STROKE DENGAN SEPSIS

Nita Marta Hardianty, S. Ked

FAA 110 028
Pembimbing :
dr. Bambang Supriadi, Sp.s

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF NEUROLOGI

RSUD dr. DORIS SYLVANUS/FK-UPR
JANUARI 2016

Menurut WHO
Stroke (serebrovascular disease) adalah
kematian jaringan otak (infark serebral) yang
terjadi karena berkurangnya aliran darah
dan oksigen ke otak

Penyebab kematian no.3 di

Indonesia maupun di dunia

STOKE TERBAGI 2 :
1. Stroke Iskemik (non hemorragik)
Aliran darah ke otak terhenti krn adanya aterosklerosis
atau trombus yang telah menyumbat suatu pembuluh
darah.
83% pasien stroke mengalami stroke jenis ini
2. Stroke hemorragik
Pembuluh darah pecah sehingga aliran darah normal
terhambat dan darah merembes ke dalam suatu daerah di
otak dan merusaknya.
70% kasus stroke hemorragik terjadi pada penderita
hipertensi

FAKTOR RESIKO STROKE

1. Penyakit
HTN, DM, jantung
2. Keadaan tertentu
usia lanjut, perokok, suku bangsa tertentu, dll.

GEJALA DAN TANDA

Tergantung pada : Topis Lesi
Derajat lesi (Luas Infark)

1. Gangguan Motoris
Abnomelitas Tonus
(Placcid atau Spastik)
Parese/plegia
(mono/ hemi)
Topis Lesi & Lenticulo Striata
Hemiplegia/ hemiparese

typica nn. Cranial VII & XII

2. Gangguan Sensoris
1) Hemidisesthesia
2) Hemikinesthesia
Pada kondisi tertentu kelainan sensoris terjadi tanpa kelainan
motoris
Contoh : Pada gambaran angiografi terjadi :
Obstruksi dan penyempitan lumen
a. Carotis communis

a. Cerebre Media kiri didaerah siphon di basis cranii

terjadi keluhan hemiastesia sisi dextra tanpa adanya parese.
3) Central Pain ( Lesi pda kortex sensoris)

3. Gangguan Saraf Otonom dan Fungsi Luhur

1) Gangguan vasomotor (vasokontruksi, vasodilatasi pembuluh darah)
2) Gangguan aktivasi kelenjar sudorivera ( keringat berlebihan)
3) Fungsi luhur (aphasia motoris dan sensoris)
Gangguan lain yang berkaitan dengan fungsi kognitif dan memori serta
fungsi psikiatrik dan emosi.
Karakteristik gangguan tersebut diatas tergantung topis lesi dan derajat
lesi

Komplikasi akut yang terjadi adalah:

Kenaikan tekanan darah.
Kadar gula darah.
Gangguan jantung.
Gangguan respirasi, baik akibat infeksi maupun
akibat penekanan di pusat napas.
Infeksi dan sepsis merupakan komplikasi stroke
yang serius. Gangguan ginjal dan hati.

 Infection: microbial phenomenon

characterised by an inflammatory response to
the presence of micro organisms or the
invasion of normally sterile host tissue by
these organisms
Bacteraemia: the presence of bacteria in the
bloodstream
Septicaemia: no longer used
ACCP/SCCM Consensus Conference: Bone et al, Chest 2012 101:1644

Definitions
Sepsis: systemic response to infection manifested
by 2 of:

Temp > 38oC or < 36oC

HR > 90 bpm
RR > 20 bpm or PaCO2 < 32 mmHg
WBC > 12 x 109/L, < 4 x 109/L or >10% band form

ACCP/SCCM Consensus Conference: Bone et al, Chest 2012 101:1644

SIRS and Sepsis

SIRS: Systemic Inflammatory Response
Syndrome
Fever, leucocytosis, organ failure
Recognises difficulty of always identifying
infection, but
As a result, high sensitivity but low specificity

Parasite

Virus

Infection
Fungus

Severe
Sepsis
shock

SIRS

Sepsis

Severe
SIRS Trauma

Bacteria
BSI

Adapted from SCCM ACCP Consensus Guidelines

Burns

Wheres the infection ?

