Anda di halaman 1dari 90

ROOT CAUSE ANALYSIS

Herkutanto

Herkutanto
GURU BESAR FAKULTAS KEDOKTERAN UI
Pendidikan dibidang Kedokteran

Doktor (S3), Dokter, Spesialis


Forensik - Universitas
Indonesia
Grad. Dip. Forens.Med. Monash University, Australia

Pendidikan
dibidang Hukum
Sarjana Hukum (SH) Universitas

Aktifitas dibidang Keprofesian


Ketua Komite Nasional
Keselamatan Pasien Rumah
Sakit, Kementerian Kesehatan
RI, 2012 - 2015

Indonesia, Fakultas Hukum


Master of Laws (LL.M) La Trobe
University, Australia School of Law

Ketua Konsil Kedokteran, Konsil


Kedokteran Indonesia, 2014 2019

Clinical Risk Management Training Royal Children


Hospital, Melbourne, Australia
Root Cause Analysis Training Department of Health,
Victoria, Australia

SIKLUS MANAJEMEN RISIKO

ASESMEN RISIKO

Identifikasi
Risiko
Laporan
Insiden
Komplain &
Litigasi
Risk Profiling
Survey
Peran Staff

Analisis
Risiko

Penilaian
Risiko

Pengendali
an Risiko

Risk Grading
Matrix
Root Cause
Analysis (RCA)
Failure Modes
and Effects
Analysis (FMEA)
HVA

Merengking
risiko
Memprioritask
an risiko
Cost Benefit
Analysis
Mengambil
Keputusan

Eliminasi
Substitusi
Pengendalian
teknis
Pengendalian
Administratif

TUJUAN AKTIFITAS
pemahaman
konsep dasar Root
Cause Analysis
Mengenal
instrumen2
Patient Safety

ALUR MANAJEMEN RISIKO


Identifikasi
risiko
Grading risiko

Incident / Accident / Screening


48 jam

Investigasi & Analisis risiko


or

Evaluasi risiko
Kelola risiko

Tidak

Ya

Eliminasi
risiko

Kontrol :
Mitigasi / Reduksi
risiko

Hindari
risiko

Transfer
DECISION ?
risiko

INSTRUMEN AKREDITASI
VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Standar PMKP.6.
RS

menggunakan

proses

yang

ditetapkan

untuk

melakukan

identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.


Elemen Penilaian PMKP. 6.
1.

Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang


meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan
Tujuan Definisi operasional sentinel

2.

RS melakukan analisis akar masalah RCA terhadap semua


kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit

3.

Kejadian dianalisis bila terjadi

4.

Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA

luwi 1 sept 2014

Luwiharsih,
2016
6

ROOT CAUSE ANALYSYS


Analisis Akar Masalah

Apa itu RCA .... ? Bagian dari Risk Manajemen

Untuk Apa RCA .... ?

Kapan RCA dilakukan ....?

Apa yang bisa dihasilkan dengan


melaksanakan RCA ..... ?

URUTAN AKTIFITAS
PENYUSUNAN LAPORAN
RCA

Bahan dan Cara

Identifikasi Insiden dan ruang


lingkupnya

Laporan Insiden, Risk


Grading

Tentukan Tim Penelaah

SK Tim RCA, Top Mgt

Rumuskan Masalah
Kumpulkan Informasi
Pilah dan Petakan Infomasi
Identifikasi CMP / Critical Event

Laporan Insiden
Observasi, dokumen,
wawancara
Time line, Time Person Grid
Brain Storming, time line
chart

Identifikasi Akar Masalah

Apollo, 5 why, fish bone

Identifikasi Solusi & Rekomendasi

Barier Analysis, Change


Analysis

SUBSTANSI LAPORAN RCA


Uraian tentang
5

Upaya Penanggulangan
Risiko

4 Risiko - Akar Masalah

Didapat dengan
teknik
Hazard Barier Target
Analysis
Diagram Analisis Kausal

Critical Event / Primary


Effect / CMP

Diagram Analisis Perubahan

Investigasi Kejadian /
Pemetaan Kejadian

Wawancara - Probing

Rumusan Masalah

Incident Report

What Is Root Cause


Analysis?
root cause analysis: a process for
identifying the basic or causal
factor(s)underlying variation in
performance, including the occurrence or
possible occurrence of a sentinel event.
sentinel event: unexpected occurrence
involving death or serious physical or
psychological injury or the risk thereof.

