Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA ALL


(Akut Limfositik Leukimia)
Konsep Dasar Penyakit
1.

DEFINISI
Istilah leukemia pertama kali dijelaskan oleh Virchow sebagai darah
putih pada tahun 1874 yang merupakan penyakit neoplastik yang ditandai
dengan diferenstasi dan poliferasi sel induk hematopoetik.
Leukemia adalah neoplasma akut atau kronis dari sel-sel pembentuk
darah dalam sumsum tulang dan limfa (Reeves, 2001). Sifat khas leukemia
adalah proliferasi tidak teratur atau akumulasi sel darah putih dalam sumsum
tulang, menggantikan elemen sumsum tulang normal. Proliferasi juga terjadi
di hati, limpa, dan nodus limfatikus. Terjadi invasi organ non hematologis
seperti meninges, traktus gastrointestinal, ginjal, dan kulit.
Akut Limfositik Leukimia (All) sering terjadi pada anak-anak.
Leukemia tergolong akut bila ada proliferasi blastosit (sel darah yang masih
muda) dari sumsum tulang. Leukemia akut merupakan keganasan primer
sumsum tulang yang berakibat terdesaknya komponen darah normal oleh
komponen darah abnormal (blastosit) yang disertai dengan penyebaran organorgan lain. Leukemia tergolong kronis bila ditemukan ekspansi dan akumulasi
dari sel tua dan sel muda (Tejawinata, 1996). Selain akut dan kronik, ada juga
leukemia kongenital yaitu leukemia yang ditemukan pada bayi umur 4
minggu atau bayi yang lebih muda. Leukimia Limfositik akut adalah suatu
keganasan pada sel sel precursor limfoid, yakni sel darah yang nantinya
akan berdiferensiasi menjadi limfosit T dan Limfosit B.

2. PENYEBAB/ FAKTOR PREDIPOSISI


1. Faktor eksogen seperti sinar X, sinar radioaktif, dan bahan kimia
(benzol, arsen, preparat sulfat), infeksi (virus dan bakteri).
2. Faktor endogen seperti ras

3. Faktor konstitusi seperti kelainan kromosom, herediter (kadangkadang dijumpai kasus leukemia pada kakak-adik atau kembar satu
telur).
4. Virus : Dalam banyak percobaan telah banyak fakta bahwa RNA
Virus menyebabkan leukemia pada hewan termasuk primate. Salah
satu yang terbukti dapat menyebabkan leukemia pada manusia adalah
Human T-Cell Leukemia.
Faktor predisposisi:
1. Faktor genetik: virus tertentu menyebabkan terjadinya perubahan
struktur gen (T cell leukimia-lymphoma virus/HTLV)
2. Radiasi ionisasi: lingkungan kerja, prenatal, pengobatan kanker
sebelumnya
3. Terpapar zat-zat kimiawi seperti benzen, arsen, kloramfenikol,
fenilbutazon, dan agen anti neoplastik.
4. Obat-obat imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol
5. Kelainan kromosom
3. PATOFISIOLOGI
Komponen sel darah terdiri atas eritrosit atau sel darah merah dan
leukosit atau sel darah putih serta trombosit dan keeping darah. Seluruh sel
darah normal diperoleh dari sel batang tunggal yang terdapat pada seluruh
sumsum tulang. Sel batang dapat dibagi ke dalam lymphoid dan sel batang
darah, dimana pada kebalikannya menjadi cikal bakal sel yang terbagi
sepanjang jalur tunggal khusus.
ALL meningkat dari sel batang lymphoid tunggal dengan kematangan
lemah dan pengumpulan sel sel penyebab kerusakan di dalam sumsum
tulang. Biasanya dijumpai tingkat pengembangan lymphoid yang berbeda
dalam sumsum tulang mulai dari yang sangat mentah hingga hampir menjadi
sel normal. Derajad kementahannya merupakan petunjuk untuk menentukan
kelanjutannya. Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan sel muda lomfoblas
dan biasanya ada leukositosis,. Jumlah leukosit neutrofil seringkali rendah
demikian pula kadar hemoglobin dan trombosit. Hasil pemeriksaan sumsum

