Anda di halaman 1dari 25

BAB I

PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit yang mengancam jiwa yang dapat


merusak sistem organ.1 Menurut World Health Organization (WHO) secara global
diperkirakan ada sekitar 8,6 juta kejadian TB pertahun dan pada tahun 2012 ada
sekitar 1,3 juta orang meninggal akibat penyakit ini. India memiliki angka kejadian
terbesar kasus TB di dunia yaitu sekitar 26%, diikuti oleh Cina dan Afrika Selatan.
Ada sekitar 0,45 juta kasus TB-MDR (Multy Drug Resistant) di seluruh dunia pada
tahun 2012.2
Dilaporkan bahwa lebih dari 20% pasien dengan TB paru memiliki
manifestasi

ekstra-pulmonal

termasuk

penyakit

intra-abdominal

dan

TB

gastrointestinal meyumbang sekitar 3-5% dari kasus TB ekstra-pulmonal,


bagaimanapun angka kejadian yang sebenarnya tidak diketahui.3
Patogenesis TB gastrointestinal disebabkan oleh konsumsi makanan atau
dahak yang terkontaminasi oleh penyebaran hematogen dari tuberkulosis paru aktif
atau keterlibatan organ lain.4 Sementara itu setiap bagian dari saluran pencernaan
mungkin terpengaruh, daerah jejunum dan ileocecal5 merupakan letak anatomi yang
paling sering terkena (85-90%) diikuti oleh kolon asending (35%), kolon transversal
(16%), recto-sigmoid (13%)6 dan duodenal (2-2,5%)7.
Diagnosis TB ekstra-paru sulit untuk ditentukan karena gejala klinis dan
gambaran radiologi tidak spesifik dan membutuhkan ketelitian yang lebih untuk
1

mendiagnosis. TB gastrointestinal yang tidak begitu terlihat sebagai TB paru, dapat


menjadi sumber morbiditas dan mortalitas yang signifikan dan biasanya didiagnosis
terlambat karena gejala klinis yang tidak spesifik. 8 Sekitar 15-25% dari kasus TB
abdomen secara bersamaan memiliki TB paru.9,10

BAB II
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Tanggal MRS
Pengantar
Agama
Status pernikahan
II.

: Nn. ER
: 19 Tahun
: Perempuan
: Tual
: 07/01/2015
: Keluarga
: Kristen Katolik
: Belum menikah

ANAMNESIS

Keluhan utama

: Nyeri perut kanan

Riwayat penyakit sekarang : Pasien merupakan rujukan dari RSUD Langgur


Tual dengan diagnosis suspect tumor abdomen
dan anemia. Awalnya pasien mengalami nyeri
pada perut sebelah kanan dan menjalar ke pubis
yang sudah dialami 1 minggu. Nyeri biasanya
hilang timbul dan dirasakan seperti teriris-iris,
keluhan ini disertai dengan demam 7 hari,
hilang timbul dan demam biasanya muncul
dengan waktu yang tidak tentu. Mual muntah
(+) 2 kali sejak 1 jam sebelum masuk Rumah
Sakit, muntah berisi cairan dan makanan, BAK
lancar-normal, BAB encer warna hitam (+).
Pasien juga mengeluhkan nafsu makan menurun
semenjak mengalami keluhan ini disertai dengan
berat badan yang turun drastis (+) 7 kg dalam
waktu 1 bulan.
Riwayat penyakit dahulu

: Bengkak di kedua tungkai (+) 2 bulan yang lalu


dan tidak minum obat apapun. Riwayat batuk
lama-dahak (+) selama 7 bulan, Malaria (-)

Riwayat keluarga

: Tidak ada anggota keluarga mengalami keluhan


yang sama.
3

Riwayat pengobatan

: Pasien selama di RSUD Langgur Tual diberi


pengobatan

IVFD

ondancentron,

NaCl

ketorolac

0,9%,

ranitidin,

dan

sohobion.

Pengobatan program (-).

III.

PEMERIKSAAN FISIK
TD : 100/70 mmHg, N : 75x/menit, P : 21x/menit, S : 36,7C.
Kepala

: Normocephal

Mata

: Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-

Telinga

: Otore -/-

Hidung

: Rinore -/-

Tenggorokan

: T1/T1, Hiperemis (-)

Mulut

: Bibir kering (+), sianosis (-), pucat (-)

Leher

: Pembesaran kelenjar getah bening-/- pembesaran


kelenjar tiroid -/-

Dada

: Normochest, pengembangan dada simetris kiri =


kanan

Jantung

: Bunyi jantung I/II murni regular, murmur (-),


gallop (-)

Paru-paru

: Inspeksi : Gerakan pernapasan kiri = kanan


Auskultasi

vesikuler

+/+,

bunyi

napas

tambahan : Rhonki -/- wheezing -/Palpasi : Fremitus vokal normal


Perkusi : sonor +/+
Abdomen

: Inspeksi : Distensi
Auskultasi : Bising usus (+) 8 x/menit
Palpasi : Nyeri tekan (+)
Perkusi : Pekak pada regio umbilical, inguinal
dan iliaca dextra.