Purpose
Untuk apa RCA ?

PROBLEM SOLVING .. !!t be

T
O
N

i
f
to

w
t
u
o
d
n

s
u
m
o
h

e
m
bla

KAPAN MEMULAI RCA ?


Bila setelah dilakukan risk grading,
suatu laporan Insiden termasuk
dalam kriteria SENTINEL EVENT
Didasarkan pada laporan insiden
Didasarkan pada Risk Matrix Grading

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level

DESKRIPSI

CONTOH DESKRIPSI

Insignificant

Minor

Moderate

Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis
atau intelektual secara reguler dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

Major

Cedera luas / berat


Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreguler, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

Cathastropic

Tidak ada cedera


Cedera ringan
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

Kematian yang tidak berhubungan


perjalanan penyakit yang mendasarinya

dengan

Risk Grading Matrix


Potential Concequences
Frekuensi/
Likelihood

Insignificant
1

Sangat Sering
Terjadi
(Tiap mgg /bln)
5

Moderate

Sering terjadi
(Bebrp x /thn)
4

Moderate

Mungkin terjadi
(1-2 thn/x)
3

Low

Jarang terjadi
(2-5 thn/x)
2

Low

Minor
2

Moderate

Moderate
Moderate

Sangat jarang
sekali (>5 thn/x)
Low
Dapat teratasi
Manajer tingkat harus
1
dengan
perbaikan
prosedur

Low

Low

menilai konsekuensi perihal


biaya untuk mengendalikan
risiko tersebut

Moderate
3

Major
4

Catastropic
5

High

Extreme

Extreme

High

Extreme

Extreme

High

Extreme

Extreme

High

Extreme

High

Extreme

Moderate

Moderate
Review terinci dan &
tindakan segera harus
diambil oleh manajer
senior

Review terinci dan &


tindakan segera perlu
dilakukan pada
tingkat Direksi

REFERENSI

21 STEPS of RCA
1: Organize a Team
2: Define the Problem
3: Study the Problem
4: Determine What Happened
5: Identify Contributing
Process Factors
6: Identify Other Contributing
Factors
7: MeasureCollect and
Assess Data on
Proximate and Underlying
Causes
8: Design and Implement
Immediate Changes
9: Identify Which Systems Are
InvolvedThe Root Causes
10: Prune the List of Root
Causes
11: Confirm Root Causes and
Joint Commission International, Root Cause
Consider
Analysis
in HealthTheir
Care: Tools and Techniques,
4th Edition, Illinois, 2010

12: Explore and Identify Risk


Reduction
Strategies
13: Formulate Improvement
Actions
14: Evaluate Proposed
Improvement Actions
15: Design Improvements
16: Ensure Acceptability of the
Action Plan
17: Implement the Improvement
Plan
18: Develop Measures of
Effectiveness and
Ensure Their Success
19: Evaluate Implementation of
Improvement Efforts
20: Take Additional Action
21: Communicate the Results

Penyederhanaan Pengelompokan Langkah2


RCA sesuai JCI

21 LANGKAH JCI Edisi 4 7 KELOMPOK LANGKAH JCI Edisi 4


1: Organize a Team
2: Define the Problem
3: Study the Problem
4: Determine What Happened
5: Identify Contributing Process Factors
6: Identify Other Contributing Factors
7: Measure, Collect, Assess Data on Proximate and
Underlying Causes
8: Design and Implement Immediate Changes
9: Identify Which Systems Are InvolvedThe Root
Causes
10: Prune the List of Root Causes
11: Confirm Root Causes and Consider Their
Interrelationships
12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies
13: Formulate Improvement Actions
14: Evaluate Proposed Improvement Actions
15: Design Improvements
16: Ensure Acceptability of the Action Plan
17: Implement the Improvement Plan
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure
Their Success
19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts
20: Take Additional Action
21: Communicate the Results