Abdomen
15%
Urine
10%

Lung
47%

Bernard & Wheeler NEJM 336:912, 2013

Other
8%
Culture
Negative
20%

Whats the infection?

Pure isolates, total n = 444 pts, 61% micro documented
80
70
60
50
Early
Late

40
30
20
10
0
Gram pos

Gram neg

Cohen et al, J Infect Dis 2014 180:116

Fungal

Sepsis
Bacterial infection
Excessive host response

Host factors lead to cellular damage

Organ damage

Death

Molecular architecture of the IR to sepsis

Bacterial factors
Cell wall components
Extracellular products

Effector mechanisms
Lymphokine storm
Chemokine activation
Neutrophil migration
Vascular inflammation

Host factors
Acquired immunity
Innate immunity
Genetic susceptibility

Cohen, Nature: 2011 420:885

General Variables
Hipertermia (>38C) / Hipotermia (<36C)
Denyut nadi >90x/menit atau lebih dari 2 SD
rata-rata nadi normal sesuai usia
Takipnea
Perubahan status mental
Edema yang signifikan/keseimbangan cairan
berlebih (>20ml/kg dalam 24 jam)
Hiperglikemi (GDS >140mg/dl atau 7,7 mmol/L
tanpa riwayat diabetes)

Inflammatory Variabel
Leukositosis (>12.000) / Leukopenia (<4000)
Hitung leukosit >10% bentuk imatur
Plasma C-Reactive Protein (CRP) lebih dari 2 SD
nilai normal (konsentrasi normal <10mg/L)
Plasma Procalcitonin lebih dari 2 SD nilai normal
(konsentrasi normal <10pg/ml)

Hemodynamic Variabel
Hipotensi arteri (sistolik <90 mmHg, MAP <70
mm Hg atau sistol menurun >40 mmHg pada
dewasa atau lebih dari 2 SD nilai normal sesuai
usia)

Organ Dysfunction Variabel

Hipoxemia Arteri (PaO2/FiO2 <300)
Oliguria Akut (Urin output <0,5ml/kg/jam dalam
setidaknya 2 jam meskipun sudah diberikan
resusitasi yang adekuat)
Creatinin meningkat (>0,5 mg/dl atau 44,2 mol/l)
Abnormalitas koagulasi (INR >1,5 atau aPTT >60 s)
Ileus (bising usus -)
Trombositopenia (<100.000)
Hiperbilirubinemia (total bilirubin >4 mg/dl)

Tissue Perfussion Variabel

Hiperlactatemia (>1 mmol/l)
Penurunan pengisian kapiler / terdapat bintikbintik merah di kulit

Severe Sepsis
Kriteria:
Lactat melebihi batas atas nilai normal
Urin output <0,5ml/kg/jam dalam setidaknya 2 jam meskipun
sudah diberikan resusitasi yang adekuat
ALI dengan PaO2/FiO2 <250 tanpa disertai pneumonia sebagai
sumber infeksi
ALI dengan PaO2/FiO2 <200 dengan pneumonia sebagai sumber
infeksi
Kreatinin > 2.0 mg/dl (176.8 mol/L)
Bilirubin >2 mg/dl (34,2 mol/L)
Trombosit <100.000
Koagulopati (INR >1,5)

Manajemen Severe Sepsis

A.

B.
C.
D.
E.
F.

Resusitasi Awal
Screening Pasien
Penegakan Diagnosis
Pemberian Terapi Antimikroba
Sumber Kontrol
Pencegahan Infeksi

Resusitasi Awal
1.

Harus dilakukan resusitasi yang protokoler dan kuantitatif,

tidak boleh ditunda! Target dalam 6 jam pertama:
- CVP (Central Venous Pressure) 8-12 mmHg
- MAP 65 mmHg
- Urin Output 0,5 ml/kg/jam
- Vena sentral (vena cava superior) saturasi 70% atau vena
lainnya dengan saturasi 65%

2.