tulang biasanya menunjukan sel sel blas yang dominan. Pematangan


limfosit B dimulai dari sel stem pluripoten, pre B, Early B, sel B intermedia,
sel B matang, sel plasmasitoid dan sel plasma.
Sel kanker menghasilkan leukosit yang imatur dalam jumlah berlebih.
Leukosit imatur ini menyusup e berbagai organ termasuk sumsum tulang dan
menggantikan unsure unsure sel yang normal. Limfosit imatur berproliferasi
dalam

sumsum

tulang

dan

jaringan

perifer

sehingga

mengganggu

perkembangan sel normal. Hal ini menyebabkan haemopoesis normal


terhambat akibatnya terjadi penurunan jumlah leucosit, sel darah merah, dan
trombosit. Infiltrasi kanker ke berbagai organ menyebabkan pembesaran hati,
limpa, sakit kepala, muntah, dan nyeri tulang dan persendian.

PATHWAY
Faktor Internal ( Genetik dan Imunologi)

Faktor Eksternal
(Karsinogenik

agent,

obat-obatan, radiasi)
LEUKEMIA
Proliferasai linfoblas abnormal dlm sumsum tulang

ALL
Gangguan pembentukan
leukosit

Leuko memfagosit
Eritroit&trombosit

Gangguan pembentukan
komponen darah

Leukopeni
Daya tahan

Resiko
perdarahan
yang tidak
terkontrol

Tubuh turun
WBC turun
Resiko Infeksi

Anemia
Faktor Psikologis
(efek kemoterapi, mual,anorexia)

Mual, muntah
Diare,perdarahan

Ketidakseimbangan :
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Leukositosi
Resiko tinggi
defisit cairan
tubuh

Nyeri akut

Kurang Energi, lesu,


Peningkatan kebutuhan
istirahat.
Keletihan

4. KLASIFIKASI
a. Leukemia Mielogenus Akut (LMA)
LMA mengenai sel stem hematopoetik yang kelak berdiferensiasi ke
semua sel mieloid; monosit, granulosit (basofil, netrofil, eosinofil),
eritrosit, dan trombosit. Semua kelompok usia dapat terkena. Insidensi
meningkat sesuai dengan bertambahnya usia. Merupakan leukemia
nonlimfositik yang paling sering terjadi.
b. Leukemia Mielogenus Krinis (LMK)

LMK juga dimasukkan dalam sistem keganasan sel stem mieloid.


Namu lebih banyak sel normal dibanding bentuk akut, sehingga
penyakit ini lebih ringan. LMK jarang menyerang individu dibawah 20
tahun. Manifestasi mirip dengan gambaran LMA tetapi dengan tanda
dan gejala yang lebih ringan. Pasien menunjukkan tanpa gejala
selamabertahun-tahun, peningkatan leukosit kadang sampai jumlah
yang luar biasa, limpa membesar.
c. Leukemia Limfositik Kronis (LLK)
LLK merupakan kelainan ringan mengenai individu usia 50 70
tahun. Manifestasi klinis pasien tidak menunjukkan gejala. Penyakit
baru terdiagnosa saat pemeriksaan fisik atau penanganan penyakit.
d. Leukemia Limfositik Akut (LLA)
LLA dianggap sebagai proliferasi ganas limfoblast. Sering terjadi pada
anak-anak, laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan. Puncak
insiden usia 4 tahun, setelah usia 15 tahun. LLA jarang terjadi.
Limfosit immatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan
perifer sehingga mengganggu perkembangan sel normal.
5. GEJALA KLINIS
a. Anak kelihatan pucat.
b. Demam.
c. Anemia.
d. Perdarahan: ptekia, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi.
e. Kelemahan.
f. Nyeri tulang atau sendi dengan atau tanpa pembengkakan.
g. Pembesaran hepar dan lien.
h. Gejala tidak khas: sakit sendi atau tulang karena infiltrasi sel-sel ganas.
i. Jika terdapat infiltrasi ke dalam susunan saraf pusat, dapat ditemukan
tanda meningitis.
j. Peningkatan cairan cerebrospinal mengandung protein.
k. Penurunan glukosa.

6. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan pembengkakan kelenjar getah bening, limpa dan hati
7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan darah lengkap menunjukkan anemia
b. Hemoglobin : dapat kurang dari 10g/100ml
c. Retikulosit : jumlah biasanya rendah
d. Jumlah trombosit : mungkin sangat rendah ( < 50.000/mm)
e. Asam urat serum / urine : mungkin meningkat
f. Biopsi sumsum tulang
g. Foto dada dan biopsy nodus limfe : dapat mengindikasikan derajat
keterlibatan.
8. Terapi/tindakan penanganan
Program terapi
Pengobatan terutama ditunjukkan untuk 2 hal (Netty Tejawinata, 1996) yaitu:
1. Memperbaiki keadaan umum dengan tindakan:
1) Tranfusi sel darah merah padat (Pocket Red Cell-PRC) untuk
mengatasi anemi. Apabila terjadi perdarahan hebat dan jumlah
trombosit kurang dari 10.000/mm, maka diperlukan transfusi
trombosit.
2) Pemberian antibiotik profilaksis untuk mencegah infeksi.
adalah sebagai berikut:
a. Induksi untuk mencapai remisi: obat yang diberikan untuk
mengatasi kanker sering disebut sitostatika (kemoterapi). Obat
diberikan secara kombinasi dengan maksud untuk mengurangi
sel-sel blastosit sampai 5% baik secara sistemik maupun
intratekal sehingga dapat mengurangi gejala-gajala yang
tampak.
b. Intensifikasi, yaitu pengobatan secara intensif agar sel-sel yang
tersisa tidak memperbanyak diri lagi.
c. Mencegah penyebaran sel-sel abnormal ke sistem saraf pusat
d. Terapi

rumatan

(pemeliharaan)

mempertahankan masa remisi


2. fase Pelaksanaan Kemoterapi:

dimaksudkan

untuk

1) Fase Induksi
Dimulai 4-6 minggu setelah diagnosa ditegakkan. Pada fase ini
diberikan terapi kortikosteroid (prednison), vineristin, dan Lasparaginase. Fase induksi dinyatakan berhasil jika tanda-tanda
penyakit berkurang atau tidak ada dan di dalam sumsum tulang
ditemukan jumlah sel muda kurang dari 5%.
2) Fase profilaksis sistem saraf pusat
Pada fase ini diberikan terapi methotrexate, cytarabine, dan
hydrocortison melalui intratekal untuk mencegah invasi sel
leukemia ke otak. Terapi irradiasi kranial dilakukan hanya pada
pasien leukemia yang mengalami gangguan sistem saraf pusat.
3) Konsolidasi
Pada fase ini, kombinasi pengobatan dilakukan untuk
mempertahankan remisis dan mengurangi jumlah sel-sel
leukemia yang beredar dalam tubuh. Secara berkala, dilakukan
pemeriksaan darah lengkap untuk menilai respon sumsum
tulang terhadap pengobatan. Jika terjadi supresi sumsum
tulang, maka pengobatan dihentikan
Pengobatan imunologik
Bertujuan untuk menghilangkan sel leukemia yang ada di dalam tubuh
agar pasien dapat sembuh sempurna. Pengobatan seluruhnya dihentikan
setelah 3 tahun remisi terus menerus.
9. KOMPLIKASI
a. Perdarahan akibat defisiensi trombosit
b. Infeksi akibat kekurangan granulosit matur dan normal. Meningkat
sesuai derajat netropenia dan disfungsi imun
c. Pembentukan batu ginjal dan kolik ginjal akibat penghancuran sel
besar- besaran

saat kemoterapi meningkatkan kadar asam urat

sehingga perlu asupan cairan yang tinggi


d. Anemia
e. Masalah Gastrointestinal : mual, muntah, anoreksia, diare.