INISIASI & RUMUSKAN


MASALAH

TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL EVENT /
3
CMP
2

4 TETAPKAN AKAR MASALAH


TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGAN RISIKO
UJI COBA UPAYA
6
PENANGGULANGAN RISIKO
5

UJI COBA UPAYA


7 IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN RISIKO

Tetap menggunakan rincian komponen yang sama

INISIASI DAN
RUMUSKAN
MASALAH
TETAPKAN
PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN
CRITICAL EVENT /
CMP
TETAPKAN AKAR
MASALAH
TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGA
1: Organize a Team Bentuk Tim
( anggota tim kurang N RISIKO
UJI COBA UPAYA
dari 10 )
PENANGGULANGA
N RISIKO
UJI COBA UPAYA
2: Define the Problem Rumuskan masalah ( rainstorming,
IMPLEMENTASI
multivoting, FMEA )
UPAYA
PENANGGULANGA
N RISIKO

INISIASI DAN
RUMUSKAN
MASALAH

TUJUAN & HASIL


Tersusunnya Tim RCA
Terrumuskannya masalah sesuai
laporan insiden
Pemahaman awal atas masalah
untuk persiapan pencarian fakta
dilapangan

Team Composition
Telah memahami teknik RCA
Memiliki cara pandang yang luas dan
kredibel
Berjumlah Tidak lebih dari sembilan
orang
Ekspert / ahli .... Dapat diminta
bantuannya kemudian

JANGAN AMBIL JALAN


PINTAS !!
1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI
APAPUN
2. DEFINISIKAN MASALAH &
SIGNIFIKANSI
3. APA YANG TERJADI . ?
4. BILAMANA .. ?

Perumusan masalah yang


lengkap

1. WHAT
what dari setiap masalah adalah akibat
dari konsekwensi
merupakan suatu efek yang tidak
diharapkan terulang ( primary effect )
primary effect adalah permulaan dari
pertanyaan dari mengapa
dirumuskan dalam pernyataan kata
benda + kata kerja ( jam
berhenti,lengan patah, sistem gagal )
Cont..

Perumusan masalah yang


lengkap

2. WHEN
merupakan waktu relatif dari primary effect
dapat merupakan waktu dalam suatu hari atau
suatu titik dari sebuah rentetan penyebab
( misalnya setelah jam dinding jatuh )
3. WHERE
lokasi relatif dari primary effect
dapat merupakan koordinat dalam sebuah peta
atau posisi relatif terhadap suatu hal yang lain
(kolam renang disamping lapangan tenis )
Cont

Perumusan masalah yang


lengkap
4.SIGNIFICANCE
nilai relative dari primary effect yang menimpa pada organisasi
jawaban atas pertanyaan : mengapa kita melakukan penyelesaian
masalah
Dapat untuk menentukan prioritas kasus yang akan diselesaikan
melalui RCA, bila dalam incident report terdapat beberapa sentinel
event, dengan memilih kasus mana yang memiliki dampak terbesar
pada organisasi / RS.

Praktek Problem solving


yang sering dilakukan
1. Terlalu cepat berhenti berproses karena
membutuhkan solusi segera
2. Kebutuhan untuk memblame
3. Mitos keliru tentang akar masalah
4. Ilusi common sense ( akal sehat ) dan
realitas yang seragam

Cont..

KAJI MASALAH
Pengumpulan Data
Fokus pada upaya pengumpulan data
Mengkaji Rumusan Masalah
Kumpulkan data sepanjang hal2 terkait dengan apa yang
tengah dicari (sesuai rumusan masalah)

Tiga Jenis Informasi Utama


1. Pernyataan saksi dan pengamatan pada mereka yang
dekat dengan peristiwa KTD, langsung maupun tak
langsung
2. Bukti-bukti fisik yang terkair dg KTD atau Nyaris Cedera
3. Dokumentasikan bukti2

Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur

Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara


menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk
berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan
dengan cara memompa.

Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat


menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada
pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien
dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.

Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan


siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien
memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran.

Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar


derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan,
dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit
untuk luka bakar tersebut.