Bila pasien dengan kadar laktat tinggi, target resusitasi

sampai kadar laktat normal.

Screening Pasien
1.

2.

Harus dilakukan secara rutin terhadap

kemungkinan infeksi yang serius agar dapat
mengetahui lebih awal dan melakukan terapi
yang tepat lebih awal.
Performa perawatan di rumah sakit turut
berperan dalam peningkatan manajemen
severe sepsis

Diagnosis
1.

2.

3.

Lakukan kultur sebelum diberikan terapi

antimikroba bila tidak ada delay yang signifikan
dalam pemberian awal antimikroba (>45 menit)
Setidaknya buat 2 kultur (aerob dan anaerob)
dengan setidaknya dua sampel dari perkutan dan
pembuluh darah kecuali apabila sudah terpasang
vascular device
Pemeriksaan radiologi diperlukan untuk konfirmasi
kemungkinan sumber infeksi

Pemberian Terapi Antimikroba

Antimikroba harus diberikan secara IV dalam 1 jam
pertama timbulnya syok sepsis, dengan target terapi
severe sepsis tanpa syok.
2. Berikan antibiotik empirik (1 atau lebih) yang memiliki
kemampuan
melawan
semua
patogen
(jamur,bakteri,virus) yang dapat masuk ke jaringan
yang dicurigai sebagai sumber infeksi dengan
konsentrasi yang adekuat
1.

Pemberian Terapi Antimikroba

3.

Pemberian regimen antimikroba harus ditinjau setiap

hari agar mengetahui kemungkinan untuk de-eskalasi

4.

Gunakan kadar procalcitonin rendah / biomarker lain

yang mirip untuk membantu klinisi kapan harus
menghentikan pemberian antibiotik pada pasien yang
dicurigai sepsis tetapi tidak terdapat infeksi

Pemberian Terapi Antimikroba

5.

Berikan kombinasi terapi empirik pada pasien dengan

neutropenia + severe sepsis dan pasien yang sulit
untuk diterapi yaitu multidrug resistant bacterial
seperti acinobacter dan pseudomonas spp.
Untuk pasien dengan infeksi berat yang berhubungan
dengan gagal nafas dan syok sepsis, kombinasikan
terapi dengan beta laktam spektrum sempit dan
makrolida untuk pasien dengan syok sepsi yang
diakibatan oleh infeksi streptococcus pneumoniae

Source Control
Penegakan diagnosis infeksi anatomik yang spesifik
butuh pertimbangan untuk mencari sumber infeksi
dan agar diagnosis ditegakkan secepat mungkin dan
segera lakukan intervensi yang sesuai dengan
sumbernya dalam 12 jam pertama setelah diagnosis
ditegakkan
2. Apabila infeksi akibat nekrosis peripankreas dicurigai
sebagai sumber infeksi yang potensial, intervensi
definitif sebaiknya ditunda sampai demarkasi jaringan
baik yang terlihat maupun tidak terlihat telah
dilakukan.
1.

Source Control
3.

Ketika source control pada pasien severe sepsis

dibutuhkan, intervensi yang efektif dan tidak merusak
secara fisik harus dilakukan (misal. Drainase perkutan
dibanding tindakan bedah pada abses)

4.

Jika Intravascular Access Device merupakan sumber

dari severe sepsis/syok sepsis, alat itu harus dilepas
segera setelah alat lainnya telah tersedia/telah
dipasang.

Infection Prevention
1a. Dekontaminasi

oral dan digestif yang selektif

seharusnya diberikan dan digunakan sebagai metoda
untuk mengurangi insiden ventilator-associated
pneumonia.
1b. Oral chlorhexidine gluconate digunakan sebagai salah
satu
oropharyngeal
decontamination
untuk
mengurangi resiko ventilator-associated pneumonia
pada pasien ICU dengan severe sepsis.

Terapi Tambahan dan Pendukung

Hemodinamik
G.
H.
I.
J.

