Kuesioner

Pertanyaan I (sosiodemografik)
Petunjuk : jawablah pertanyaan berikut dengan tanda silang (X )
Cara menjawab

sendiri

pewawancara

Nama responden

: ..

Umur

: ................. tahun

Jenis Kelamin

laki- laki

perempuan

Status

belum menikah

menikah

Tempat Tinggal

a. Wilayah Jakarta
b. Luar wilayah Jakarta, tetapi masih sekitar Jabodetabek
c. Diluar wilayah Jabodetabek
Bersama siapakah anda tinggal ?
a. Keluarga
b. Sendiri
c. Teman
Klasifikasi tempat tinggal :
a. Rumah sendiri
b. Kontrak/ Kos
c. Rumah Rehabilitasi

Pendidikan

keduanya

a. Tidak sekolah
b. Tamat SD /SMP / SMA
c. Perguruan tinggi
Pekerjaan

a. Tidak bekerja
b. Bekerja
c. Pelajar/ Mahasiswa
Pendapatan per bulan

a. < 2 juta Rupiah per bulan

b. 2 juta 5 juta Rupiah per bulan
c. > 5 juta Rupiah per bulan

Menurut anda, bagaimana anda terinfeksi HIV?

a. Menggunakan jarum suntik yang sama dengan orang lain
b. Lainnya
Dimanakah biasanya anda mengambil obat ARV?
c. Di Rumah Sakit Negeri
d. Di Puskesmas
e. Di Lembaga yang berhubungan HIV/ AIDS

Pertanyaan II ( Pengetahuan Obat ARV)

1. Apakah obat antiretroviral itu?

a. Obat yang dapat menyembuhkan penyakit HIV

b. Obat yang dapat membunuh virus HIV sehingga meningkatkan system kekebalan
tubuh
c. Obat yang dapat menghancurkan dan menghambat pertumbuhan virus HIV
2. Apakah fungsi obat antiretroviral itu?
a. .memperpanjang umur
b. menambah daya tahan tubuh
c. menghambat perkembangan virus HIV dalam tubuh
3. Bagaimana mekanisme kerja obat ARV ?
a. Menghambat berkembangnya (repikasi) virus HIV di dalam sel tubuh
b. Menghambat kerja enzim protease virus HIV
c. Jawaban A dan B salah, karena Obat ARV dapat langsung menghancurkan
virus HIV
4. Apakah semua orang dapat mengkonsumsi obat ARV ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak Tahu
5. Manakah diantara pilihan berikut yang berisikan terapi ARV lini pertama?
a. Zidovudine (Reviral) + Lamivudine (Hiviral) + Nevirapine (Neviral)
b. Lamivudine + Zidovudine + Lopinavir (Ritonavir)
c. Stavudin (Staviral) + Didanosine + Lopinavir
6. Manakah diantara pilihan berikut yang termasuk terapi ARV lini kedua ?
a. Stavudin + Zidovudine + Kotrimoksazol
b. Lamivudine + Zidovudine + Lopinavir / Ritonavir
c. Zidovudine + Lamivudine + Nevirapine
7. Menurut anda, apakah Obat ARV hanya boleh diminum setelah makan saja?
a. Ya
b. Tidak
c.Tidak Tahu
8. Menurut anda, apakah obat ARV harus diminum selama seumur hidup?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
9. Menurut anda , apakah obat ARV memiliki efek samping?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
10. Menurut anda, apakah anda perlu minum obat antiretroviral?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

Banyak orang dengan HIV (ODHA) harus secara tegas mengikuti petunjuk untuk
menjalankan terapi ARV, seperti minum obat pada waktu yang spesifik dan dosis yang
tepat. Alasan banyak orang merasa sulit untuk mengingat jumlah tablet/ pil yang telah
diminum :
-

Sibuk dengan kegiatan/ pekerjaannya lalu lupa membawa obat.

Sulit mengikuti seluruh instruksi seperti ; harus setelah makan, harus

sebelum makan, setiap 12 jam, atau harus dengan cairan yang banyak
Beberapa orang memilih untuk melewati dosis obat untuk menghindari efek
samping atau malas untuk minum obat pada hari tertentu.

Saya ingin anda menjawab pertanyaan- pertanyaan berikut ini untuk memahami
bagaimana anda menjalani terapi sesuai jumlah obat yang dikonsumsi, bukan untuk
mengevaluasi pengobatan yang sedang anda lakukan. Tidak perlu khawatir apabila anda
lupa atau melewati obat yang seharusnya dikonsumsi. Saya hanya ingin tahu seberapa
jauh terapi ARV ini berhasil bagi anda dan untuk orang lain.