2
TETAPKAN
PERISTIWA SENTINEL
3: Study the Problem Pelajari Masalah
(Braintorm, flowchart, pareto, scatter,affinity diagram )
4: Determine What Happened Tentukan apa yang terjadi
(Flow chart, timeline)
5: Identify Contributing Process Factors Identifikasi faktor
penyebab
(Control chart, tree analysis, FMEA )

INISIASI DAN
RUMUSKAN
MASALAH
TETAPKAN
PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
MASALAH
TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
UJI COBA UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
UJI COBA UPAYA
IMPLEMENTASI
UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

TUJUAN & HASIL


Memperoleh fakta2 dilapangan
melalui wawancara, pengamatan,
telaah dokumen
Memperoleh peta kronologi peristiwa
berdasarkan rumusan masalah dan
fakta2 dilapangan

KONSEP PERISTIWA /
EVENT
TEMPORO SPATIAL PROPERTIES
Unsur waktu
Unsur tempat

KUMPULKAN DATA YANG


RELEVAN
Proses Identifikasi
Pasien

Ketersediaan Informasi

Jenjeang para Staf RS

Kecukupan dukungan
teknologi

Orientasi dan
pelatihan staf
Penilaian
Kemampuan /
Pelatihan
Supervisi Staf
Komunikasi antrar staf

Pengelolaan /
pemeliharaan peralatan
Lingkungan Fisik
Pengendalian Farmasi:
penyimpanan & akses
Pelabelan Obat2 pasien

STRATEGY OF PROBING
WHAT

What else
What if

WHY

Why not
What if

WHEN
WHO
HOW

Why that time


Who can proof
Why him
How could he .
How much
How long

STORYTELLING 1
Bentuk utama komunikasi kita adalah
melalui laporan kronologis kejadian
(storytelling)
laporan kronologis terdiri dari 4 elemen
yang berhubungan dengan
Manusia (who)
Benda (what)
Kerangka waktu linier (when)
Tempat (where)

Contoh: Incident report

STORYTELLING 2
Hakekat suatu laporan kronologis
kejadian adalah suatu
urutan kejadian
dimulai dari suatu titik tertentu di masa
lampau
Titik tertentu tersebut disepakati
(arbitrer) dan belum tentu benar

Dapat mengarahkan pembaca laporan


pada suatu konsekensi tertentu (dengan
statement2 yang tersirat)

Bahasa Linier Cara


Berpikir Linier
Laporan Kronologis TIDAK menggambarkan
hubungan sebab-akibat

Laporan Kronologis

Sebab - Akibat

Mulai dari waktu lampau

Mulai dari masa kini (critical


event)

Alurnya Berjalan Linier

Alurnya Berjalan mengikuti


cabang sebab akibat

Menggunakan inferensi
untuk mengkomunikasikan
suatu interpretasi

Masalah dapat diketahui dari


hubungan kausal yang
dirasakan

PEMETAAN KEJADIAN

Incident
KTD

Setiap kotak kejadian diisi ungkapan 1 subyek dan 1 predikat dan obyek:
Contoh:
1. Perawat memasang pengaman tempat tidur pasien
2. Monitor tidak berfungsi

Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur

Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara


menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk
berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan
dengan cara memompa.

Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat


menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada
pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien
dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.

Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan


siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien
memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran.

Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar


derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan,
dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit
untuk luka bakar tersebut.

3
TETAPKAN CRITICAL
EVENT /
CARE
MANAGEMENT
PROBLEM
6. Identifikasi faktor-faktor lain yang ikut mendorong terjadinya insiden
(Identify other contributing factors)
Brainstorm, affinity diag, cause-effect diagram
7: MeasureCollect and Assess Data on Proximate and Underlying Causes Ukur,
kumpulkan dan nilai data berdasar penyebab utama dan terdekat.
( Kembangkan indikator )
8: Design and Implement Immediate Changes Desain dan implementasikan
perubahan sementara
( Gantt chart )

INISIASI DAN
RUMUSKAN
MASALAH
TETAPKAN
PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN
CRITICAL EVENT /
CMP
TETAPKAN AKAR
MASALAH
TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGA
N RISIKO
UJI COBA UPAYA
PENANGGULANGA
N RISIKO
UJI COBA UPAYA
IMPLEMENTASI
UPAYA
PENANGGULANGA
N RISIKO

TUJUAN & HASIL


Memperoleh kejadian yang dianggap
kritis (critical evfent)

PRIMARY EFFECT / CRITICAL EVENT /


CARE MANAGEMENT PROBLEMS

PRIMARY
EFFECT

Primary Effect (PE) 1


PE adalah setiap akibat yang ingin kita
cegah terjadinya
Penting untuk menentukan arah
investigasi
Bukan suatu hal yang bersifat universal
(dapat berbeda untuk setiap orang)
Merupakan titik awal untuk bertanya
why
Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih
dari satu PE