Terapi Cairan Sepsis Berat

Vasopressor
Terapi Inotropik
Kortikosteroid

Terapi Cairan Sepsis Berat

Kami merekomendasikan kristaloid digunakan sebagai
pilihan cairan awal dalam resusitasi dari sepsis berat
dan syok septik (1B grade).
2. Kami tidak merekomendasikan terhadap penggunaan
pati hidroksietil (HES) untuk resusitasi cairan sepsis
berat dan septic shock (1B grade).
3. Kami menyarankan penggunaan albumin dalam
resusitasi cairan dari sepsis berat dan syok septik
ketika pasien memerlukan sejumlah besar kristaloid
(tingkat 2C)
1.

Terapi Cairan Sepsis Berat

4.

Kami merekomendasikan sebuah pemberian cairan

awal pada pasien dengan sepsis diinduksi hipoperfusi
jaringan dengan kecurigaan hipovolemia untuk
mencapai minimal 30 mL /kg kristaloid (sebagian dari
ini mungkin setara albumin). administrasi yang Lebih
cepat dan jumlah yang lebih besar dari cairan mungkin
diperlukan pada beberapa pasien (lihat rekomendasi
Initial Resuscitation) (grade 1C).

Terapi Cairan Sepsis Berat

5.

Kami merekomendasikan bahwa teknik pemberian

cairan diterapkan di mana dalam pemberian cairan
dilanjutkan asalkan ada perbaikan hemodinamik baik
berdasarkan variabel dinamis (misalnya, perubahan
tekanan nadi, volume variasi stroke) atau statis
(misalnya, tekanan, denyut jantung arteri) (UG).

Vasopressors
Kami merekomendasikan bahwa terapi vasopressor
awal menargetkan MAP dari 65 mm Hg (kelas 1C).
2. Kami
merekomendasikan norepinefrin sebagai
vasopressor pilihan pertama (1B grade)
3. Kami menyarankan epinefrin (ditambahkan dan
berpotensi menggantikan norepinefrin) saat agen
tambahan diperlukan untuk mempertahankan tekanan
darah yang memadai (2B grade).
1.

Vasopressors
Vasopresin (hingga 0,03 U / min) dapat ditambahkan ke
norepinefrin dengan maksud meningkatkan target MAP
atau penurunan dosis norepinefrin (UG)
5. Vasopresin dosis rendah tidak dianjurkan sebagai
vasopressor awal tunggal untuk pengobatan sepsisinduced hypotension, dan dosis vasopressin lebih tinggi
dari 0,03-0,04 U / min harus disediakan untuk terapi
penyelamatan (kegagalan untuk mencapai MAP
memadai dengan agen vasopressor lainnya) (UG)
4.

Vasopressors
Kami menyarankan dopamin sebagai agen vasopressor
alternatif untuk norepinefrin hanya pada pasien yang
sangat dipilih (misalnya, pasien dengan risiko rendah
takiaritmia dan risiko bradikardi absolut atau bradikardi
relatif) (kelas 2C)
7. Fenilefrin tidak dianjurkan dalam pengobatan syok
septik kecuali dalam kondisi berikut: (a) norepinefrin
berhubungan dengan aritmia yang serius, (b)
6.

Vasopressors
curah jantung diketahui masih rendah dan tekanan
darah tinggi, atau (c) sebagai terapi penyelamatan saat
obat-obatan
yang
inotrope
/
vasopressor
dikombinasikan dan vasopresin dosis rendah telah
gagal untuk mencapai target MAP (grade 1C).
9. Kami merekomendasikan dopamine dosis rendah tidak
digunakan sebagai renal protector. (grade 1A).
10.Kami merekomendasikan bahwa semua pasien yang
memerlukan vasopressor mempunyai sebuah arterial
catheter secepat pemberian jika sumber tersedia. (UG)
8.

Terapi Inotropik
1.

2.

