang
transparan terbentuk dari kolagen tipe IV yang ditaruh di bawah oleh sel-sel
epitelial. Kapsula terdiri dari substansi lensa yang dapat mengkerut selama
perubahan akomodatif. Lapis terluar dari kapsula lensa adalah lamela zonularis
yang berperan dalam melekatnya serat-serat zonula. Kapsul lensa tertebal pada
bagian anterior dan posterior preekuatorial dan tertipis pada daerah kutub
posterior sentral di mana m. Kapsul lensa anterior lebih tebal memiliki ketipisan
sekitar 2-4 dari kapsul posterior dan terus meningkat ketebalannya selama
kehidupan. Serat zonular Lensa disokong oleh serat-serat zonular yang berasal
dari lamina basalis dari epitelium non-pigmentosa pars plana dan pars plikata
korpus siliar. Serat-serat zonula ini memasuki kapsula lensa pada regio ekuatorial
secara kontinu. Seiring usia, serat-serat zonula ekuatorial ini beregresi,
meninggalkan lapis anterior dan posterior yang tampak sebagai bentuk segitiga
pada potongan melintang dari cincin zonula.
Epitel lensa
Terletak tepat di belakang kapsula anterior lensa, lapisan ini merupakan
lapisan tunggal dari sel-sel epitelial. Sel-sel ini secara metabolik aktif dan
melakukan semua aktivitas sel normal termasuk biosintesis DNA, RNA, protein
dan lipid. Sel-sel ini juga menghasilkan ATP untuk memenuhi kebutuhan energi
dari lensa. Sel-sel epitelial aktif melakukan mitosis dengan aktifitas terbesar pada
sintesis DNA pramitosis yang terjadi pada cincin di sekitar anterior lensa yang
disebut zona germinativum. Sel-sel yang baru terbentuk ini bermigrasi menuju
ekuator di mana sel-sel ini melakukan diferensiasi menjadi serat-serat. Dengan
sel-sel epitelial bermigrasi menuju bow region dari lensa, maka proses

differensiasi menjadi serat lensa dimulai. Mungkin, bagian dari perubahan

morfologis yang paling dramatis terjadi ketika sel-sel epitelial memanjang
membentuk sel serat lensa. Perubahan ini terkait dengan peningkatan massa
protein selular pada membran untuk setiap individu sel-sel serat. Pada waktu yang
sama, sel-sel kehilangan organel-organelnya, termasuk inti sel, mitokondria, dan
ribosom. Hilangnya organel-organel ini sangat menguntungkan, karena cahaya
dapat melalui lensa tanpa tersebar atau terserap oleh organel-organel ini.
Bagaimana pun, karena serat-serat sel lensa yang baru ini kehilangan fungsi
metaboliknya yang sebelumnya dilakukan oleh organel-organel ini, kini serat
lensa terganting dari energi yang dihasilkan oleh proses glikolisis.
Korteks dan Nukleus
Tidak ada sel yang hilang dari lensa sebagaimana serat-serat baru
diletakkan, sel-sel ini akan memadat dan merapat kepada serat yang baru saja
dibentuk dengan lapisan tertua menjadi bagian yang paling tengah. Bagian tertua
dari ini adalah nukleus fetal dan embrional yang dihasilkan selama kehidupan
embrional dan terdapat pada bagian tengah lensa. Bagian terluar dari serat adalah
yang pertama kali terbentuk dan membentuk korteks dari lensa.
Peningkatan Protein-protein yang Tidak Larut Air Seiring Usia.
Tergantung dari kelarutan dalam air, sebuah hipotesis memperkirakan bahwa
seiring dengan berjalannya waktu, protein lensa menjadi tidak larut air dan
beragregasi untuk membentuk partikel-partikel yang sangat besar yang dapat
memecahkan cahaya yang akhirnya mengakibatkan kekeruhan lensa. Beberapa
peneliti berusaha untuk mengkaitkan prosentase yang lebih tinggi terhadap protein
tidak larut air ini dengan peningkatan kekeruhan lensa, tetapi hipotesis ini
masihlah kontroversial. Haruslah diperhatikan bahwa fraksi protein tak larut air
meningkat dengan waktu sekalipun lensa masih tetap jernih. Konversi protein
larut air menjadi tak larut air tampak sebagai proses yang normal pada maturasi
serat lensa, tetapi dapat menjadi lebih cepat hingga berlebih pada lensa katarak
tertentu.