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan


1. Pengkajian ( Data Subyektif/Obyektif)
A. Data Subjektif
a. Biodata/Identitas
Biodata anak mencakup nama, umur, jenis kelamin.Biodata orang tua
perlu dipertanyakan untuk mengetahui status sosial anak meliputi nama,
umur, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, alamat.
b. Riwayat Penyakit
c. Riwayat penyakit sekarang yang menyertai
Apakah muntah, Anemia, lemas, nyeri pada tulang dan persendian
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah pernah menderita penyakit lain sebelumnya.
e. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Kedaan ibu sewaktu hamil per trimester, apakah ibu pernah mengalami
infeksi atau sakit panas sewaktu hamil. Riwayat trauma, perdarahan per
vaginam sewaktu hamil, penggunaan obat-obatan maupun jamu selama
hamil. Riwayat persalinan ditanyakan apakah sukar, spontan atau dengan
tindakan ( forcep/vakum ), perdarahan ante partum, asfiksi dan lain-lain.
Keadaan selama neonatal apakah bayi panas, diare, muntah, tidak mau
menetek, dan kejang-kejang.
f. Riwayat Imunisasi
Jenis imunisasi yang sudah didapatkan dan yang belum ditanyakan serta
umur mendapatkan imunisasi dan reaksi dari imunisasi.
g. Riwayat kesehatan keluarga.
Apakah ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama.
h. Riwayat sosial
i. Untuk mengetahui perilaku anak dan keadaan emosionalnya perlu dikaji
siapakah yang mengasuh anak ? Bagaimana hubungan dengan anggota
keluarga dan teman sebayanya ?
j. 14 Kebutuhan BIO-PSIKO-SOSIAL-KULTURAL
1. Bernapas : apakah ada gangguan bernapas, adakah suara napas
tambahan

2. Makan dan Minum : Keadaan sebelum sakit ( nafsu makan, makan


berapa kali, jenis makanan pokok) keadaan saat sakit bagaimana ada
perubahan dari sebelum sakit dengan saat sakit.
3. Eleminasi ( BAB dan BAK) : Melakukan sendiri atau dibantu,
frekuensi, warna, bau, konsistensi.
4. Aktifitas : apakah lemas, bermain aktif, teman bermain, permainan
yang disukai
5. Rekreasi : pernah/jarang, jenis rekreasi
6. Istirahat dan tidur : Kualitas tidur, lama tidur, biasa tidur siang atau
tidak.
7. Kebersihan diri :

mandi sendiri atau dibantu, gosok gigi,

mengeringkan dengan handuk, menggunakan sabaun atau tidak


8. Pengaturan suhu tubuh
9. Rasa nyaman
10. Rasa aman
11. Belajar : pengetahuan mengenai penyakitnya
12. Prestasi : kemajuan dan perkembangan yang ditunjukkan anak
terhadap proses penyakitnya
13. Hubungan sosial anak: hubungan dengan keluarga dan teman di
sekitarnya
14. Melaksanakan ibadah : kebiasaan, bantuan yang diperlukan terutama
saat anak sakit.
A Data Objektif
a Pemeriksaan Umum
Pertama kali perhatikan keadaan umum vital : tingkat kesadaran, tekanan
darah, nadi, respirasi dan suhu.
Pemeriksaan Fisik
1

Kepala
Lihat kelainan yang mungkin terjadi pada ukuran kepala, perataan
penyebaran rambut biasanya tidak merata karena dengan pengobatan

2
3

kemo sering terjadi rambut rontok


Muka/ Wajah.
Wajah pucat
Mata
Saat serangan kejang terjadi dilatasi pupil, untuk itu periksa pupil dan
ketajaman penglihatan. Apakah keadaan sklera, konjungtiva

Telinga
Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-tanda adanya
infeksi seperti pembengkakan dan nyeri di daerah belakang telinga,
keluar cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran.