IV.

Genitalia

: Tidak ada kelainan.

Ekstremitas

: Pitting udem (+) pada ekstremitas inferior.

STATUS LOKALIS
Regio abdomen : Inspeksi : Distensi (+)
Auskultasi : Bising usus (+) 8x/menit
Palpasi : Nyeri tekan (+) dan teraba masa padat dan keras dan
immobile pada regio umbilical, inguinal dan iliaca
dextra.
Perkusi : Pekak pada regio umbilical, inguinal dan iliaca dextra.

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah rutin tanggal 07/01/2016
Hemoglobin : 8,8 g/dl
Leukosit : 10.000/mm
Eritrosit : 4,08 juta/mm3
5

Trombosit : 605.000 ribu/mm3

VI.
VII.

DIAGNOSIS KERJA
Suspect tumor intra-abdomen + anemia e.c melena
PLANNING
- IVFD RL 16 TPM
- Ceftriaxone 2 x 1 gr/iv
- Ranitidin 2 x 50 mg/iv
- Ketorolac 3 x 30 mg/iv
- Pro transfusi PRC bila Hb 10 g/dl

FOLLOW UP
Tgl / jam

S: Subject, O: Objective, A: Assesment

Planing

22/01/201
6
11.45 WIT

S : Nyeri pada luka post-op, lemas, sulit tidur


O: Abd : datar (+), Nyeri tekan luka post-op (+) pus (-),
terpasang drain.
Rectal Touche : pasien menolak.
A: TBC usus post-op laparatomi eksplorasi H3

19.50 WIT

TTV : TD : 60/40 N : Tidak teraba P : Cuping hidung


S : 36C. Kesadaran : E1M1V1. Terpasang sungkup 10
l/menit.

20.10 WIT

TTV : TD : Tidak ada N : Tidak teraba P : Tidak ada. Pupil


: Midriasis total. Auskultasi : bunyi jantung (-), bunyi
napas (-), ekstremitas : akral dingin.
Pasien meninggal di samping dokter jaga, perawat dan ibu
pasien.

IVFD RL: D 10% : Renosan =


2 : 1 : 1 24 tpm
Drips Levofloxacin 1 x 500
mg
Drips Tramadol 3 x 500 mg
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg /iv
Diet lunak

Hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang selama pasien dirawat di


RCHW :
Kimia darah tanggal 08/01/2016
Gula darah puasa : 65 mg/dl
Ureum : 10 mg/dl
Uric acid : 0,5 mg/dl
Kolesterol total : 133 mg/dl
SGOT/SGPT : 19/13 U/L
Bilirubin total/direk/indirek :
0,2/0,1/0,1 mg/dl
Albumin : 2,1 mg/dl
Parasitologi tanggal 11/01/2016
Malaria : (-)

Darah rutin tanggal 14/01/2016


Hemoglobin : 12,9 g/dl
Kesan USG Abdomen : Gambaran udara
dalam cavum abdomen. Hepar, GB, pankreas
dan lien dalam batas normal. Tampak echo
cairan bebas intra-abdomen. Pasien tidak
dipersiapkan dengan baik, usul USG abdomen
ulang.

Pemeriksaan radiologi tanggal 18/01/2016 :


Foto thoraks PA kesan : TB Paru

Laporan operasi laparatomi eksplorasi (tanggal 18-01-2016) :


Diagnosa pra operasi : Tumor abdomen
3. Eksplorasi lanjut tampak tuberkel di sebagian
Diagnosa post operasi : TBC usus
usus halus, ada pembesaran di mesenterial
Tindakan : Laparotomi biopsi
dilakukan biopsi.
4.
Kontrol
perdarahan.
Teknik operasi :
5.
Pasang
drain.
1. Dalam kedaan anestesi, disinfeksi lapangan
6. Jahit luka operasi lapis demi lapis.
operasi.
7. Operasi selesai.
2. Insisi median lapis demi lapis sampai
peritoneum