Pada katarak dengan pencoklatan nukleus lensa (katarak brunesen),

peningkatan kadar protein tak larut air berkorelasi dengan derajat kekeruhan. Pada
katarak brunesen yang jelas, sebanyak 90% protein inti adalah tak larut air.
Perubahan-perubahan terkait dengan oksidasi juga terjadi termasuk proteinprotein dan formasi ikatan disulfida protein-glutation, penurunan glutation
terreduksi dan peningkatan glutation disulfida. Methionin terkait membran dan
sistein juga ikut teroksidasi. Pada lensa yang muda, kebanyakan protein tak larut
dapat larut dalam urea. Dengan usia dan secara nyata pembentukan katarak
brunesen, protein inti menjadi tidak larut dalam urea. Sebagai tambahan pada
peningkatan ikatan disulfida, protein-protein inti ini berikatan silang dengan
ikatan-ikatan non disulfida. Fraksi protein tak larut ini mengandung protein
kuning-coklat yang ditemukan dalam konsentrasi yang tinggi pada katarak
nuklear.
Penurunan Konsentrasi Protein Lensa Seiring Usia. Sekali pun usia
membawa penurunan secara alami dari jumlah protein absolut dalam lensa,
reduksi ini tampak semakin jelas pada katarak. Sebagaimana disebutkan pada
permulaan, prosentase protein larut juga menurun, dari sekitar 81% pada lensa
tranparan dewasa hingga 51,4% pada lensa katarak. Hilangnya protein dari lensa
mungkin dikarenakan lolosnya kristalin intak melalui kapsula lensa. Peneliti telah
menemukan bahwa, pada katarak kortikal, kadar kristalin alpha dan gamma dalam
aqueous humor meningkat, pada katarak nuklear, kadar kritalin alpha meningkat
sedangkan kristalin gamma menurun.
Keseimbangan Air dan Kation Lensa.
Aspek fisiologi terpenting dari lensa adalah mekanisme yang mengatur
keseimbangan air dan elektrolit lensa yang sangat penting untuk menjaga
kejernihan lensa. Karena kejernihan lensa sangat tergantung pada komponen
struktural dan makromolekular, gangguan dari hidrasi lensa dapat menyebabkan
kekeruhan lensa. Telah ditentukan bahwa gangguan keseimbangan air dan
elektrolit bukanlah gambaran dari katarak nuklear. Pada katarak kortikal, kadar air
meningkat secara bermakna.

Lensa manusia normal mengandung sekitar 66% air dan 33% protein dan
perubahan ini terjadi sedikit demi sedikit dengan bertambahnya usia. Korteks
lensa menjadi lebih terhidrasi daripada nukleus lensa. Sekitar 5% volume lensa
adalah air yang ditemukan diantara serat-serat lensa di ruang ekstraselular.
Konsentrasi natrium dalam lensa dipertahankan pada 20mM dan konsentrasi
kalium sekitar 120 mM. Kadar natrium dan kalium disekeliling aqueous humor
dan vitrous humor cukup berbeda; natrium lebih tinggi sekitar 150 mM di mana
kalium sekitar 5 mM.
Epitelium Lensa
Lensa bersifat dehidrasi dan memiliki kadar ion kalium (K+) dan asam
amino yang lebih tinggi dari aqueous dan vitreus di sekelilingnya. Sebaliknya,
lensa mengandung kadar ion natrium (Na+) ion klorida (Cl-) dan air yang lebih
sedikit dari lingkungan sekitarnya. Keseimbangan kation antara di dalam dan di
luar lensa adalah hasil dari kemampuan permeabilitas membran sel-sel lensa dan
aktifitas dari pompa (Na+, K+-ATPase) yang terdapat pada membran sel dari
epitelium lensa dan setiap serat lensa. Fungsi pompa natrium bekerja dengan cara
memompa ion natrium keluar dari dan menarik ion kalium ke dalam. Mekanisme
ini tergantung dari pemecahan ATP dan diatur oleh enzim Na+, K+-ATPase.
Keseimbangan ini mudah sekali terganggu oleh inhibitor spesifik ATPase ouabain.
Inhibisi dari Na+, K+-ATPase akan menyebabkan hilangnya keseimbangan kation
dan meningkatnya kadar air dalam lensa. Walaupun Na+, K+-ATPase terhambat
pada perkembangan katarak kortikal masih belum jelas, beberapa studi telah
menunjukkan penurunan aktifitas Na+, K+-ATPase, sedangkan yang lainnya tidak
tidak menunjukkan perubahan apa pun. Dan studi-studi lain telah memperkirakan
bahwa permeabilitas membran meningkat seiring dengan perkembangan katarak.
Teori Kebocoran Pompa
Kombinasi dari transport aktif dan permeabilitas membran seringkali
dihubungkan dengan sistem kebocoran pompa pada lensa. Menurut teori ini,
kalium dan molekul-molekul lainnya seperti asam-asam amino secara aktif