Kami merekomendasikan bahwa percobaan dari infus

dobutamin mencapai 20 g/kg/min di berikan atau
ditambahkan pada vasopressor (jika dalam penggunaan)
pada keadaan : a) disfungsi myocardial, seperti yang
diperlihatkan oleh peningkatan cardiac filling pressures and
cardiac output yang rendah, atau b) tanda hipoperfusi yang
berlangsung terus menerus daripada memperoleh volume
intravascular dan MAP yang adekuat. (grade 1C).
Kami merekomendasikan tidak untuk penggunaan stragi
untuk menaikan cardiac index untuk mengantisipasi level
supranormal. (grade 1B)

Kortikosteroid
Kami menyarankan tidak menggunakan hidrokortison
intravena sebagai pengobatan pasien syok septik
dewasa jika resusitasi cairan yang cukup dan terapi
vasopressor
dapat
mengembalikan
stabilitas
hemodinamik (lihat gol untuk Resusitasi awal). Jika hal
ini tidak tercapai, kami sarankan hidrokortison
intravena saja dengan dosis 200 mg per hari (kelas 2C).
2. Kami menyarankan tidak menggunakan tes stimulasi
ACTH untuk mengidentifikasi subset dari orang dewasa
dengan syok septik yang harus menerima hidrokortison
(2B grade).
1.

Kortikosteroid
Kami menyarankan bahwa dokter mentaperingpasien
yang diobati dari terapi steroid ketika vasopressor tidak
lagi diperlukan (kelas 2D)
5. Kami merekomendasikan bahwa kortikosteroid tidak
diberikan untuk pengobatan sepsis tanpa adanya syok
(grade 1D).
6. Ketika hidrokortison dosis rendah yang diberikan, kami
sarankan menggunakan infus kontinu daripada
suntikan bolus berulang (kelas 2D)
4.

Suportif Terapi Lain pada Severe Sepsis

A.
B.
C.

D.
E.
F.

Pemberian Darah
Immunoglobulin
Selenium
Sejarah Rekomendasi Penggunaan
Recombinant Activated Protein C
Ventilasi Mekanik pada Sepsis yang
menyebabkan ARDS
Sedasi, Analgesi, dan Blok Neuromuskular pada
Sepsis

Suportif Terapi Lain pada Severe Sepsis

F.
G.
H.

I.
J.
K.
L.

Kontrol Glukosa
Renal Replacement Therapy
Terapi Bikarbonat
Profilaksis Deep Vein Thrombosis (DVT)
Profilaksis Stress Ulcer
Nutrisi
Manajemen Tujuan Pelayanan

Pemberian Darah
1.

Setelah hipoperfusi jaringan telah ditangani dan tidak

adanya
keadaan
khusus,
seperti
iskemia
miokard, hipoksemia berat, perdarahan akut, atau
penyakit
arteri
koroner
iskemik,
kami
merekomendasikan transfusi sel darah merah
dilakukan apabila konsentrasi hemoglobin menurun
hingga <7,0 g/dL untuk menargetkan konsentrasi
hemoglobin
7,0-9,0
g/dL
pada
orang
dewasa (1B grade)

Pemberian Darah
Sebaiknya tidak menggunakan erythropoietin sebagai
pengobatan tertentu anemia yang berhubungan
dengan sepsis berat (1B grade).
3. Kami menyarankan bahwa fresh frozen plasma
tidak dapat digunakan untuk mengoreksi kelainan
pembekuan
laboratorium
tanpa
adanya
perdarahan
atau
prosedur
invasif
yang
direncanakan (grade 2D).
2.

Pemberian Darah
Kami merekomendasikan terhadap administrasi
antitrombin untuk pengobatan sepsis berat dan syok
septik (1B grade).
5. Pada
pasien
dengan
sepsis
berat,
kami
merekomendasikan bahwa trombosit diberikan
profilaksis bila jumlah yang 10.000 / mm3 (10 109 / L)
tanpa adanya perdarahan jelas, juga ketika jumlah yang
20.000 / mm3 (20 109 / L) jika pasien memiliki risiko
yang signifikan pendarahan. Jumlah trombosit yang
lebih tinggi ( 50.000 / mm3 [50 109 / L]) disarankan
untuk perdarahan aktif, operasi, atau prosedur invasif
(kelas 2D).
4.

