LAPORAN JAGA

PERITONITIS
GENERALISATA EC
PERFORASI
GASTER
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
RSUD Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas
Islam Agung

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. S
No RM
: 730644
Umur
: 55 tahun
Pekerjaan
: Tukang Becak
Pendidikan
: SD
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Alamat
: Wonorejo, Karanganyar Demak
Masuk RS
: 3 April 2016

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Nyeri diseluruh perut

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Dua belas jam SMRS pasien mengeluh nyeri perut
di ulu hati, nyeri terasa seperti terbakar dan
hilang timbul. Bertambah berat saat pasien batuk
atau mengejan. Kemudian pasien dibawa oleh
keluarga ke klinik pada pukul 16.00 dan langsung
di rujuk ke RSUD Kudus. Nyeri kemudian
dirasakan diseluruh perut, terus menerus, dan
semakin memberat. Mual (-) muntah (-) BAB (-) 1
hari BAK (+) kentut (+)
Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi jamu
pegal linu(sido muncul) dan rutin minum obatobatan (puyer 16) diwarung sebanyak 3 kali
dalam seminggu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Gastritis (+)

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA
Keadaan umum
: tampak sakit berat
Kesadaran
: compos mentis
Tanda-tanda vital

tekanan darah
: 130/100 mmHg
nadi
: 85 x/ menit
pernafasan
: 24 x/ menit
suhu
: 37,2 o C

PEMERIKSAAN FISIK
Mata : konjungtiva anemis -/- ; sklera ikterik -/Thorax
Pulmo
Inspeksi :
pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis,
tidak ada retraksi pernafasan
Palpasi :
fremitus raba kanan-kiri sama kuat
Perkusi :
sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi :
terdengar vesikular di seluruh lapang paru,tidak
terdengar ronki dan wheezing

 Cor
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba pada ICS V
midclavicula sinistra
Perkusi

: redup, batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung I/II reguler, gallop (-),

murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : cembung
Palpasi : defans muscular (+), nyeri tekan di semua
kuadran perut, hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen, pekak
hepar menghilang
Auskultasi : Bising usus (-)

 Ekstremitas
Akral hangat
CRT < 2 detik

STATUS LOKALIS
Abdomen
Inspeksi

: cembung

Auskultasi

: Bising usus (-)

Palpasi
: defans muscular (+), nyeri tekan di
semua kuadran perut, hepar dan lien tidak teraba
membesar
Perkusi
abdomen

: Timpani pada seluruh lapang

Rectal Toucher
Tonus sfi ngter ani normal
Mukosa licin
Massa (-)
Nyeri diseluruh arah jarum jam
Ampula recti longgar
Prostat normal
Sarung tangan : lendir -, darah -, feses (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
HASIL

SATUAN

NILAI
RUJUKAN

Hemoglobin

L 9,2

g/dl

14,0-18,0

Eritrosit

L 4,30

Jt/ul

4,5-5,9

Hematokrit

L 28,6

40-52

Trombosit

349

10^3/ul

150-400

Leukosit

H 16,0

10^3/ul

4,0-12,0

Netrofil

H 88,1

50-70

Limfosit

L 3,6

25-40

Monosit

7,7

2-8

Eosinofil

L 0,1

2-4

Basofil

0,1

0-1

MCH

L 21,4

Pg

27,0-31,0

MCHC

L 32,2

g/dL

33,0-37,0

MCV

L 66,5

fL

79,0-99,0

RDW

H 17,5

10,0-15,0

PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI

HASIL

SATUAN

NILAI
RUJUKAN

Ureum

H 53,4

mg/dl

19-44

Creatinin

H 1,7

mg/dl

0,6-1,3

Kolesterol

124

mg/dl

<200

PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA KERJA
Peritonitis generalisata ec suspect Perforasi Gaster

DIAGNOSA BANDING
Perforasi duodenum
Perforasi colon

TATALAKSANA
RL 20 tpm
Pasang DC dan NGT
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Inf. Metronidazol 3x500 mg
Inj. Ranitidine 3x1