Primary Effect (PE) 2


Dalam setting RCA:
PE disebut sebagai Critical Event
Lambang:
CRITICAL
EVENT

Dalam setting klinis:


PE dsebut sebagai CARE MANAGEMENT
PROBLEM (CPM)

MENENTUKAN PRIMARY EFFECT

KENYATAANNYA

PERBEDAAN
GAP

SEHARUSNYA

Incident
KTD

PE

ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE


ANALYSIS

Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)


Digunakan untuk menganalisa proses yang
tidak bekerja sesuai rencana (Apa dan mengapa
berubah ?)
Metode sederhana yg dapat membantu
membandingkan proses yg berjalan efektif atau
gagal.
Analisis komparatif
Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian /
event
Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)

Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur

Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara


menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk
berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan
dengan cara memompa.

Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat


menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada
pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien
dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.

Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan


siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien
memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran.

Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar


derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan,
dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit
untuk luka bakar tersebut.

4
TETAPKAN AKAR
MASALAH
9: Identify Which Systems Are InvolvedThe Root Causes Identifikasi
sistem mana yang terlibat (akar penyebab)

Flow chart, cause

effect diag, FMEA, tree analysis (analisis pohon), barrier analysis


10: Prune the List of Root Causes Pendekkan/kurangi daftar akar
penyebab 11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships
Pastikan/konfirmasikan akar penyebab

INISIASI DAN
RUMUSKAN
MASALAH
TETAPKAN
PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN
CRITICAL EVENT /
CMP
TETAPKAN AKAR
MASALAH
TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGA
N RISIKO
UJI COBA UPAYA
PENANGGULANGA
N RISIKO
UJI COBA UPAYA
IMPLEMENTASI
UPAYA
PENANGGULANGA
N RISIKO

TUJUAN & HASIL


Memperoleh akar penyebab
timbulnya masalah

Pasangan dalam sebab-akibat


AKSI
AKIBAT
KONDISI

Tiap akibat mempunyai minimal 2 (dua)


penyebab dalam bentuk Aksi dan
Kondisi
Hubungan sebab akibat fundamental :
a. Primary effect
b. Aksi :
penyebab sementara yang membawa kondisi secara
bersama sama untuk menimbulkan suatu akibat (action
causes )
suatu gerakan atau sesuatu yang aktif
c. Kondisi :
penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan
sesuatu dalam keadaan pasif

Kondisi Majemuk
Aksi :
penyebab yang mudah dilihat karena
adanya gerakan
Kondisi :
penyebab yang diluar pengetahuan kita
dapat dijumpai beberapa kondisi untuk satu
akibat ( lihat gambar )

Sering dibanjiri oleh informasi yang terlalu


banyak sehingga tidak sesuai dengan
realita
Tidak semua kondisi patut ditindak lanjuti,
oleh karena harus sesuai dengan interest
investigator

4 LANGKAH MENYUSUN BAGAN


SEBAB - AKIBAT

1. Tanyakan MENGAPA (why) untuk


setiap Primary effect
2. Rumuskan setiap penyebab
kedalam kategori Aksi dan Kondisi
3. Hubungkan setiap penyebab
dengan kata2 disebabkan oleh
4. Dukung setiap penyebab dengan
bukti2 (evidences)

bukti2

Waktu & tempat

PRIMARY
EFFECT

Penyebab yang bersifat

AKSI

Disebabkan
oleh

Waktu & tempat

Penyebab yang bersifat

KONDISI
bukti2

Penyebab Ganda

Korek api
Dipantik
KASUR
TERBAKAR

Disebab
kan oleh

Sumber
Letikan Api
Bahan
Mudah
Terbakar
Oksigen
Di Udara

AKSI

KONDISI

KONDISI

KONDISI

RANGKAIAN PENYEBAB TEORITIS


Sebab /
Akibat
Sebab /
Akibat

PRIMARY
EFFECT

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Disebab
kan oleh

Disebab
kan oleh

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Sebab /
Akibat

Disebab
kan oleh

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Disebab
kan oleh

Sebab / Disebab
Akibat kan oleh
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh

What could happen?