ditransport ke anterior lensa melalui epitelium. Kemudian berdifusi keluar dengan

gradien konsentrasi melalui belakang lensa di mana tidak ada sistem transport
aktif. Kebalikannya, natrium mengalir melalui belakang lensa dengan sebuah
gradien konsentrasi yang kemudian secara aktif diganti dengan kalium melalui
epitelium. Sebagai pendukung teori ini, gradien anteroposterior ditemukan untuk
kedua ion: kalium terkonsentrasi pada anterior lensa, dan natrium pada bagian
posterior lensa. Kondisi seperti pendinginan yang menginaktifasi pompa enzim
tergantung energi juga mengganggu gradien ini. Kebanyakan aktifitas dari Na+,
K+-ATPase ditemukan dalam epitelium lensa. Mekanisme transport aktif akan
hilang jika kapsul dan epitel yang menempel dilepaskan dari lensa, tetapi tidak
terjadi jika hanya kapsul saja yang dilepaskan melalui degradasi enzimatik dengan
kolagenase. Temuan-temuan ini mendukung hipotesis yang menyatakan bahwa
epitel adalah tempat primer untuk transport aktif pada lensa. Natrium dipompakan
keluar menuju aqueous humor dari dalam lensa, dan kalium masuk dari aqueous
humor ke dalam lensa. Pada permukaan posterior lensa (lensa-vitreus),
perpindahan solut terjadi secara difusi pasif. Rancangan asimetris ini
bermanifestasi dalam gradien natrium dan kalium sepanjang lensa dengan
konsentrasi kalium lebih tinggi pada depan lensa dan lebih rendah di belakang
lensa. Dan kebalikannya konsentrasi natrium lebih tinggi di belakang lensa
daripada di depan. Banyak dari difusi-difusi ini terjadi pada lensa melalui sel ke
sel dengan taut antar sel resistensi rendah.
Keseimbangan kalsium juga penting untuk lensa. Kadar normal intrasel
dari kalsium dalam lensa adalah sekitar 30 mM di mana kadar kalsium di M
Besarnya gradien transmembran kalsium dipertahankanluar mendekati 2 secara
primer oleh pompa kalsium (Ca2+-ATPase). Membran sel lensa juga secara relatif
tidak permeabel terhadap kalsium. Hilangnya homeostasis kalsium akan sangat
mengganggu metabolisme lensa. Peningkatan kadar kalsium dapat berakibat pada
beberapa perubahan meliputi tertekannya metabolisme glukosa, pembentukan
agregat protein dengan berat molekul tinggi dan aktivasi protease yang destruktif.