Immunoglobulin
1.

Kami
menyarankan
tidak
menggunakan
imunoglobulin intravena pada pasien dewasa
dengan sepsis berat atau syok septik (2B grade).
Penelitian multicenter RCT (n = 624) (210) pada
pasien dewasa dan satu RCT multinasional besarpada
bayi dengan sepsis neonatorum (n = 3493)(211) tidak
menemukan
manfaat
untuk
imunoglobulin
intravena (IVIG).

Selenium
1.

Kami sarankan tidak menggunakan selenium

intravena untuk mengobati sepsis berat (grade2C).
Selenium diberikan dengan harapan bahwa hal itu
bisa
memperbaiki
pengurangan
yang
diketahui
konsentrasi
selenium
pada
pasien
sepsis
dan
memberikan
efek
farmakologis melalui pertahanan antioksidan.
Meskipun beberapa RCT tersedia, bukti pada
penggunaan intravena selenium masih sangat
lemah.

Sejarah Rekomendasi Penggunaan Recombinant Activated

Protein C
Recombinat human activated protein C (rhAPC) sudah
disetujui untuk digunakan pada pasien dewasa di
sejumlah Negara pada tahun 2001 mengikuti PROWESS
(Recombinant Human Activated Protein C Worldwide
Evaluation in Severe Sepsis ) Menunjukkan penurunan yang
signifikan dalam angka kematian ( 24,7%) dengan rhAPC
dibandingkan dengan dengan placebo ( 30,8%, p = 0,005).
2. SCC tahun 2008 merekomendasikan rhAPC digunakan pada
pasien dewasa dengan penilaian klinis berisiko tinggi,
kematian, sebagian besar memiliki evaluasi kesehatan
fisiologi akut dan kronis ( APACHE) II skor 25 atau gagal
organ multiple.
1.

Ventilasi Mekanik pada Sepsis yang menyebabkan Acute

Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
Menargetkan volume Tidal 6 ml/kg berat badan pada
pasien sepsis yang menyebabkan Acute Respiratory
Distress Syndrome (ARDS)
2. Tekanan plateau diukur pada pasien dengan ARDS dan
batas atas untuk tujuan awal plateau dalam paru
paru meningkat pasif < 30 cmH20.
3. Tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) diterapkan untuk
menghindari keruntuhan alveolar (Atelectotrauma)
(grade 1B).
1.

Ventilasi Mekanik pada Sepsis yang menyebakan Acute

Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
4.

Strategi berdasarkan PEEP tingkat yang lebih

rendah untuk pasien dengan Sepsis yang
menginduksi ARDS sedang sampai parah (grade
2C)
Meningkatkan PEEP dalam ARDS membuat unit
paru terbuka untuk berpartisipasi dalam
pertukaran gas. Hal ini akan meningkatkan
Pao2 saat PEEP diterapkan baik melalui tabung
endotrakeal atau suatu masker wajah.

Ventilasi Mekanik pada Sepsis yang menyebakan Acute

Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
Perekrutan manuver pada pasien sepsis dengan
hipoksemia refraktori parah karena ARDS (grade 2C)
6. Posisi rawan pada pasien yang menyebabkan ARDS
dengan Pao2/Fio2 rasio 100 mm Hg dalam fasilitas
yang memiliki pengalaman dengan praktek-praktek
tersebut (grade 2B)
7. Pasien sepsis ventilasi mekanik dipertahankan dengan
tempat tidur ditinggikan antara 30 dan 45 derajat
untuk membatasi resiko aspirasi dan untuk mencegah
pengembangan VAP (grade 1B)
5.

Ventilasi Mekanik pada Sepsis yang menyebakan Acute

Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
8.

Noninvasive mask ventilation (NIV) digunakan dalam

pasien minoritas sepsis-induced ARDS dimana
manfaat dari NIV telah diperhitungkan dengan cermat
dan diperkirakan lebih besar daripada risiko (grade 2B)

Ventilasi Mekanik pada Sepsis yang menyebakan Acute

Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

9.