Contributory Factors to Suicide

57

DIAGRAM TULANG
IKAN
Tidak menunjukkan hubungan kausal
yang sebenarnya
Hubungan kausal tidak linier
Tidak menggabungkan cara berpikir
aksi + kondisi

Hanya sebagai panduan untuk


melakukan root cause dalam
mengidentifikasi faktor2 yang perlu
dipikirkan

5
TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies Cari dan identifikasi
strategi pengurangan risiko

FMEA

13: Formulate Improvement Actions Formulasikan tindakan perbaikan


Brainstorm, flow chart, cause effect diagram (diagram sebab akibat)
14: Evaluate Proposed Improvement Actions Evaluasi tindakan perbaikan
yang diajukan

INISIASI DAN
RUMUSKAN
MASALAH
TETAPKAN
PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN
CRITICAL EVENT /
CMP
TETAPKAN AKAR
MASALAH
TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGA
N RISIKO
UJI COBA UPAYA
PENANGGULANGA
N RISIKO
UJI COBA UPAYA
IMPLEMENTASI
UPAYA
PENANGGULANGA
N RISIKO

TUJUAN & HASIL


Memperoleh upaya2 untuk
mencegah agar masalah tidak terjadi

Hazard, Barrier, Target


Analysis
Hazard

Barrier

Target

Dog

High
Fence

Child

BARRIER
Barrier: penghalang agar adverse
event tidak terjadi
Instrumen untuk mengidentifikasi
barier keselamatan untuk mencegah
kejadian yg tak diharapkan

ANALISIS PENGHALANG/

Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya


Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1.
2.
3.

Ada
1.
2.
3.
4.

Penghalang mana yang seharusnya ada untuk mencegah


insiden
Mengapa penghalang gagal ?
Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah
insiden terulang kembali ?

4 tipe penghalang:
Penghalang Fisik
Penghalang Natural
Penghalang Tindakan manusia
Penghalang Administrasi

KAPAN DIGUNAKAN
BARRIER ANALYSIS
STAND ALONE
SETELAH SEMUA CAUSA / AKAR
MASALAH DITEMUKAN DARI HASIL
INVESTIGASI RCA
Akar penyebab = HAZARD

SKALA EFEKTIFITAS (1 6)
Skala 1: paling tidak efektif
Skala 6: paling efektif

IDENTIFIKASIKAN BARRIER YANG


MUNGKIN DIPASANG

Hazard

Dog

Barrier

1.
2.
3.

Target

Child

ACCIDENT

HA
Z

AR
D

TA
R
G

ET

BARRIER

Makin keatas (mendekati accident), barrier semakin kecil

Hazard

Barrier

Dog

1.
2.
3.

ROOT
CAUSE

USULAN UPAYA
PENCEGAHAN

Target

Child

CRITICAL EVENT
PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI

KASUS

PERUMUSAN MASALAH

Diagram Sebab-Akibat

Diagram Kronologi
Barrier

Hazard

Dog

ROOT CAUSE

1.
2.
3.

USULAN UPAYA
PENCEGAHAN
LAPORAN RCA PADA DIREKSI

Target
Child

CRITICAL EVENT
PRIMARY EFFECT

APA YANG HARUS DILAKUKAN


AGAR ANAK TIDAK DIGIGIT ANJING
Hazard: Anjing Galak
Target: Anak Kecil

No.

(ROOT CAUSE)

RATING
(1-6)

BARRIER
(penghalang agar risiko tidak terjadi)
Anjing diikat

Anjing di berangus

Dibuat pagar setinggi 3 meter

Anak dididik agar tidak mendekati anjing

Rumah dikunci agar anak tidak keluar

2-3

Rating: angka 1 Paling tidak efektif


angka 6 Paling efektif

Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur

Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara


menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk
berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan
dengan cara memompa.

Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat


menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada
pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien
dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.

Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan


siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien
memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran.

Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar


derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan,
dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit
untuk luka bakar tersebut.

