PERMOHONAN CUTI DI BAWAH PERINTAH AM BAB `C`

1. Nama (HURUF BESAR):

____________________________________________________
2. No.Kad Pengenalan
__________________

: ___________________ 3. Tarikh Lahir :

4. Jawatan : _____________________________ 5. Kategori/Pangkat :

_____________
6. Tarikh Mula Dilantik :
_____________________________________________________
7. Taraf Jawatan :
_________________________________________________________
(Sandaran/Sementara/Tetap dan Berpencen)
8. Jenis Cuti Dipohon :
______________________________________________________
(Tanpa Gaji/Separuh Gaji/Tanpa Rekod)
9. Tempoh Cuti Di pohon : _______(hari) mulai : _____________ hingga
______________
10. Kelas-kelas mengajar sekarang :
______________________________________________
(Catitkan matapelajaran yang diajar bagi kelas)
11. Beri sebab-sebab hendak bercuti :
____________________________________________
12. Nyatakan dimanakah anda berada ketika bercuti :
________________________________
________________________________________________________________________
Tarikh : _________________
______________________
(Tandatangan Pemohon)
Catatan : Permohonan hendaklah dibuat dalam emapt(4) salinan.
1. Pemohon
3. Jabatan
Pendidikan Negeri/Bahagian
2. Sekolah/Maltab Perguruan/politeknik. 4. KementerianKementerian
__________________________________________________________________________________
ULASAN DAN LAPORAN KETUA JABATAN.
13. Pengarah Pendidikan
Jabatan Pendidikan Negeri Selangor.

Ruj.Jabatan : ________________________________________
Ulasan Guru Besar : ___________________________________
_________________
Tarikh : ______________
Ketua Jabatan
Catatan :
Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini samada
menyokong atau tidak.
Gunakan kertas berasingan jika perlu.