PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIAGambar

Borang PPM ( PR )

Berpakaian

Borang Permohonan
Seragam
Lencana Pengakap Raja dan Sijil Pengakap RajaPengakap
( Sediakan dalam 03 salinan )

Nama : _________________________________________No. Kad Pengenalan : ___________________________

Tarikh lahir : _______________

No.Kumpulan : ________ Daerah Pengakap : ________________________

Alamat ( R ) : ___________________________________________________________________________________
Alamat Kumpulan ( Sek. ) : ________________________________________________________________________
Negeri : _____________ No. telefon : ( R ) : _______________ ( H.P ) _________________ e mail :_____________
No. Kad keahlian : __________________ Bangsa

___________ Agama : ______________ Jantina : ___________

Umur semasa tamat ujian yang terakhir : _________ tahun __________ bulan
Lencana

No. Sijil

Tarikh lulus

1. Lencana Usaha

______________________

___________________

2. Lencana Maju

______________________

___________________

3. Lencana Jaya

______________________

___________________

4. Lencana Jayadiri

______________________

___________________

5. Lencana Kemahiran

______________________

___________________

6. Lencana Kegiatan

______________________

___________________

7. Lencana Ekspedisi

______________________

___________________

8. Lencana Perkhidmatan

______________________

___________________

9. Ujian Sikap Pengakap Raja

______________________

___________________

Tandatangan Pemimpin Kumpulan :

Tandatangan Pesuruhjaya Daerah

______________________________
(

_____________________________
(
)

Perkhemahan Pentarafan Pengakap Raja telah diadakan pada ___________________ di ______________________ bagi
menguji darjah yang diperolehi berdasarkan lencana lencana tersebut di atas dan berpuashati dengan kerja kerja yang
telah ditunjukkan serta kemahuannya berkhidmat kepada Pergerakan Pengakap dan masyarakat. Dengan itu , saya bagi
pihak Pentaraf Pengakap Raja mengakui bahawa _______________________________ adalah layak dianugerahkan
Lencana dan Sijil Pengakap Raja. Saya juga mengakui bahawa saya telah menyemak Sijil sijil Lencana yang diperolehi.
Tandatangan Ketua Pentaraf :
________________________________
(
)
Diakui dan disahkan oleh Pesuruhjaya Pengakap Negeri ________________________ atas nasihat Lembaga Pentaraf
Pengakap Raja.
Tandatangan Pesuruhjaya Pengakap Negeri
________________________________
(
)

Tarikh :