Hidung
Apakah ada pernapasan cuping hidung? Apakah keluar sekret,
bagaimana konsistensinya, jumlahnya ?

6
7

Mulut
Kebersihan di area mulut, bibir pecah pecah, keadaan lidah.
Tenggorokan
Adakah tanda-tanda peradangan tonsil ? Adakah tanda-tanda infeksi
faring.

Leher
pembesaran kelenjar tiroid ? Adakah pembesaran vena jugularis ?

Thorax
Pada infeksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak pernapasan,
frekwensinya, irama, kedalaman, adakah retraksi Intercostale ? Pada
auskultasi, adakah suara napas tambahan ?

10 Jantung
Bagaimana keadaan dan frekwensi jantung serta iramanya ? Adakah
bunyi tambahan ? Adakah bradicardi atau tachycardia ?
11 Abdomen
Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen ?
Bagaimana turgor kulit dan peristaltik usus ? Adakah hepar ?
12 Kulit
Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya? Apakah
terdapat oedema, hemangioma ? Bagaimana keadaan turgor kulit ?
13 Ekstremitas
Apakah terdapat oedema, Bagaimana suhunya pada daerah akral ?
14 Genetalia

2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

Menurut Wong, D.L (2004 :596 610) , diagnosa pada anak dengan leukemia
adalah:
1) Resiko infeksi berhubungan dengan Imunosupresi (menurunnya sistem
pertahanan tubuh )
2) Keletihan berhubungan dengan malnutrisi dan kelemahan akibat
anemia
3) Resiko

kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan

muntah
4) Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang
berhubungan dengan

Faktor psikologis (efek kemoterapi , mual,

anorexia,)
5) Nyeri akut yang berhubungan dengan efek fisiologis dari leukaemia
6) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian agens
kemoterapi, radioterapi, imobilitas.
7) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan alopesia atau perubahan
cepat pada penampilan.
3. Intervensi keperawatan
No

Diagnosa

Tujuan (NOC)

.
1

Keperawatan
Resiko
infeksi

NOC :

berhubungan
dengan

mmune Status

Intervensi
( NIC)
NIC :

Pertahankan
I
teknik aseptif

Batasi

Imunosupresi
(menurunnya
sistem pertahanan
tubuh )

nowledge : Infection
control

isk control
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama pasien tidak
mengalami
infeksi
dengan kriteria hasil:

Kl
ien bebas dari tanda
dan gejala infeksi

M
enunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi

Ju
mlah leukosit dalam
batas normal

M
enunjukkan perilaku
hidup sehat

St
Keletihan
atus
imun,
berhubungan
gastrointestinal,
dengan malnutrisi
genitourinaria dalam
batas normal
dan
kelemahan
akibat anemia

pengunjung bila perlu

Cuci
tangan
setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan

Gunakan baju,
sarung tangan sebagai alat
pelindung

Ganti letak IV
perifer dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum

Gunakan kateter
intermiten
untuk
menurunkan
infeksi
kandung kencing

Tingkatkan
intake nutrisi

Berikan terapi
antibiotik:.............................
....

Monitor tanda
dan gejala infeksi sistemik
dan lokal

Pertahankan
teknik isolasi k/p

Inspeksi kulit
dan
membran
mukosa
terhadap kemerahan, panas,
drainase

Monitor adanya
luka

Dorong
masukan cairan

Dorong istirahat

Ajarkan pasien
dan keluarga tanda dan
gejala infeksi

Kaji suhu badan


pada pasien neutropenia
setiap 4 jam

NOC:

3.

