KUISIONER PENELITIAN

ANALISIS FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN

DIABETES MELITUS
(SURVEY PADA PADA PENDERITA DIABETES MELITUS TIPE 2 DI
PUSKESMAS TAWAELI 2015)
Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan
2. Pilihlah salah satu jawaban yang menurut bapak/ibu yang paling sesuai dengan
kondisi yang dialami dengan memberikan tanda silang pada pilihan yang dipilih
3. Isilah titik - titik yang tersedia dengan jawaban yang benar
Identitas Responden

Nama
Alamat
No. Telp
Tanggal pengisian

:
:
:
:

Dengan ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini menyetujui untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini

(.....................................)
Pertanyaan Kuisioner

1. Jenis Kelamin
a. Laki laki
b. Perempuan
2.
3. Usia
a. Dewasa ( 25 45 tahun)
b. Lansia ( 46 65 tahun)
c. Manula (> 65 tahun)
4.
5. Riwayat Keluarga menderita DM
a. Ya
b. Tidak
6.
7. Status Gizi
8.
TB
: ...
9.
BB
: ...
10.
Kesan : ... (di isi
oleh petugas)
11.
12. Kebiasaan Merokok
a. Ya
b. Tidak
13.
14.
25.
26.
27.

15.
16. Aktifitas Fisik sehari - hari
a. Ringan
b. Sedang
c. Berat
17.
18. Tekanan Darah : ...
19. Kesan : ... (diisi oleh petugas)
20.
21. Kepatuhan saran diet :
a. Selalu mengikuti saran diet
b. Sering mengikuti saran diet
c. Jarang mengikuti saran diet
d. Tidak pernah mengikuti
saran diet
22. Kebiasaan Olahraga
a. Tiap hari atau 3 x dalam
seminggu
b. < 3 kali dalam seminggu
c. < 5 kali dalam sebulan
d. Tidak pernah
23.
24.