Anda di halaman 1dari 8

BAB III

LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama
: An. H
Umur
: 13 Thn
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Aia Putiah Nagari SariLamak Harau Kabupaten 50 Kota
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Pelajar
No MR
:44.20.89
Tanggal masuk
: 03-05-2016
Tanggal pengkajian : 03-05-2016
Diagnosa medis
: Trauma Tumpul Abdomen
2. Identitas penangung jawab
Nama
: Ny. M
Umur
: 45 Thn
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Aia Putiah Nagari Sari Lamak Harau Kabupaten 50 Kota
Hubungan dengan klien : Ibu Kandung
B. PRIMARY SURVEY
Airway
Pada kasus An. H tidak ada masalah pada jalan nafasnya, jalan nafas An. H paten,
tidak ada sumbatan pada jalan nafasnya. Suara nafas klien terdengar tidak ada

suara nafas tambahan seperti snoring, gurgling maupun stridor.


Breathing
Pada pernafasan klien ada peningkatan pernafasan, klien tampak sesak nafas,
klien tampak menggunakan otot bantu pernafasan, klien terpasang O2 sebanyak 3
liter dengan kanul nasal. Pernafasan klien 26x/i.

Circulation
Klien merasa kepalanya terasa pusing, nadi teraba halus cepat, suhu tubuh
meningkat 39,20 c,

TD: 120/60 mmHg N: 94x/I, CRT: < 3 detik, akral teraba

hangat, tidak ada sianosis, pendarahan yang tampak dengan mata tidak ada.
Disability
Kesadaran klien composmentis dengan GCS 15.
Eksposure
Pada abdomen klien terdapat lebam/ jejas bewarna biru kehitaman, selebar
5cm,tangan kiri klien juga terpasang bidai karena hasil pemeriksaan rontgen

menunjukkkan adanya fraktur. Suhu meningkat, luka lecet pada kepala bagian
dahi klien, kemudian pada kaki sebelah kiri ada juga terlihat luka lecet.

Sedangkan pada pemeriksan EKG terlihat tidak ada kelainan.


FOLEY KATETER
Klien dilakukan pemasangan kateter untuk melihat apakah pendarahan yang
terjadi pada abdomen sampai mengenai visika urinaria. Warna urin yang
didapatkan dalam pemasangan kateter ini adalah BAK klien terlihat bewarna

kuning kemerahan.
GASTRIC TUBE
Klien juga dilakukan pemasangan NGT untuk mengurangi distensi pada abdomen

klien, cairan yang keluar dari NGT klien terlihat bewarna kuning pekat.
Riwayat kesehatan sekarang
klien masuk IGD RSUD Dr. Ahcmad Moctar bukittinggi kiriman RSUD Adnan WD
payakumbuh dengan keluhan klien post kecelakaan lalu lintas, motor bertabrakan
dengan motor, perut klien membentur bagian depan motor, pada perut klien terdapat
jejas yang bewarna biru kehitaman, klien mengeluhkan perut sebelah kanan sakit
seperti ditusuk-tusuk,klien. Klien tampak mengerang kesakitan.
1. Riwayat kesehatan dahulu
klien pernah mengalami jatuh dari motor kurang lebih sejak 6 bulan yang lalu, tetapi
klien tidak ada mengeluhkan adanya luka yang serius, klien hanya mengeluhkan
kakinya hanya memar.
2. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita keturunan seperti
hipertensi, DM, maupun penyakit jantung lainnya. Ayah klien hanya menderita
penyakit Maag.
- S(SYMPTOM): klien memiliki
-A(ALERGI) : keluarga mengatakan klien tidak ada memiliki alergi terhadap
makanan maupun obat-obatan.
M(MEDIKASI) :
-P(PAST ILLNES): klien tidak ada memiliki riwayat penyakit berbahaya seperti
asma, keluarga juga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit turunan seperti
hipertensi dan penyakit DM.
-L(LAST MEAL) : klien mengatakan klien makna terakir yaitu sejak kemarin siang
sehari sebelum masuk rumah sakit.