BAB III
DISKUSI

Pada kasus ini didapati seorang pasien perempuan usia 19 tahun datang
dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan menjalar hingga ke pubis yang sudah
dialami 1 minggu. Nyeri biasanya hilang timbul dan dirasakan seperti teriris-iris,
keluhan ini disertai dengan demam 7 hari, hilang timbul dan demam biasanya
muncul dengan waktu yang tidak tentu. BAK lancar-normal. Riwayat BAB encer
warna hitam (+), batuk lama-dahak (+) selama 7 bulan. Pasien juga mengeluhkan
nafsu makan menurun semenjak mengalami keluhan ini disertai dengan berat badan
yang turun drastis (+) 7 kg dalam waktu 1 bulan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, nyeri tekan abdomen
(+) teraba masa pada regio umbilical, inguinal iliaca dextra. Masa teraba padat
dengan konsistensi keras, immobile. Beberapa pemeriksaan penunjang telah
dilakukan diantaranya foto rontgen thoraks PA mengingat pasien memiliki riwayat
batuk yang lama dan USG abdomen untuk mengetahui lokasi masa.
Hasil pemeriksaan foto rontgen thoraks PA memberi kesan TB paru
sedangkan, pemeriksaan USG abdomen tidak didapati hasil yang bermakna karena
pasien tidak dipersiapkan dengan baik sehingga diusulkan untuk melakukan
pemeriksaan ulang. Telah dilakukan tindakan operatif yaitu laparotomi eksplorasi dan
ditemukan tuberkel pada sebagian usus halus dan pembesaran di mesenterial.
8

Anatomi usus halus


Seluruh usus halus, yang mulai dari pilorus sampai ke sekum, dengan
perkiraan ukuran 270-290 cm, dengan perkiraan panjang deodenum sekitar 20 cm,
panjang jejunum sekitar 100-110 cm, dan panjang ileus mulai dari 150-160 cm.
Jejunum bermula dari duodenojejunal angle, yang dimana didukung oleh lipatan
peritoneal yang dikenal sebagai ligamen Treitz. Tidak ada garis pemisah yang jelas
antara jejunum dan ileum; bagaimana pun juga jejunum menyusun 2/5 dari usus
halus, dan ileum menyusun 3/5 dari sisanya.11
Jejunum memiliki diameter yang lebih besar, lebih tebal dari ileum, dan dapat
diidentifikasi pada saat pembedahan melalui pemeriksaan pembuluh darah
mesenterika (gambar 1). Pada jejunum, hanya satu atau dua arcade panjang yang
dikirim keluar, dari vasa recta langsung ke perbatasan mesenterika. Sedangkan suplai
darah ke ileum mungkin memiliki empat atau lima arcade yang terpisah dengan vasa
recta yang lebih pendek. Mukosa usus halus ditandai dengan lipatan melintang
(plicae circulares) yang menonjol ke dalam distal duodenum dan jejunum.11

Gambar 1. Mukosa jejunum relatif lebih tebal dengan plikae circulares yang menonjol;
pembuluh mesenterika membentuk hanya satu atau dua arcade dengan vasa recta yang panjang.
Diameter ileum lebih kecil dan memiliki dinding yang tipis; pembuluh mesenterika membentuk
beberapa arcade vascular dengan vasa recta yang pedek. (Adapted from Thompson JC: Atlas of
Surgery of the Stomach, Duodenum, and Small Bowel. St Louis, MosbyYear Book, 1992, p 263.)

Usus halus kaya akan pembuluh darah, saraf dan pasokan limfatik. Semuanya
melintasi mesenterium. Dasar mesenterium menempel pada dinding perut posterior di
sebelah kiri vertebra lumbalis kedua dan berjalan oblique ke kanan dan inferior
menuju ke sendi sacroiliac kanan. Vaskularisasi usus halus, seluruhnya berasal dari
arteri mesenterika superior kecuali untuk duodenum proksimal divaskularisasi oleh
percabangan aksis celiac (gambar 2).11
Arteri mesenterika superior merupakan rangkaian dari anterior ke prosesus
uncinatus pancreas, dan ketiga porsio duodenum, dimana arteri ini memvaskularisasi
pancreas, duodenum bagian distal, seluruh usus halus, colon asendens dan
transversal. Terdapat banyak vaskularisasi kolateral ke usus halus yang disediakan
oleh arcade vaskular yang mengalir di mesenterium. Drainase vena pada usus halus
sejajar dengan vaskularisasi arteri, darah mengalir ke vena mesenterika superior, yang
bergabung dengan vena lienalis di belakang coulum pancreas untuk membentuk vena
portal.11

10

Gambar 2. Suplai darah ke jejunoileum dan duodenum distal sepenuhnya dari arteri
mesenterika superior, rangkaian anterior ke porsio ketiga dari duodenum. Arteri celiac
memvaskularisasi duodenum proksimal. (Adapted from Thompson JC: Atlas of Surgery of the
Stomach, Duodenum, and Small Bowel. St Louis, MosbyYear Book, 1992, p 265.)