Transport membran dan permeabilitas juga termasuk perhitungan yang

penting pada nutrisi lensa. Transport aktif asam-asam amino mengambil tempat
pada epitel lensa dengan mekanisme tergantung pada gradien natrium yang
dibawa oleh pompa natrium. Glukosa memasuki lensa melalui sebuah proses
difusi terfasilitasi yang tidak secara langsung terhubung oleh sistem transport
aktif. Hasil buangan metabolisme meninggalkan lensa melalui difusi sederhana.
Berbagai macam substansi seperti asam askorbat, myo-inositol dan kolin memiliki
mekanisme transport yang khusus pada lensa.
2.2 KATARAK SENILIS
Katarak senilis adalah penyakit gangguan penglihatan yang dicirikan
oleh penebalan yang berjalan secara lambat dan progresif. Ini adalah penyebab
utama dari kebutaan di dunia saat ini. Namun tidak begitu adanya, mengingat
morbiditas visual ini dibawa oleh katarak terkait usia yang reversibel. Dengan
deteksi dini, pengamatan seksama dan waktu intervensi bedah dapat dilakukan
untuk katarak senilis dan tatalaksananya. Perkins (1984) dalam penelitiannya
menyimpulkan bahwa katarak lebih sering dijumpai pada wanita daripada pria.
Patofisiologi Katarak Senilis
Patofisiologi dibalik katarak senilis adalah kompleks dan perlu untuk
dipahami. Pada semua kemungkinan, patogenesisnya adalah multifaktorial yang
melibatkan interaksi kompleks antara proses fisiologis yang bermacam-macam.
Sebagaimana lensa berkembang seiring usia, berat dan ketebalan terus meningkat
sedangkan daya akomodasi terus menurun. Dengan lapisan-lapisan kortikal yang
baru ditambahkan dalam pola konsentrik, nukleus sentral tertekan dan mengeras
pada sebuah proses yang disebut sklerosis nuklear.
Bermacam mekanisme memberikan kontribusi pada hilangnya kejernihan
lensa. Epitelium lensa dipercaya mengalami perubahan seiring dengan
pertambahan usia, secara khusus melalui penurunan densitas epitelial dan
differensiasi abberan dari sel-sel serat lensa. Sekali pun epitel dari lensa katarak
mengalami kematian apoptotik yang rendah di mana menyebabkan penurunan

secara nyata pada densitas sel, akumulasi dari serpihan-serpihan kecil epitelial
dapat menyebabkan gangguan pembentukan serat lensa dan homeostasis dan
akhirnya mengakibatkan hilangnya kejernihan lensa. Lebih jauh lagi, dengan
bertambahnya usia lensa, penurunan ratio air dan mungkin metabolit larut air
dengan berat molekul rendah dapat memasuki sel pada nucleus lensa melalui
epitelium dan korteks yang terjadi dengan penurunan transport air, nutrien dan
antioksidan. Sen, dkk (2008) melakukan penelitian dengan mengukur kadar
homosistein plasma, folat dan vitamin B12 pada penderita katarak senilis. Ia
mendapatkan hasil turunnya kadar folat jika dibandingkan dengan kontrol
(p<0,001). Penelitian ini didasarkan pada pemikiran peningkatan kadar
homosistein yang terlihat pada berbagai macam penyakit mata seperti exfoliation
syndrome, glaukoma, dan katarak. Di mana telah diusulkan bahwa homosistein
adalah oksidan yang penting dalam patogenesis perlukaan sel-sel endotelial dan
penyakit atherosklerotik vaskular. Vitamin B12 dan folat terlibat dalam
metabolisme metilasi homosistein menjadi metionin. Sen dkk menyimpulkan
peningkatan plasma homosistein terkait dengan menurunnya kadar plasma dari
folat dan vitamin B12 di mana sangat mungkin mejadi akar permasalahan
penyebab dari patogenesis katarak.
Kemudian, kerusakan oksidatif pada lensa pada pertambahan usia terjadi
yang mengarahkan pada perkembangan katarak senilis. Berbagai macam studi
menunjukkan peningkatan produk oksidasi (contohnya glutation teroksidasi) dan
penurunan vitamin antioksidan serta enzim superoksida dismutase yang
menggaris-bawahi