Pertanyaan III (KEPATUHAN MINUM OBAT ARV)

1. Apakah anda sedang dalam terapi obat antiretroviral (ARV) ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

2. Sudah berapa lama anda mengkonsumsi obat antiretroviral?

a. < 6 bulan
b. 6- 9 bulan
c. > 9 bulan
3. Menurut anda, apakah terdapat dampak positif setelah minum obat antiretroviral?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
4. Apakah anda pernah berhenti minum obat antiretroviral?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak Tahu
5. Berapa lama anda berhenti minum obat antiretroviral ?
a. < 6 bulan
b. 6 bulan
c. 12 bulan
6. Apakah anda pernah lupa minum obat antiretroviral?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak Tahu
7. Dalam minggu ini, sudah berapa kali anda lupa minum obat?
a. > 3 kali
b. < 3 kali
c. Tidak pernah
8. Berapa kali anda lupa minum obat ARV selama bulan ini?
a. < 3 kali
b. < 3 kali
c. Tidak Pernah
9. Berapa kali anda lupa minum obat ARV dalam 1 periode pengobatan?
a. < 3 kali
b. < 3 kali
c. Tidak Pernah
10. Bagaimanakah cara anda agar tidak lupa minum obat?
a. Menggunakan alarm / buku agenda /
b. Mengandalkan orang lain ( teman, keluarga) untuk mengingatkan
c. Tidak melakukan apapun

11. Apakah terdapat perubahan saat tidak minum obat ARV?

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak Tahu
12. Isilah tabel berikut sesuai jawaban yang menurut anda paling benar.
Alasan anda melewati

Tidak

Jarang

Kadan

dosis obat :

Perna

g-

kadan

Sering

g
1. Apakah anda
sedang dalam
keadaan sibuk
belakangan ini?
2. Apakah anda hanya
sekedar lupa?
3. Apakah karena
jumlah pil yang
terlalu banyak
untuk diminum?
4. Apakah karena
adanya efek
samping akibat
obat?
5. Apakah karena
anda tidak ingin
orang lain tahu?
6. Apakah karena
adanya jadwal
rutinitas yang
berubah- ubah?
7. Apakah karena
anda merasa bahwa
obat ARV
mengandung racun
atau berbahaya?
8. Apakah karena
anda tertidur
diwaktu anda harus
minum obat?
9. Apakah karena
anda sedang sakit
atau tidak enak
badan?
10.Adanya masalah
dengan cara minum

obat (ex: harus

sebelum makan,
sesudah makan ,
harus minum yang
banyak atau harus
sebelum tidur)
11.Pihak pemberi obat
(RS, klinik,
Puskesmas) tidak
membagikan obat
pada anda.
12.Anda merasa sehat
tanpa konsumsi
obat ARV
13.Sedang
mengkonsumsi obat
lain
14.Merasa depresi atau
merasa terlalu
gembira
15.Sedang
mengkonsumsi
alkohol
16.Setelah minum obat
ARV merasa mual,
lalu tidak
mengganti obat
ARV yang membuat
anda mual tersebut.
17.Kehabisan dosis
obat dan tidak
dapat pergi ke
tempat anda biasa
mendapatkan obat

18.Tidak percaya
terhadap efek obat
ARV
19.Jarak tempat anda
mengambil obat
terlalu jauh
20.Berbagi atau
menjual kembali
obat ARV yang
sudah anda dapat
21.Dokter anda
menganjurkan anda
untuk berhenti?

13. Bagaimanakah anda mendapatkan obat ARV?

b. Membeli obat ARV
c. Mendapat obat secara gratis dari pemerintah (Rumah Sakit Negeri)
d. Mendapatkan secara gratis dari Lembaga yang berhubungan dengan HIV/
AIDS
14. Apakah penyebab anda tidak minum obat ARV karena harga obat yang terlalu mahal?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak Tahu
15. Menurut anda, apakah wajar untuk tidak mengkonsumsi obat ARV?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
16. Apakah yang anda lakukan saat anda tidak minum obat ARV?
a. Segera minum obat saat ingat atau menggandakan dosis di waktu minum obat
selanjutnya
b. Konsultasi ke dokter
c. Tidak melakukan apa- apa
17. Jawablah pertanyaan dibawah ini dan pilihlah jawaban yang menurut anda paling
sesuai.

No.

Gejala

Ya

Tidak

Tidak
Ada

1.

Kelelahan atau kehilangan

tenaga?

2.

Demam, menggigil atau

berkeringat lebih setelah minum

3.

obat ARV?
Pusing

4.

Nyeri, kesemutan atau kebas pada

5.

tungkai/ kaki anda?

Kesulitan mengingat?

6.

Mual dan muntah?

7.

Diare atau gangguan pencernaan?

8.

Sulit tidur?

9.

Keluhan pada kulit. Ex:

kemerahan, gatal ?

10.

Kesulitan bernapas atau sesak ?

11.

Kehilangan nafsu makan ?

12.

Kembung dan sering buang gas?

13.

Terdapat nyeri sendi dan otot?

14.

Adanya peningkatan berat

15.

badan ?
Adanya penurunan berat badan ?

16.

Adanya kerontokan rambut?

TERIMA KASIH ATAS

PARTISIPASINYA