Persarafan usus halus dipersarafi oleh parasimpatik dan simpatik dari sistem
saraf otonom, yang selanjutnya memberikan saraf eferen ke usus kecil. Saraf
parasimpatis berasal dari vagus, melintasi ganglion celiac yang mempengaruhi
sekresi, motilitas, dan mungkin semua aktivitas usus. Serat vagal aferen ternyata tidak
merangsang impuls nyeri. Serat simpatis berasal dari tiga pasang saraf splanknik dan
memiliki sel ganglion yang biasanya terdapat pada pleksus di sekitar pangkal arteri
mesenterika superior. Rangsangan motorik mempengaruhi motilitas pembuluh darah
dan mungkin juga motilitas dan sekresi usus. Nyeri di daerah usus secara umum
dimediasi melalui serat aferen visceral pada sistem simpatik. Limfatik dari usus kecil

11

tercatat sebagai simpanan utama jaringan limfatik, terutama di patch Peyer bagian
distal usus halus.11

Gambar 3. Lapisan-lapisan pada dinding usus halus. Pada permukaan yang luas terdapat vili
yang berguna untuk penyerapan nutrisi yang dibutuhkan. Folikel limfe yang soliter di
membrane mukosa dari lamina propria tidak diberi label. Dalam stroma kedua bagian dari vili
memperlihatkan pembuluh-pembuluh darah central chyle (Lacteal) atau kapiler vili.
From Sobotta J, Figge FHJ, Hild WJ: Atlas of Human Anatomy. New York, Hafner, 1974.)

Secara mikroskopik, dinding usus halus dibagi atas empat lapisan yaitu
lapisan serosa, muskularis propria, lapisan submukosa dan lapisan mukosa. Lapisan
serosa merupakan lapisan terluar yang terdiri dari peritoneum visceralis dan parietal
dan ruang yang terletak antara lapisan visceral dan parietal dinamakan rongga
peritoneum. Lapisan muscularis propria terdiri dari dua lapisan otot yaitu lapisan otot
longitudinal yang tipis dan lapisan otot sirkular yang tebal.12
Ganglion sel berasal dari pleksus Mesenterica (Auerbach) yang berada di
antara lapisan otot dan mengirimkan rangsangan pada kedua lapisan tersebut. Lapisan

12

submucosa terdiri dari lapisan jaringan konektif fibroelastis yang berisi pembuluh
darah dan saraf. Lapisan mukosa dibagi menjadi 3 lapisan yaitu mukosa muscularis,
lamina propria dan lapisan epitel. Lapisan mukosa dan submukosa membentuk
lapisan sirkular yang dinamakan valvula koniventes (Lig.Kerckringi) yang menonjol
ke dalam sekitar 3 mm.12
Mesenterium merupakan lipatan peritoneum yang lebar, menyerupai kipas
yang menggantung jejenum dan ileum dari dinding posterior abdomen. Omentum
mayus merupakan lapisanganda peritoneum yang mengantung dari curvatura mayor
lambung dan berjalan turun di depan visera abdomen. Omentum biasanya
mengandung banyak lemak dan kelenjar limfe yang membantu melindungi rongga
peritoneum terhadap infeksi. Omentum minus merupakan lipatan peritoneum yang
terbentang dari curvatura minor lambung dan bagian atas duodenum menuju ke hati,
membentuk Ligamentum Hepatogastrikum dan Ligamentum hepatoduodenale.12
Fisiologi usus halus
Usus halus mempunyai dua fungsi utama yaitu pencernaan dan absorbsi bahan
bahan nutrisi, air, elektrolit dan mineral. Proses pencernaan dimulai dalam mulut
dan lambung oleh kerja ptialin, asam klorida dan pepsin terhadap makanan yang
masuk. Proses dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enzim enzim
pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat zat yang
lebih sederhana. Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan
asam dan memberikan pH optimal untuk kerja enzim enzim. Sekresi empedu dari

13

hati membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga


memberikan permukaan yang lebih luas bagi kerja lipase pankreas.12
Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim dalam getah usus
(sukus enterikus). Banyak di antara enzim enzim ini terdapat pada brush border vili
dan mencernakan zat zat makanan sambil diabsorbsi. Pergerakan segmental usus
halus akan mencampur zat zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar
dan sekresi usus dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke
ujung lainnya dengan kecepatan yang sesuai untuk absorbsi optimal dan suplai
kontinu isi lambung. Absorbsi adalah pemindahan hasil akhir pencernaan karbohidrat,
lemak dan protein melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan
oleh sel sel tubuh. Selain itu, air, elektrolit dan vitamin juga diabsorbsi.12
Pergerakan usus halus berfungsi agar proses digesti dan absorbsi bahan
bahan makanan dapat berlangsung secara maksimal. Pergerakan usus halus terdiri
dari12 :
Pergerakan mencampur (mixing) atau pergerakan segmentasi yang mencampur
makanan dengan enzim enzim pencernaan agar mudah untuk dicerna dan