peranan

yang

penting

dari

proses

oksidatif

pada

kataraktogenesis.
Mekanisme lainnya yang terlibat adalah konversi sitoplasmik lensa
dengan berat molekul rendah yang larut air menjadi agregat berat molekul tinggi
larut air, fase tak larut air dan matriks protein membran tak larut air. Hasil
perubahan protein menyebabkan fluktuasi yang tiba-tiba pada indeks refraksi
lensa, menyebarkan jaras-jaras cahaya dan menurunkan kejernihan. Area lain yang

sedang diteliti meliputi peran dari nutrisi pada perkembangan katarak secara
khusus keterlibatan dari glukosa dan mineral serta vitamin.
Katarak senilis dapat diklasifikasikan menjadi tiga bentuk utama; katarak
nuklear, katarak kortikal, dan katarak subkapsular posterior. Katarak nuklear
merupakan hasil dari sklerosis nuklear yang berlebih dan penguningan dengan
konsekuensi pembentukan opasitas lentikular sentral. Pada beberapa keadaan,
nukleus dapat menjadi sangat padat dan coklat, yang disebut sebagai katarak
brunesen. Perubahan katarak komposisi ionik pada korteks lensa dan perubahan
hidrasi pada serat lensa menghasilkan katarak kortikal. Pembentukan kekeruhan
seperti plak dan granular terjadi pada korteks sub-kapsular posterior yang
seringkali mengarah pada katarak sub kapsular

2.3 DIABETES DAN KATARAK

Metabolisme Karbohidrat pada Lensa
Tujuan utama dari metabolisme lensa adalah untuk mempertahankan
kejernihannya. Pada lensa, energi yang diperoleh bergantung pada metabolisme
glukosa. Glukosa memasuki lensa dari aqueous baik melalui difusi sederhana dan
melalui difusi terfasilitasi. Kebanyakan glukosa ditranportasi ke dalam lensa
dalam bentuk terfosforilasi (Glukosa 6 fosfat =G6P) oleh enzim heksokinase.
Reaksi ini adalah 70-1000 kali lebih lambat dari enzim-enzim lainnya yang
terlibat dalam proses glikolisis lensa dan kecepatan terbatas pada lensa. Ketika
terbentuk, G6P memasuki satu dari dua jalur metabolisme: glikolisis anaerobik
atau heksosa monofosfat shunt (HMP shunt).
Jalur yang lebih aktif dari antara kedua metabolisme ini adalah glikolisis
anaerobik yang menyediakan ikatan fosfat energi tinggi terbanyak yang
dibutuhkan untuk metabolisme lensa. Fosforilasi terkait substrat dari ADP menjadi
ATP terjadi pada dua langkah sepanjang jalan menuju laktat. Langkah dengan
kecepatan yang terbatas pada jalur glikolitik sendiri ada pada tahap enzim
fosfofruktokinase yang diatur melalui umpan balik oleh produk metabolik dari
jalur glikolitik. Jalur ini lebih sedikit efisiensinya dibandingkan dengan glikolisis