-E(EVENT)) : keluarga mengatakan klien kecelakaan lalu lintas, motor klien


bertabrakan dengan motor pengguna jalan lainya, peut klien membentur bagian depan
motor dan klien juga mengatakan motor yang dikendarai klien tumbang dan menimpa
bagian tangan klien sebelah kiri.
3. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : baik karena kesadaran klien masih baik. Klien masih
mampu melokalisir nyeri yang dirasakan.
Kesadaran : composmentis
Tanda tanda vital
Tekanan darah
: 120/60 mmHg
Suhu
: 39,20c klien dicurigai pendarahan dan terjadi
infeksi didalam tubuh klien.
Nadi
: 94 x/I
Pernafasan
: 26 x/i

Pemeriksaan head to toe


Kepala
I : kepala klien terlihat ada luka lecet pada bagian kepala sebelah kiri atas 4
cm, warna rambut klien hitam,
P : pada kepala ditemukan nyeri tekan pada kepala karena ada luka pada
kepala. Pada kepala klien juga ditemukan oedem pada sekitar daerah yang
luka.
Wajah
I : wajah terlihat simetris kiri dan kanan, tidak ada luka pada wajah, wajah
berbentuk oval, wajah klien tidak ada terlihat pucat
P : tidak didapatkan luka atau memar pada wajah, tidak ada ditemukan
oedema anasakral pada wajah.
Mata
I : mata klien simetris kiri dan kanan,tidak ada terlihat pendarahan pada mata
bagian dalam, tidak ada ditemukan oedem palpebra pada mata.
P : konjungtiva klien tampa agak pucat, sclera klien tampak bersih.
Hidung
I : terpasang NGT, terpasang selang O2 dengan kanulla nasal
P : tidak ada fraktur pada hidung
Mulut

I : kebersihan mulut klien baik, kebersihan gigi baik, gigi terlihat baik tidak
ada gigi yang copot atau patah, keadaan mandibula klien normal dan kokoh
tidak ada ditemukan kelainan pada mandibulanya.
P : tidak ada nyeri tekan pada mulut
Leher
I : tidak ada defiasi trakea.
P : tidak ada pembesaran pada kelenjer tiroid klien, reflek menelan klien
bagus.

Paru-paru
I : dada tampak simetris kiri dan kanan, klien tampak menggunakan otot
bantu pernafasan, klien tanpak sesak nafas, retraksi dada sama kiri dan kanan.
Tidak ditemukan jejas pada dada.
P : traktil premitus sama kiri dan kanan
P : perkusi sonor
A : bunyi paru normal yaitu vesikuler
Jantung
I : iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis biasanya teraba
P : Biasnya terdengar redup, tidak ada pembesaran jantung
A : suara jantung normal, tidak ada kelainan pada jantung
Abdomen
I : tampak ada jejas atau memar pada permukaan perut, tampak distensi
abdomen
A : bising usus menurun (BERAPA ????)
P : terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas pada perut klien (BAGIAN
MANA ??? KONSISTENKAN DENGAN INSPEKSI ??)
P : terdengar timpani (YAKIN ?? PASIEN TRAUMA ABDOMENT KANN)
Ekstremitas
Atas
I : terpasang infuse pada sebelah kiri, tangan sebelah kanan
terpasang spalak /bidai, LUKA ROBEK ATAU LUKA GORES ADA
NDAK ??
P : tidak ada udem pada tangan (TANGAN YANG PAKAI
Bawah

BIDAI T NDAK UDEM ??)


I : ada luka lecet pada kaki kiri, (BAGIAN MANA ??