diabsorbsi.
Pergerakan propulsif atau gerakan peristaltik yang mendorong makanan ke arah
usus besar.
Kontraksi usus halus disebabkan oleh aktifitas otot polos usus halus yang

terdiri dari 2 lapis yaitu lapisan otot longitudinal dan lapisan otot sirkuler. Otot yang
terutama berperan pada kontraksi segmentasi untuk mencampur makanan adalah otot
longitudinal. Bila bagian mengalami distensi oleh makanan, dinding usus halus akan
berkontraksi secara lokal. Tiap kontraksi ini melibatkan segmen usus halus sekitar 1

14

4 cm. Pada saat satu segmen usus halus yang berkontraksi mengalami relaksasi,
segmen lainnya segera akan memulai kontraksi, demikian seterusnya. Bila usus halus
berelaksasi, makanan akan kembali ke posisinya semula. Gerakan ini berulang terus
sehingga makanan akan bercampur dengan enzim pencernaan dan mengadakan
hubungan dengan mukosa usus halus dan selanjutnya terjadi absorbsi.12
Kontraksi segmentasi berlangsung oleh karena adanya gelombang lambat
yang merupakan basic electric rhytm (BER) dari otot polos saluran cerna. Proses
kontraksi segmentasi berlangsung 8 sampai 12 kali/menit pada duodenum dan sekitar
7 kali/menit pada ileum. Gerakan peristaltik pada usus halus mendorong makanan
menuju ke arah kolon dengan kecepatan 0,5 sampai 2 cm/detik, dimana pada bagian
proksimal lebih cepat daripada bagian distal. Gerakan peristaltik ini sangat lemah dan
biasanya menghilang setelah berlangsung sekitar 3 sampai 5 cm.12
Pengaturan frekuensi dan kekuatan gerakan segmentasi terutama diatur oleh
adanya gelombang lambat yang menghasilkan potensial aksi yang disebabkan oleh
adanya sel sel pace maker yang terdapat pada dinding usus halus, dimana aktifitas
dari sel sel ini dipengaruhi oleh sistem saraf dan hormonal.12
Aktifitas gerakan peristaltik akan meningkat setelah makan. Hal ini sebagian
besar disebabkan oleh masuknya makanan ke duodenum sehingga menimbulkan
refleks peristaltik yang akan menyebar ke dinding usus halus. Selain itu, hormon
gastrin, CCK, serotonin, dan insulin juga meningkatkan pergerakan usus halus.
Sebaliknya sekretin dan glukagon menghambat pergerakan usus halus.12
Setelah mencapai katup ileocaecal, makanan kadang kadang terhambat
selama beberapa jam sampai seseorang makan lagi. Pada saat tersebut, refleks
gastrileal meningkatkan aktifitas peristaltik dan mendorong makanan melewati katup
15

ileocaecal menuju ke kolon. Makanan yang menetap untuk beberapa lama pada
daerah ileum oleh adanya sfingter ileocaecal berfungsi agar makanan dapat diabsorbsi
pada daerah ini. Katup ileocaecal berfungsi untuk mencegah makanan kembali dari
caecum masuk ke ileum.12
Fungsi sfingter ileocaecal diatur oleh mekanisme umpan balik. Bila tekanan di
dalam caecum meningkat sehingga terjadi dilatasi, maka kontraksi sfingter ileocaecal
akan meningkat dan gerakan peristaltik ileum akan berkurang sehingga
memperlambat pengosongan ileum. Bila terjadi peradangan pada caecum atau pada
appendiks maka sfingter ileocaecal akan mengalami spasme, dan ileum akan
mengalami paralisis sehingga pengosonga ileum sangat terhambat.12

Lokasi primer dari TB ialah paru-paru yang kemudian dapat menginfeksi


organ tubuh lain termasuk organ-organ pada abdomen yang dikenal sebagai
Tuberkulosis abdominal.8 Tuberkulosis abdominal melibatkan single atau multiple
area dari sistem gastrointestinal dengan lokasi yang paling sering ialah peritoneum
dan usus halus.13,14,15 Mesenterial serta lymph nodenya juga sering terkena dampaknya
tapi dengan ukuran yang lebih kecil. Tuberkulosis abdominal dapat terjadi pada
semua umur baik pria maupun wanita tapi yang paling sering yaitu wanita muda dan
dewasa.13,15 Peningkatan angka kejadian tuberkulosis abdominal pada wanita sudah
sering dilaporkan dalam berbagai jurnal.13,15,16,117

