INSTALASI

HEMODIALISA
AL IHSAN
PE
NOLAKAN
TINDAKANRSUD
MEDIK

PROVINSI JAWA BARAT

Jl. Kiastramanggala Tlp. (022) 5940875, Fax. (022) 5941709

Pada hari ini, Hari .................................. Tanggal ................. Bulan

......................Tahun .........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ............................................................................................................ .............................
Umur dan Jenis Kelamin : ............. thn, Laki-laki / Perempuan
Alamat
: ............................................................................................................ .............................
...............................................................................................
..........................................
No. Identitas diri
: ............................................................................................................ .............................
Yang bertindak untuk diri saya sendiri atau : *............................................................ dari
Pasien :
Nama
: ............................................................................................................ .............................
Umur dan Jenis Kelamin : ............. thn, Laki-laki / Perempuan
Alamat
: ............................................................................................................ .............................
...............................................................................................
..........................................
No. Rekam Medis
: ............................................................................................................ .............................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medik (diagnostik/teurapeutik) terhadap diri saya sendiri
atau pasien tersebut di atas, berupa :
- ..........................................................................................................
...........
- ..........................................................................................................
...........
- ..........................................................................................................
...........
- ..........................................................................................................
...........
- ..........................................................................................................
...........
Yang tujuan, sifat dan perlu tindakan medik tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkan telah disampaikan kepada saya dan telah saya mengerti dengan baik, oleh
tenaga kesehatan yang berwenang, yaitu
oleh : .........................................................................................
Demikian pernyataan persetujuan ini saya sampaikan dengan penuh kesadaran, termasuk
kemungkinan resiko yang ditimbulkan oleh tindakan medik tersebut di atas.

Saksi

Tenaga Kesehatan yang

Yang membuat

Memberikan penjelasan

Pernyataan

..........................................

.....................................

1. .............................
2. .............................