A
ctivity Tollerance

E
nergy Conservation

N
utritional Status:
Energy
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama . kelelahan
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:

K
emampuan aktivitas
adekuat

M
empertahankan
nutrisi adekuat

K
eseimbangan
aktivitas dan istirahat

M
enggunakan tehnik
energi konservasi

M
empertahankan
Resiko
interaksi sosial
kekurangan

M
engidentifikasi
volume
cairan
faktor-faktor fisik
berhubungan
dan psikologis yang
dengan mual dan
menyebabkan
kelelahan
muntah

M
empertahankan
kemampuan untuk
konsentrasi

NIC :
Energy Management
Monitor respon
kardiorespirasi
terhadap
aktivitas
(takikardi,
disritmia,
dispneu,
diaphoresis, pucat, tekanan
hemodinamik dan jumlah
respirasi)
Monitor
dan
catat pola dan jumlah tidur
pasien
Monitor lokasi
ketidaknyamanan atau nyeri
selama
bergerak
dan
aktivitas
Monitor intake
nutrisi
Monitor
pemberian
dan
efek
samping obat depresi
Instruksikan
pada pasien untuk mencatat
tanda-tanda dan gejala
kelelahan
Ajarkan tehnik
dan manajemen aktivitas
untuk mencegah kelelahan
Jelaskan pada
pasien hubungan kelelahan
dengan proses penyakit
Kolaborasi
dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan intake
makanan tinggi energi
Dorong pasien
dan
keluarga

mengekspresikan
perasaannya
Catat aktivitas
yang dapat meningkatkan
kelelahan
Anjurkan pasien
melakukan
yang
meningkatkan
relaksasi
(membaca, mendengarkan
musik)
Tingkatkan
pembatasan bedrest dan
aktivitas
Batasi stimulasi lingkungan
untuk memfasilitasi relaksasi
NOC:
Fl
uid balance
H
ydration
4.

Ketidak
seimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan

tubuh

yang berhubungan
dengan
psikologis

Faktor
(efek

kemoterapi , mual,
anorexia,)

N
utritional Status :
Food
and
Fluid
Intake
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama..
defisit
volume cairan teratasi
dengan kriteria hasil:

M
empertahankan urine
output sesuai dengan
usia dan BB, BJ
urine normal,

Te
kanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam
batas normal

NIC :

Pertahankan
catatan intake dan output
yang akurat

Monitor status
hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah
ortostatik
),
jika
diperlukan

Monitor hasil
lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt
,
osmolalitas
urin,
albumin, total protein )

Monitor
vital
sign setiap 15menit 1
jam

Kolaborasi
pemberian cairan IV

Monitor status
nutrisi

Nyeri akut yang


berhubungan
dengan
fisiologis
leukaemia

Ti
dak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik,
membran
mukosa
lembab, tidak ada
rasa
haus
yang
berlebihan

O
rientasi
terhadap
waktu dan tempat
baik

Ju
mlah dan irama
pernapasan
dalam
batas normal

El
ektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal

p
H urin dalam batas
normal

In
take
oral
dan
intravena adekuat

Berikan cairan
oral

Berikan
penggantian
nasogatrik
sesuai output (50
100cc/jam)

Dorong
keluarga untuk membantu
pasien makan

Kolaborasi
dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk

Atur
kemungkinan tranfusi

Persiapan untuk
tranfusi

Pasang kateter
jika perlu

Monitor intake
dan urin output setiap 8
jam

NOC:
a
Nutrition
al status: Adequacy
dari
of nutrient
b
Nutrition
al Status : food and
Fluid Intake
c
Weight
Control
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama.nutrisi kurang

efek

Nutrition Management
a
b

Kaji adanya alergi makanan


Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori

dan

nutrisi

yang

dibutuhkan pasien.
Anjurkan
pasien

meningkatkan intake Fe
Anjurkan
pasien
untuk

untuk

meningkatkan protein dan

teratasi dengan
indikator:

mengandung

Al

bumin serum

Pr
e albumin serum

H
ematokrit

H
emoglobin

T
otal iron binding
capacity
Jumlah limfosit

sudah

dikonsultasikan

oleh

gizi)
Ajarkan

bagaimana

klien

ahli

membuat catatan makanan


h

harian
Monitor jumlah nutrisi dan

kandungan kalori
Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan

pasien

yang dibutuhkan

kulit

dengan pemberian
agens kemoterapi,
imobilitas.