16

Pada kasus ini, pasien wanita berusia 19 tahun dengan kesan pemeriksaan foto
rontgen thorax PA ialah TB paru dan temuan tuberkel di usus halus serta pembesaran
mesenterial pada laparotomi eksplorasi. Hal ini sesuai dengan teori bahwa lokasi
primer TB ialah paru-paru dengan lokasi penyebaran ekstra-pulmo yang paling sering
yaitu usus halus yang juga berefek pada mesenterial. Selain itu pasien juga tergolong
dalam kelompok wanita dengan usia muda yang berisiko menderita tuberkulosis
abdominal.
Patofisiologi TB usus dapat dijelaskan dalam empat mekanisme diantaranya :
1) penyebaran aktif secara hematogen atau TB paru milier; 2) menelan dahak pasien
TB paru aktif; 3) konsumsi makanan atau susu yang telah terkontaminasi oleh dahak
pasien TB paru aktif; 4) penyebaran melalui organ yang bersebelahan atau
berdekatan.4
Lapisan mukosa dari saluran gastrointestinal dapat terinfeksi oleh basil
tuberkel dalam bentuk tuberkel epitheliod di jaringan lhympoid dari submukosa.
Setelah 2 4 minggu, nekrosis caseosa dari tuberkel menunjukkan adanya ulserasi
dari permukaan mukosa sampai ke lapisan yang paling dalam, lhymponodus yang
berdekatan serta peritoneum. Sangat jarang, basil tuberkel dapat masuk kedalam
sirkulasi portal atau ke dalam arteri hepatik untuk menginfeksi organ-organ seperti,
liver, pancreas dan limpa.10
Pada kasus ini, pasien memiliki riwayat batuk berdahak dalam waktu yang
lama selama 7 bulan. Sesuai teori, penularan ke usus bisa melalui hematogen, atau
pasien menelan dahaknya sendiri.
17

Simptom dan gejala klinis dari TB usus tidak spesifik dan hampir mirip
dengan penyakit-penyakit intra-abdominal yang lain sehingga menyebabkan
penundaan diagnosis yang berakibat pada perkembangan komplikasi yang cepat.18,19
Nyeri abdomen merupakan simptom yang paling sering ditemui saat anamnesis.
Simptom yang lain berupa anemia, hipoalbuminemia, kehilangan berat badan dan
nafsu makan menurun, demam, distensi abdomen, masa padat, keras, nodul dan
immobile pada regio iliaca kanan yang dimana mirip dengan carcinoma caecal.
Simptom-simptom ini sering ditemui pada berbagai penelitian yang serupa.17,19,20
Pada kasus ini pasien memiliki simptom dan gejala sesuai dengan teori yakni
nyeri abdomen (+), nafsu makan menurun (+), kehilangan berat badan ( 7 kg dalam
waktu 1 bulan), demam (selama 7 hari sebelum masuk Rumah Sakit), distensi
abdomen (+) dan teraba masa padat, keras dan immobile pada regio iliaca kanan,
hipoalbuminemia (2,1 g/dl), anemia (HB : 8,8 g/dl).
Diagnosis ditentukan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium,
penemuan endoskopi dan radiologi. Pemeriksaan bakteriologi dan penemuan
hisopatologi bukan merupakan gold standar dalam mendiagnosis TB usus. Diagnosis
TB usus biasanya diperkuat oleh penemuan serta penelitian dari radiologi dan
histopatologi. Metode biopsi berupa endoskopi mukosa GI (Gastrointestinal),
endoscopic ultrasound guided biopsy, dan pembedahan (terbuka atau laparoskopi)
biopsi. Pada TB usus ditemukan multipel granuloma, panjang (lebih dari 200 m) dan
bersatu pada mukosa dan submukosa. Penemuan pemeriksaan hematologi tidak
spesifik termasuk peningkatan kadar sedimen eritrosit, anemia dan hipoalbuminemia.
18