aerobik yang menghasilkan 36 molekul ATP dari setiap molekul glukosa yang
dimetabolisme dalam siklus asam sitrat (metabolisme oksidatif). Karena tekanan
oksigen yang rendah dalam lensa, hanya sekitar 3% dari glukosa lensa yang
melewati siklus asam sitrat Krebs untuk memproduksi ATP; bagaimana pun,
walau hanya dengan metabolisme aerobik yang rendah ini menghasilkan 25% dari
ATP lensa.
Bahwa lensa tidak tergantung pada oksigen telah didemonstrasikan
dengan kemampuannya untuk menjaga metabolisme normal dalam lingkungan
nitrogen. Dengan diberikan sejumlah glukosa, lensa in vitro yang anoksik tetap
jernih dan utuh, memiliki kadar normal dari ATP serta mempertahankan aktivitas
pompa asam amino dan ion. Bagaimana pun, ketika glukosa menurun atau
kekurangan, lensa tidak dapat mempertahankan fungsi-fungsi ini dan menjadi
keruh pada beberapa jam sekalipun terdapat oksigen.
Jalur yang kurang aktif untuk utilisasi G6P dalam lensa adalah heksosa
monofosfat shunt (HMP shunt), yang dikenal juga dengan istilah jalur pentosa
monofosfat. Sekitar 5% dari glukosa lensa dimetabolisme melalui jalur ini
sekalipun jalur ini distimulasi oleh peningkatan kadar glukosa. Aktifitas HMP
shunt lebih tinggi pada lensa dibandingkan dengan jaringan lain dalam tubuh
namun perannya masih belum bisa ditetapkan. Sebagaimana pada jaringan lain,
dapat menghasilkan NADPH (sebuah bentuk terreduksi dari nicotinamide-adenine
dinucleotide phosphate (NADP)) untuk biosintesis asam lemak dan biosintesis
ribosa untuk nukleotida. Juga dihasilkan pula NADPH untuk aktifitas glutation
reduktase dan aldose reduktase dalam lensa. Produk karbohidrat dari HMP shunt
memasuki jalur glikolisis dan dimetabolisme menjadi laktat. Aldose reduktase
adalah enzim kunci pada jalur lain metabolisme karbohidrat pada lensa, yaitu jalur
sorbitol. Enzim ini telah ditemukan memainkan peranan yang penting dalam
pembentukan katarak gula.
Sebagaimana ditekankan sebelumnya, reaksi heksokinase memiliki
keterbatasan dalam memfosforilasi glukosa dalam lensa dan dihambat oleh
mekanisme umpan balik dari produk glikolisis. Maka, ketika kadar glukosa

meningkat dalam lensa sebagaimana terjadi pada keadaan hiperglikemia, jalur

sorbitol teraktifasi lebih daripada glikolisis dan terjadi akumulasi dari sorbitol.
Sorbitol dimetabolisme menjadi fruktosa oleh enzim polyol dehidrogenase.
Sayangnya enzim ini memilii affinitas yang rendah yang berarti sorbitol akan
terakumulasi sebelum mengalami metabolisme labih lanjut. Karakteristik ini,
dikombinasikan dengan kurangnya permeabilitas lensa terhadap sorbitol berakhir
dengan retensi sorbitol dalam lensa. Tingginya rasio NADPH/NADH mendorong
reaksi ke arah tersebut, akumulasi dari NADP yang terjadi sebagai konsekuensi
teraktivasinya jalur sorbitol dapat menyebabkan stimulasi HMP shunt yang terjadi
pada peningkatan glukosa lensa. Berdasarkan bukti-bukti yang ada, stress
oksidatif yang terjadi pada diabetes terkait dengan penurunan kadar glutation dan
penurunan kadar NADPH, dengan demikian peningkatan sorbitol dehidrogenase
terkait dengan terganggunya kadar NAD+ yang bermanifestasi sebagai modifikasi
protein oleh glikosilasi non-enzimatik pada protein lensa. Penelitian yang
dilakukan oleh Murya, dkk (2006) menunjukkan bahwa kadar Katalase pada
pasien dengan katarak diabetik 16,42 unit/ml sedangkan pada katarak senilis
57,27 unit/ml. Kadar Superoksida dismutase pada katarak diabetik 9,19 unit/ml
dan kadarnya pada katarak senilis adalah 25,30 unit/ml. Penelitian ini
menyimpulkan penurunan kadar superoksida dismutase dan katalase yang lebih
rendah secara nyata dan bermakna pada pasien dengan katarak diabetik
dibandingkan dengan katarak senilis. Maurya menyimpulkan peran dari enzimenzim antioksidan yang penting dalam melindungi jaringan dari perusakan
oksidatif serta stress oksdatif termasuk faktor penting yang berperan dalam
patogenesis katarak diabetik. Penggunaan antioksidan akan menghambat atau
mencegah pembetukan katarak.(13) Sejalan dengan sorbitol, fruktosa juga
terbentuk pada lensa dengan kadar tinggi glukosa. Bersamaan, kedua gula tersebut
meningkatkan tekanan osmotik di dalam lensa dan menarik air. Pada mulanya
pompa tergantung energi pada lensa mampu mengkompensasi, tetapi akhirnya
kemampuan tersebut terlewati. Hasilnya adalah pembengkakan serat, rusaknya
arsitektur sitoskeletal normal dan kekeruhan lensa.