serat

untuk mendapatkan nutrisi

berhubungan

radioterapi,

tinggi

untuk mencegah konstipasi


Berikan makanan yang
dipilih

Kerusakan
integritas

vitamin C
Yakinkan diet yang dimakan

Nutrition Monitoring
a

BB

pasien

dalam

batas

normal
Monitor adanya penurunan
berat badan

Moniter tipe dan jumlah aktivitas


yang biasa dilakukan

NIC :
Lakukan
pengkajian
nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
Observasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyamanan

NOC :
Pa
in Level,
pa
in control,
co

Gangguan

citra

3. tubuh
berhubungan
dengan
atau

alopesia
perubahan

cepat
penampilan.

pada

Bantu
pasien
dan
keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol
lingkungan
yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi
faktor
presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
Ajarkan tentang teknik
non farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri: ...
Tingkatkan istirahat
Berikan
informasi
tentang
nyeri
seperti
penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan

mfort level
Setelah
dilakukan
tinfakan
keperawatan
selama . Pasien tidak
mengalami
nyeri,
dengan kriteria hasil:

M
ampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk
mengurangi
nyeri,
mencari
bantuan)

M
elaporkan bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
sesudah pemberian analgesik
manajemen nyeri

M pertama kali
ampu mengenali nyeri NIC : Pressure Management
(skala,
intensitas,
Anjurkan pasien untuk
frekuensi dan tanda
menggunakan pakaian yang
nyeri)
longgar

M
Hindari kerutan pada
enyatakan rasa nyaman
tempat tidur
setelah nyeri berkurang
Jaga kebersihan kulit

Ta
agar tetap bersih dan kering
nda
vital
dalam
Mobilisasi pasien (ubah
rentang normal
posisi pasien) setiap dua jam


Ti
dak
mengalami
gangguan tidur

sekali
Monitor kulit akan
adanya kemerahan
Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi
pasien
Memandikan
pasien
dengan sabun dan air hangat
Kaji lingkungan dan
peralatan yang menyebabkan
tekanan
Observasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan
luka
Kolaburasi ahli gizi
pemberian
diae
TKTP,
vitamin
Cegah
kontaminasi
feses dan urin
Lakukan
tehnik
perawatan luka dengan steril
Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka

NOC :
Tissue Integrity : Skin
and Mucous Membranes
Wound Healing : primer
dan sekunder
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama..
kerusakan
integritas kulit pasien
teratasi dengan kriteria
hasil:

In
tegritas kulit yang
baik
bisa
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)

Ti
dak ada luka/lesi
pada kulit

Pe
rfusi jaringan baik

M
enunjukkan
pemahaman dalam
proses
perbaikan NIC :
kulit dan mencegah Body image enhancement
terjadinya
sedera
Kaji
secara
berulang


M
ampu melindungi
kulit
dan
mempertahankan
kelembaban
kulit
dan
perawatan
alami

M
enunjukkan
terjadinya
proses
penyembuhan luka

verbal dan nonverbal


respon klien terhadap
tubuhnya
Monitor
frekuensi
mengkritik
dirinya
Jelaskan tentang
pengobatan, perawatan,
kemajuan dan prognosis
penyakit
Dorong
klien
mengungkapkan
perasaannya
Identifikasi arti
pengurangan
melalui
pemakaian alat bantu
Fasilitasi
kontak
dengan
individu lain dalam kelompok

NOC:

kecil

Se

ody image
lf esteem
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama . gangguan
body image
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:

B
ody image positif

M
ampu
mengidentifikasi
kekuatan personal

M
endiskripsikan secara
faktual perubahan

fungsi tubuh

empertahankan
interaksi sosial