6
UJI COBA UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
15: Design Improvements Desain perbaikan
Gantt chart
16: Ensure Acceptability of the Action Plan
Pastikan rencana diterima

INISIASI DAN
RUMUSKAN
MASALAH
TETAPKAN
PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN
CRITICAL EVENT /
CMP
TETAPKAN AKAR
MASALAH
TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGA
N RISIKO
UJI COBA UPAYA
PENANGGULANGA
N RISIKO
UJI COBA UPAYA
IMPLEMENTASI
UPAYA
PENANGGULANGA
N RISIKO

TUJUAN & HASIL


Memilih upaya yang paling tepat dan
mampu laksana untuk
menanggulangi risiko

Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur

Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara


menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk
berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan
dengan cara memompa.

Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat


menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada
pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien
dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.

Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan


siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien
memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran.

Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar


derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan,
dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit
untuk luka bakar tersebut.

7
IMPLEMENTASI
UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

17: Implement the Improvement Plan

18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success


19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts
20: Take Additional Action
21: Communicate the Results
17.Terapkan rencana perbaikan ( PDCA, critical path )
18. Kembangkan cara pengukuran efektiftifitas dan pastikan keberhasilannya
19 .Evaluasi penerapan rencana perbaikan
20. Lakukan tindakan tambahan
21 . Komunikasikan hasilnya

Run chart, control chart, histogram

INISIASI DAN
RUMUSKAN
MASALAH
TETAPKAN
PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN
CRITICAL EVENT /
CMP
TETAPKAN AKAR
MASALAH
TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGA
N RISIKO
UJI COBA UPAYA
PENANGGULANGA
N RISIKO
UJI COBA UPAYA
IMPLEMENTASI
UPAYA
PENANGGULANGA
N RISIKO

TUJUAN & HASIL


Penerapan hasil uji coba lapangan
Monitor dan evaluasi

Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur

Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara


menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk
berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan
dengan cara memompa.

Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat


menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada
pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien
dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.

Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan


siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien
memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran.

Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar


derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan,
dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit
untuk luka bakar tersebut.

Terima Kasih

HERKUTANTO

79

PENYUSUNAN LAPORAN
AWAL
ROOT CAUSE ANALYSIS

TUJUAN AKTIFITAS
Pemahaman
konsep dasar Root
Cause Analysis
Penyusunan
Laporan RCA
menggunakan
instrumen2 Patient
Safety

PENYUSUNAN LAPORAN AWAL RCA


1 Rumusan Masalah
Investigasi
Kejadian /
2
Pemetaan
Kejadian
Critical Event /
3 Primary Effect /
CMP
4

Risiko - Akar
Masalah

Penanggulangan
Risiko

SUBSTANSI LAPORAN RCA


Uraian tentang
5

Upaya
Penanggulangan
Risiko

4 Risiko - Akar Masalah

Didapat dengan
teknik
Hazard Barier Target
Analysis
Diagram Analisis Kausal

Critical Event /
Primary Effect / CMP

Diagram Analisis
Perubahan

Investigasi Kejadian /
Pemetaan Kejadian

Wawancara - Probing

Rumusan Masalah

Incident Report

URUTAN AKTIFITAS
PENYUSUNAN
LAPORAN RCA
Identifikasi Insiden dan ruang
lingkupnya
Tentukan Tim Penelaah

Bahan dan Cara

Laporan Insiden, Risk


Grading
SK Tim RCA, Top Mgt

Rumuskan Masalah

Laporan Insiden

Kumpulkan Informasi
Pilah dan Petakan Infomasi
Identifikasi CMP / Critical Event

Observasi, dokumen,
wawancara
Time line, Time Person
Grid
Brain Storming, time line
chart

Identifikasi Akar Masalah

Apollo, 5 why, fish bone

Identifikasi Solusi & Rekomendasi

Barier Analysis, Change


Analysis

LAPORAN HASIL RCA

Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur

Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara


menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring
diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa.

Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur


tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah
sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.

Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun


pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api,
kasur meledak dan terjadi kebakaran.

Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1


dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan
tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar
tersebut.

1. Buatlah GRADING RISIKO kasus


tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus
tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus
tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT
kasus tersebut

1. Buatlah GRADING RISIKO kasus


tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus
tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus
tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT
kasus tersebut

1. Buatlah GRADING RISIKO kasus


tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus
tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus
tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT
kasus tersebut

1. Buatlah GRADING RISIKO kasus


tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus
tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus
tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT
kasus tersebut

1. Buatlah GRADING RISIKO kasus


tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus
tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus
tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT
kasus tersebut

1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut


2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus
tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus
tersebut