Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA


Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

:
:
:
:
:
:

SUWARNA, M.Pd
GUNUNG KIDUL, 25 JULI 1965
LAKI-LAKI
ISLAM
PNS
PENGAWAS TK SD

:
:

PEMBINA IV A
DINAS CABANG P DAN K KEC. TAPUNG HULU

9.

Nama Lengkap
Tempat / Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Kepegawaian
Jabatan
Struktural/Fungsional
Pangkat/Golongan
Pada Instansi Departemen
Lembaga
Masa Kerja Golongan

10.
11.

Digaji Menurut
Alamat / Tempat Tinggal

:
:

8 Thn 7 Bln Masa Kerja Tambahan 00 Thn 00 Bln Masa Kerja Seluruhnya
27 Thn 10 Bln
PP. No.34 Tahun 2014 Gaji Pokok Rp. 3.847.200 Mulai Bulan 01 JULI 2015

7.
8.

NIP. 19650725 198807 1 001

Menerangkan dengan sesungguhnya :


a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : dengan mendapat penghasilan sebesar
Rp
b. Mempuyai pensiun / pensiun janda
Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
No
1.
2.
3.
4.

Nama Istri / suami / anak


Tanggungan
ROSNILAWATI, S.Pd
REZI SETIAWAN
NANDA PAMBUDI
FITRIA DEWI

Kelahiran
17-09-1966
25-05-1992
09-12-1997
09-11-2007

Tanggal
Perkawinan
30-05-1990

Pekerjaan/Sekolah
PNS
MAHASISWA
PELAJAR
PELAJAR

Keterangan
(AK, AT, AA )
ISTRI
AK
AK
AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 3 (tiga) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui,

Sukaramai, 13 Mei 2016


Yang menerangkan

HERMANSYAH, M.Pd
NIP . 19720925 199310 1 001

SUWARNA, M.Pd
NIP 19650725 198807 1 001

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) : coret yang tidak perlu