Pasien ventilasi mekanik dengan sepsis berat menjalani percobaan

pernapasan spontan teratur untuk mengevaluasi kemampuan untuk
menghentikan ventilasi mekanik ketika mereka memenuhi.
kriteria berikut:
a)
arousable,
b) hemodinamik stabil (Tanpa agen vasopressor),
c)
tidak berpotensi baru yang serius kondisi
d) ventilasi rendah dan tekanan akhir ekspirasi persyaratan
e) Fio rendah 2 persyaratan yang dapat aman disampaikan
dengan masker wajah atau kanula hidung. Jika percobaan
pernapasan
spontan
berhasil,
ekstubasi
harus
dipertimbangkan (grade 1A)

Ventilasi Mekanik pada Sepsis yang menyebakan Acute

Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
Melawan penggunaan rutin arteri kateter paru untuk
pasien dengan sepsis yang menyebabkan ARDS (grade
1A)
11. Strategi cairan konservatif untuk pasien dengan sepsis
yang menyebabkan ARDS yang tidak memiliki bukti
hipoperfusi jaringan (grade 1C)
12. Dengan tidak adanya indikasi tertentu seperti
bronkospasme,
direkomendasikan
terhadap
penggunaan 2-agonis untuk pengobatan pasien
dengan sepsis yang menyebabkan ARDS (grade 1B).
10.

Sedasi, Analgesia, dan Blok Neuromuskular

pada Sepsis
1.

2.

3.

Baik terus menerus atau intermiten sedasi diminimalkan

pada pasien sepsis ventilasi mekanik, menargetkan
endpoint titrasi khusus (1B grade)
NMBAs dihindari jika mungkin dalam pasien septik
tanpa ARDS akibat risiko berkepanjangan blok
neuromuskular. Jika NMBAs harus dipertahankan, baik
bolus intermiten sebagai diperlukan atau infus kontinyu
dengan monitoring dari kedalaman blokade harus
digunakan (grade 1C)
NMBA ( 48 jam) untuk pasien dengan awal, sepsisinduced ARDS dan Pao2/Fio2 <150 mm Hg (grace 2C)

Kontrol Glukosa
1.

2.

3.

Pendekatan manajemen glukosa darah pada pasien ICU dengan

sepsis berat, dimulai dosis insulin ketika kadar glukosa darah
dua kali berturut-turut adalah > 180 mg / dL. Pendekatan ini
harus menargetkan upper kadar glukosa darah 180 mg / dL
daripada target atas glukosa darah 110 mg / dL (grade 1A).
Nilai glukosa darah dipantau setiap 1 sampai 2 jam sampai
glukosa nilai-nilai dan tingkat insulin infuse stabil, maka setiap
4 jam sesudahnya (grade 1C).
Kadar glukosa yang diperoleh dengan pengujian darah kapiler
ditafsirkan dengan hati-hati, sebagai pengukuran tersebut tidak
dapat secara akurat memperkirakan arteri darah atau nilai
glukosa plasma.

Renal Replacement Therapy

Kami menyarankan bahwa terapi pengganti ginjal
selanjutnya dan hemodialisis intermiten yang
setara pada pasien dengan sepsis parah dan gagal
ginjal akut karena mereka mencapai serupa tingkat
ketahanan hidup jangka pendek (2B grade)
2. Kami menyarankan penggunaan terapi terus
menerus
untuk
memfasilitasi
pengelolaan
keseimbangan cairan dalam hemodinamik pasien
septik (grade 2D)
1.

Terapi Bikarbonat
1.

Tidak menggunakan terapi natrium bikarbonat

dengan tujuan memperbaiki hemodinamik atau
mengurangi vasopressor pada pasien dengan
hipoperfusi yang disebabkan asam laktat dengan pH
7.15 (grade 2B)

Profilaksis Deep Vein Thrombosis

1.

2.

3.