Diabetes Mellitus dan Katarak

Diabetes Mellitus dapat mempengaruhi kejernihan lensa, indeks refraksi
dan amplitudo akomodatifnya. Dengan peningkatan kadar gula darah, juga diikuti
dengan kadar glukosa pada aqueous humor. Karena kadar glukosa darah yang
meningkat pada aqueous humor dan glukosa masuk ke dalam lensa melalui difusi,
kadar glukosa dalam lensa akan meningkat. Beberapa molekul glukosa akan
diubah menjadi sorbitol oleh enzim aldose reduktase yang tidak dimetabolisme
namun menetap di dalam lensa.
Bersama dengan itu, tekanan osmotik akan menyebabkan influks dari air
ke dalam lensa yang menyebabkan pembengkakan dari serat-serat lensa. Keadaan
hidrasi lentikular dapat mempengaruhi kemampuan/kekuatan refraksi lensa.
Pasien dengan diabetes dapat menunjukkan perubahan kekuatan refraksi
berdasarkan perubahan pada kadar glukosa darah yang dialami. Perubahan miopik
akut dapat mengindikasikan diabetes yang tidak terdiagnosa atau diabetes yang
tidak terkontrol. Seorang dengan diabetes memiliki amplitudo akomodasi yang
menurun dibandingkan dengan kontrol pada usia yang sama, dan presbiopia dapat
terjadi pada usia yang lebih muda pada pasien dengan diabetes jika dibandingkan
dengan yang tidak mengalaminya. Bukti-bukti eksperimental memperkirakan
bahwa glikosilasi dari protein lensa terlibat dalam proses pembentukan katarak.
Glikosilasi dari protein lensa, di mana glukosa atau gula-gula terreduksi lainnya
bereaksi dengan grup e-amino dari residu lisin atau amino terminal dari protein
yang mengakibatkan pembentukan basa schiff. Basa schiff ini akan mengalami
perombakan secara Amadori melalui reaksi Maillard yang akan menghasilkan
ketoamin yang lebih stabil dari produk Amadori (produk glikosilasi awal). Pada
tahap akhir, produk Amadori mengalami dehidrasi dan perombakan kembali untuk
membentuk lintas silang antara protein terkait, menghasilkan agregat protein atau
Advanced Glycocylated End Products (AGEs).(11) Jansirani (2004) melakukan
eksperimen dengan mengumpulkan nukleus-nukleus lensa dari setiap operasi
ECCE (Extra Capsular Cataract Extraction) dengan membandingkan kadar
glukosa, protein dan protein terglikosilasi antara dua populasi; katarak senilis
dengan diabetes, dan katarak senilis non-diabetik dari berbagai stadium. Dan hasil

yang ditemukan adalah kadar protein terglikosilasi tertinggi ditemukan pada

katarak senilis hipermatur (p<0,01) ketika dibandingkan dengan katarak tipe
lainnya termasuk dengan yang diabetik. Jansirani dkk menyimpulkan bahwa kadar
glukosa yang tinggi bukanlah satu-satunya faktor penentu dalam glikosilasi
protein lensa.
Katarak adalah penyebab tersering dari gangguan penglihatan pada
pasien dengan diabetes. Sekali pun terdapat dua tipe dari katarak yang telah
ditemukan, pola-pola yang lain dapat pula dijumpai. Katarak diabetik sejati, atau
snowflake cataract, terdiri dari perubahan bilateral tersebar pada subkapsular lensa
secara tiba-tiba, dan progresi akut yang secara tipikal terdapat pada usia muda
dengan diabetes mellitus yang tidak terkontrol. Kekeruhan multipel abu-abu putih
subkapsular dengan penampilan seperti serpihan-serpihan salju terlihat pada
korteks anterior superfisial dan korteks posterior lensa. Vakuol-vakuol dapat
tampak pada kapsula lensa dan celah-celah terbentuk pada korteks. Intumesensi
dan maturitas dari katarak kortikal akan mengikuti setelahnya. Para peneliti
percaya bahwa perubahan metabolik yang mendasari terkait dengan katarak
diabetik sejati pada manusia sangat dekat sekali dengan katarak sorbitol yang
dipelajari pada binatang percobaan. Sekalipun katarak diabetik sejati jarang sekali
ditemukan pada praktek klinis saat ini, segala macam bentuk maturitas progresif
dari katarak bilateral kortikal pada anak atau dewasa muda harus mengingatkan
para dokter akan kemungkinan diabetes mellitus. Resiko tinggi pada katarak
terkait usia pada pasien dengan diabetes dapat merupakan akibat dari akumulasi
sorbitol dalam lensa, perubahan hidrasi lensa, dan peningkatan glikosilasi protein
pada lensa diabetik. Klein, dkk menyimpulkan dalam penelitiannya, bahwa
diabetes mellitus terkait dengan insidens selama dari 5 tahun dari katarak kortikal
dan subkapsular posterior dan dengan progresi dari beberapa kekeruhan minor
kortikal dan subkapsular posterior lensa. Perubahan-perubahan ini terkait dengan
kadar glukosa darah. Sedangkan Perkins (1984) mendapatkan selisih prosentase
sedikit lebih banyak pada subkapsular posterior dengan diabetes sebanyak 11,3%
dan 11% pada non-diabetik