Cairan tubercular asites dengan protein kurang dari 3 g/dl, dengan total cell count
dari 150-4000/L dan peningkatan limfosit.16
Pada kasus ini, diagnosis didasarkan pada gejala klinis, pemeriksaan
laboratorium (pemeriksaan darah lengkap), radiologi (foto thoraks PA) dan biopsi
dengan metode pembedahan laparatomi biopsi.
Pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis TB abdominal diantaranya
ultrasonography (USG), CT, pemeriksaan barium dan magnetic resonance imaging
(MRI). USG ditemukan adanya lymphadenopati, asites tuberkular, penebalan
peritonel, penebalan omental dan penebalan dinding perut pada beberapa kasus. Plain
radiographs menunjukan enterolit, perforasi dan gambaran obstruksi usus.
Pemeriksaan barium merupakan gold standard dalam mendiagnosis adanya striktur,
fistula, erosi dan lain sebagainya.21,22
Pada kasus ini, pemeriksaan penunjang yang dilakukan ialah USG abdomen
namun hasil pemerikaan tidak begitu bermakna karena sebelum dilakukan
pemeriksaan pasien tidak dipersiapkan dengan baik sehingga hasil pemeriksaan tidak
begitu berkesan.
Dalam beberapa tahun terakhir teknik pemeriksaan molekular dan
immunulogi sering digunakan sebagai pendekatan baru yang secara langsung dapat
mendiagnosis TB abdominal. Contoh klinis seperti cairan asites, lymphnode,
penebalan omentum dan mesenterial. Memasukan urutan rangkaian IS6110
merupakan target untuk polymerase chain reaction (PRC) yang diimplikasikn untuk
contoh klinis tersebut.22
19

TB abdominal umumnya responsif terhadap pengobatan medis saja,


penentuan diagnosis yang cepat dapat mencegah dilakukannya intervensi bedah yang
tidak perlu.23 Dengan tersedianya terapi antituberkulosis, tindakan operatif biasanya
dicadangkan untuk kasus-kasus dengan indikasi tindakan operatif bila pengobatan
medis saja tidak adekuat seperti ileus obstruksi, perforasi, abses dan pembentukan
fistula. Bahkan pada kasus striktur TB manajemen medis dengan obat
antituberkulosis akan menghasilkan resolusi simptom yang signifikan pada sebagian
besar pasien.24 Endoscopic Balloon Dilation merupakan alternatif untuk manajemen
tindakan pembedahan untuk striktur GI.

Gambar 4. Algoritma Manajemen untuk TB Abdominal 25

20

Semua kasus yang didiagnosis sebagai TB gastrointestinal harus menerima


setidaknya 6 bulan terapi antituberkulosis yang mencakup dua bulan awal dengan
isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan etambutol tiga kali seminggu. 16 Meskipun 6
bulan rejimen pengobatan dianjurkan sesuai pedoman program TB nasional yang
telah direvisi, tetapi banyak dokter yang memperpanjang rejimen pengobatan selama
9 atau 12 bulan. Namun tidak ada perbedaan yang terlihat dalam efektivitas antara 6
bulan pengobatan rejimen antituberkulosis dengan rifampisin, isoniazid untuk 2 bulan
diikuti oleh rifampisin dengan isoniazid untuk 4 bulan (seri 6R) dan 12 bulan rejimen
standar etambutol yang dilengkapi dengan streptomisin untuk 2 minggu.26
Tindakan operatif pada TB gastrointestinal terdiri dari tiga jenis.16 Tipe
pertama adalah operasi yang dilakukan untuk memotong segmen usus yang terlibat
seperti pada kasus enteroenterostomi atau kolostomi ileotransversa. Operasi ini
biasanya dipersulit oleh adanya sindrom blind loop, pembentukan fistula dan
munculnya infeksi yang berulang pada segmen usus yang tersisa oleh sebab itu
tindakan pembedahan ini tidak sering dilakukan. Tipe kedua adalah tindakan
pembedahan yang melibatkan reseksi radikal seperti hemikolektomi dan dapat
dilakukan pengobatan bersamaan dengan pemberian obat antituberkulosis sehingga
dapat sepenuhnya mengobati penyakit ini. Operasi ini juga dipersulit oleh status
kurang gizi pasien dari sebagian besar pasien dengan tuberkulosis gastrointestinal.
Selain itu dapat terjadi lesi secara luas pada tempat pembedahan dan reseksi radikal
tidak dapat dilakukan pada semua kasus. Tipe ketiga biasanya bersifat konservatif
21

seperti strikturplasti pada kasus-kasus striktur yang menyebabkan lebih dari 50%
luminal compromise. Jenis-jenis operasi konservatif yang biasanya dilakukan saat ini.
Perforasi yang diakibatkan oleh TB usus biasanya diterapi dengan reseksi segmen
usus yang teribat dengan anastomosis primer.27
Pada kasus ini pasien diterapi dengan IVFD RL : D10% : Renosan = 2 : 1 : 1
24 TPM, drips Levofloxacin 1 x 500 mg, drips Tramadol 3 x 500 mg, inj. Ketorolac 3
x 30 mg/iv dan pasien belum pernah mendapatkan pengobatan antituberkulosis
selama dirawat di RCHW.

DAFTAR PUSTAKA

Rosado E, Penha D, Paixao P, Costa AMD, Amadora PT. Abdominal tuberculosis

- Imaging findings. Educational exhibit; ECR. 2013: C0549.


World Health Organization. Global tuberculosis report 2013. Geneva: WHO. 23
Oct;

2013.