UKURAN ???)
P :tidak ada terlihat udem pada kaki
Genitalia

I : terpasang kateter
4. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan darah tanggal 01 /04/2016
Hb : 11.3 (g/dl)
Eritrosit : 3.59 ( P : 4,5-5,5, W: 5,0-5,5)
Leukosit : 17.500 (5.000-10.000)/uL
Trombosit : 241.000 (150.000-400.000)/uL
Hematokrit : 37,0 % ( P: 40-48, W: 37-43)

Pemeriksaan darah tanggal 03/04/2016


Hb : 10.3 (g/dl)
Eritrosit : 3.59 ( P : 4,5-5,5, W: 5,0-5,5)
Leukosit : 15.270 (5.000-10.000)/uL
Trombosit : 215.000 (150.000-400.000)/uL
Hematokrit : 30.3 % ( P: 40-48, W: 37-43)
Kalium :2.89 (3,5-5,5) mEq/L
Natrium : 141.5 (135-147) mEq/L
Klorida :107.4 (100-106) mEq/L
Pemeriksan rongen thorak (HASILNYA GIMANA ???)
Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
Terlihat adanya pendarahan pada rongga abdomen yang belum diketahui pasti
antara hepar dan kantung empedu yang rupture.

5. Terapy Yang Didapatkkan


IVFD : terpasang RL guyur 1600cc
IVFD : terpasang RL drip Tramadol 1 amp
Cefazolin 2x1 gr
Metronidazol 3x1 Flc
Omeprazol 2x1 vial
PCT 3x1 Flc
Piracetam 3x1 gr
Ranitidine 2x1 gr
Vastigo 3x1

ANALISA DATA
No
1

DATA

ETIOLOGI

DS :
Klien mengatakan nafasnya

MASALAH
KEPERAWATAN
Pola nafas tidak
efektif

sesak
Klien mengatakan
DO :
Klien tampak sesak nafas
Klien tampak terpasang kanul
3L
Klien tampak gelisah
Pernapasan klien 26x/i
Klien tampak menggunkan
otot bantu pernafasan
2

DS :

Trauma

Klien mengatakan perutnya

(kecelakaan)

terasa sakit
Klien mengatakan perutnya

Penetrasi dan Non

sakit seperti terasa ditusuk-

penetrasi

tusuk
Klien mengatakan nyeri yang

Terjadi perfrorasi

dirasakan kira kira 7


Klien mengatkan nyeri yang

(kontusio, laserasi,

lapisan abdomen

Gangguan rasa
nyaman nyeri akut

dirasakan menetap tidak


hilang timbul
DO :

jejas, dan hematom)


Menekan saraf
peritonitis

Klien tampak mengerang


kesakitan
Klien tampak memegangi
area perut
Perut klien tampak

membuncit
Suhu klien meningkat :39,20c
DS :
Klien mengatakan pada

Terjadi pendarahan
jaringan lunak dan
rongga abdomen
Nyeri
Trauma (kecelakaan)
Penetrasi dan Non

perutnya ada tanda memar


Klien mengatkan lemah dan

penetrasi

letih
Klien mengatakan keringat

Terjadi perfrorasi

dingin
DO :

cairan

lapisan abdomen
(kontusio, laserasi,
jejas, dan hematom)

Mukosa bibir klien tampak

Kekurangan volume

kering
Kulit klien tampak kering
Suhu tubuh klien meningkat
Hematokrit menurun
HB menurun

Menekan saraf
peritonitis
Terjadi pendarahan
jaringan lunak dan
rongga abdomen
Kekurangan volume

cairan
Trauma

DS:
Klien mengatakan perutnya

(kecelakaan)

bertambah besar
Klien mengatakan perutnya

Penetrasi dan Non

tegang
DO :
Leukosit klien meningkat

penetrasi
Terjadi perfrorasi
lapisan abdomen

Resiko pendarahan

Suhu tubuh klien meningkat


HB menurun
Hematokrit menurun

(kontusio, laserasi,
jejas, dan hematom)
Menekan saraf
peritonitis
Terjadi pendarahan
jaringan lunak dan
rongga abdomen
Pendarahan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif
(Bocornya pembuluh darah secara langsung mengakibatkan penurunan volume darah
sirkulaslasi efektif )
3. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan injury biologis (adanya trauma
pada bagian dinding dan isi abdomen)
4. Resiko pendarahan berhubungan dengan adanya trauma pada abdomen