BAB III
PENUTUP

Katarak adalah suatu keadaan di mana lensa mata yang biasanya kernih
dan bening menjadi keruh. Pada dasarnya katarak dapat terjadi karena proses
kongenital atau karena proses degeneratif. Proses degeneratif pada lensa disebut
juga katarak senilis yang dibagi menjadi empat stadium; Insipien, Immatur, Matur
dan Hipermatur. Begitu banyak yang faktor yang mempengaruhi timbulnya
katarak ini, diabetes adalah salah satu faktor penyakit sistemik yang mempercepat
proses timbulnya katarak ini.
Dasar patogenesis yang melandasi penurunan visus pada katarak dengan
diabetes adalah teori akumulasi sorbitol yang terbentuk dari aktifasi kalur polyol
pada keadaan hiperglikemia yang mana lebih lanjut akumulasi sorbitol dalam
lensa akan menarik air kedalam lensa sehingga terjadi hidrasi lensa yang
merupakan dasar patofisiologi ternetuknya katarak. Dan yang kedua adalah teori
glikosilasi protein, dimana adanya AGE akan mengganggu struktur sitoskeletal
yang dengan sendirinya akan berakibat pada turunnya kejernihan lensa. Operasi
katarak dengan diabetes bukanlah suatu kontraindikasi jika terdapat retinopati
diabetik non-proliferatif. Didasarkan dari penelitian-penelitian yang ada,
didapatkan bahwa teknik fakoemulsifikasi memberikan hasil yang lebih baik
dengan komplikasi post operasi yang lebih kecil. Pada adanya retinopati diabetik
lanjut, pasien perlu dijelaskan akan kemungkinan hasil postoperasi yang tidak
optimal.

DAFTAR PUSTAKA
PERKENI.Konsensus dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia.
Jakarta.2006
Wild Sarah, Roglic Gojka.Global Prevalence of Diabetes. Diabetes Care.2004;
volume 27: 1047-1053.
Suyono,dkk.

Diabetes

Melitus

di

Indonesia,

dalam:

Buku Ajar Ilmu

PenyakitDalam. Edisi keempat jilid III. Balai Penerbit FK UI,Jakarta.2006.

Ilyas Sidarta. Mata Tenang Penglihatan Menurun, dalam : Penuntun IlmuPenyakit
Mata. Edisi ke tiga. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.2008; h.
142-143.
Votey Scott, Peters Anne. Diabetes Mellitus Type 2. Emedicine Specialties. 2010.
Wong Jencia, Molyneaux L. Timing is Everthing: Age of Onset Influence Long
Term Retinopathy Risk in Type 2 Diabetes, Independent of Tradisional Risk
Faktors. Diabetes Care. 2008; Volume 31:1985-1990.
Cheng Y, Gregg E. Assosiation of A1c and Fasting plasma Glukose Level With
Diabetic retinopathy Prevalence. Diabetes care. 2009;volume 32:2027-2032.