Available

from:

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/91355/1/9789241564656_eng.pdf.
Hamer, DH & Gorbach, SL Tuberculosis of the intestinal tract. In: Felman, M .;
Scharschmidt, BF & Sleisenger, MH (Eds.). Sleisenger and Fordtrans's
Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology / Diagnosis / Management.

Vol 2. 6th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998. pp.1622-4.


Horvath, KD & Whelan, RL Intestinal tuberculosis: return of an old disease. Am
J Gastroenterol, 93 (5): 692-6, 1998.

22

Sharma R. Abdominal Tuberculosis. Imaging Science Today 2009: 146.

Available from: http://www.imagingsciencetoday.com/node/146.


Chong, VH & Lim, KS Gastrointestinal tuberculosis. Singapore Med J., 50 (6):.

638-46, 2009.
Paustin FF, Marshall JB. Intestinal tuberculosis. In: Berk JE, Haubrich WS,
Kaiser MH, editors. Bockus Gastroenterology. 4th ed. Philadelphia: WB

Saunders; 1985. pp. 20182036.


Mukewar S, Mukewar S, Ravi R, Prasad A, S Dua K. Colon tuberculosis:
endoscopic features and prospective endoscopic follow-up after anti-tuberculosis

treatment. Clin Transl Gastroenterol. 2012;3:e24.


Horvath KD, Whelan RL. Intestinal tuberculosis: return of an old disease. Am J

Gastroenterol. 1998;93:692696.
10 Akhan O, Pringot J. Imaging of abdominal tuberculosis. Eur Radiol.
2002;12:312323.
11 Sabiston. Textbook of Surgery The Biological Basis Of Modern Surgical
Practice 18th Edition. Elsivier.2008
12 Williams, Lippincot and Wilkins. Anatomy & Physiology Made Incredibly
Visual! 1st Edition. Wolters Kluwer Health. 2009.
13 Sinan T, Sheikh M, Ramadan S, Sahweney S, Behbehani A. Clinical features in
abdominal tuberculosis: 20 years experience. BMC 2002; 2: 3-16.
14 Rasheed S, Zinicola R, Watson D, Bajwa A, McDonald PJ. Intra-abdominal and
gastrointestinal tuberculosis. Colorectal Dis2007; 9: 733-783.
15 Raul CE, Lidia MC, Araceli EH, et al. Renal tuberculosis. Cir Cir 2010; 78: 442447.
16 Sharma MP, Bhatia V. Abdominal tuberculosis. Indian J Med Res 2004; 120:305315.
17 Tariq NA. Abdominal TB. The surgical audit of its presentation. Pak J Surg 1993;
9 (3): 82-6.
23

18 Baloch NA, Anees S,Baber M,Maingol M et al. Abdominal tuberculosis . A


review of 68 cases. J Surg Pak 2002; 7:12-19.
19 Channa GA, Khan MA. Abdominal tuberculosis: surgeon perspective. J Surg Pak
2003; 8:18-22.
20 Pereira JM, Madureira AJ, Vieira A, Ramos I. Abdominal tuberculosis: imaging
features. Eur J Radiol 2005; 55: 173-80.
21 Mimidis K, Ritis K, Kartalis G. Peritoneal tuberculosis. Ann Gastroenterol.
2005;18:325329.
22 Mishra PK, Bhargava A, Punde RP, Pathak N, Desikan P, Jain A, Varshney S,
Maudar

KK.

Diagnosis

of

gastrointestinal

tuberculosis:

Using

cytomorphological, microbiological, immunological and molecular techniques A study from Central India. Indian J Clin Biochem. 2010;25:158163.
23 Uzunkoy A, Harma M, Harma M. Diagnosis of abdominal tuberculosis:

experience from 11 cases and review of the literature. World J Gastroenterol.


2004;10:36473649.
24 Anand BS, Nanda R, Sachdev GK. Response of tuberculous stricture to
antituberculous treatment. Gut. 1988;29:6269.
25 Sood R, Sethu Madhavan M. Diagnostic approach to abdominal tuberculosis. In:
Agarwal AK, Jain DG, editors. Clinical Medicine: A Practical manual for
students and practitioners. India: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd;
2007. p. 249.
26 Balasubramanian R, Nagarajan M, Balambal R, Tripathy SP, Sundararaman R,
Venkatesan P, Paramasivam CN, Rajasambandam P, Rangabashyam N,
Prabhakar R. Randomised controlled clinical trial of short course chemotherapy
in abdominal tuberculosis: a five-year report. Int J Tuberc Lung Dis. 1997;1:44
51.
24

27 Pujari BD. Modified surgical procedures in intestinal tuberculosis. Br J Surg.

1979;66:180181.

25