Pasien
dengan
sepsis
berat
menerima
pharmacoprophylaxis
harian
untuk
mencegah
tromboemboli vena (VTE) (grade 1B).
Pasien dengan sepsis berat dapat diobati dengan
kombinasi terapi farmakologis dan intermiten pneumatik
kompresi perangkat bila memungkinkan (grade 2C).
Pasien sepsis yang memiliki kontraindikasi untuk
penggunaan heparin (misalnya, trombositopenia,
koagulopati yang parah, perdarahan aktif, perdarahan
intraserebral
baru-baru
ini)
tidak
menerima
pharmacoprophylaxis (grade 1B)

Profilaksis Stres Ulcer

Profilaksis stres ulkus menggunakan H2 blocker
atau proton pump inhibitor diberikan kepada
pasien dengan sepsis berat / syok septik yang
memiliki faktor resiko perdarahan (grade 1B)
2. Ketika profilaksis stres ulkus digunakan, gunakan
proton pump inhibitor daripada antagonis reseptor
H2 (H2RA) (grade 2C)
3. Pasien tanpa faktor risiko seharusnya tidak
menerima profilaksis (grade 2B)
1.

Nutrisi
Pemberian makan oral atau enteral (jika perlu),
sebagai ditoleransi, baik puasa lengkap atau ketentuan
hanya glukosa intravena dalam 48 jam pertama
setelah diagnosis sepsis berat / syok septik (grade 2C).
2. Menghindari makan kalori wajib penuh dalam minggu
pertama, melainkan menyarankan dosis rendah
makan (misalnya, sampai dengan 500 kkal per hari),
maju hanya sebagai ditoleransi (grade 2B).
1.

Nutrisi
Menggunakan glukosa intravena dan nutrisi enteral
daripada nutrisi parenteral total (TPN) saja atau
parenteral gizi dalam hubungannya dengan
makanan enteral dalam 7 pertama hari setelah
diagnosis sepsis berat / syok septik (grade 2B).
4. Menggunakan nutrisi tanpa imunomodulasi spesifik
suplemen pada pasien dengan sepsis berat (grade
2C).
3.

Menetapkan Tujuan Pelayanan

Tujuan perawatan dan prognosis akan dibahas
dengan pasien dan keluarga (grade 1B).
2. Tujuan perawatan dimasukkan ke pengobatan dan
end-of-kehidupan
perencanaan
perawatan,
memanfaatkan paliatif prinsip-prinsip perawatan
mana yang sesuai (grade 1B).
3. Tujuan perawatan ditangani sedini mungkin, namun
selambat lambatnya dalam waktu 72 jam dari
masuk ICU (kelas 2C).
1.

Pertimbangan Sepsis Berat pada Anak

A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.

Resusitasi Awal
Antibiotik dan Pengendalian Sumber
Resusitasi Cairan
Inotropik/Vasopressor/Vasodilator
Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)
Kortikosteroid
Protein C dan Konsentrat Protein Activated
Produk Darah dan Terapi Plasma
Ventilasi Mekanik
Sedasi/Analgesi/Obat Toksisitas

Pertimbangan Sepsis Berat pada Anak

K. Pengendalian Glikemik
L. Diuretik dan Renal Replacement Therapy
M. Profilaksis Deep Vein Trombosis (DVT)
N. Profilaksis Stress Ulcer (SU)
O. Nutrisi

A. Resusitasi Awal
1.

Untuk gangguan pernapasan dan hipoksemia, mulai

berikan oksigen dengan face mask atau jika diperlukan
dan tersedia gunakan nasal kanul O2 aliran tinggi atau
nasofaring CPAP.
Untuk perbaikan sirkulasi, akses intravena perifer atau
akses intraosseus dapat digunakan untuk resusitasi
cairan infus dan inotrop ketika central line tidak
tersedia. Jika ventilasi mekanik diperlukan maka
ketidakstabilan kardiovaskular selama intubasi
mungkin setelah resusitasi jantung yang sesuai (Grade
2C).

A. Resusitasi Awal
Terapi awal resusitasi berakir jika : isi ulang kapiler <
2 detik, tekanan darah normal untuk usia, pulse
yang normal dengan tidak ada perbedaan antara
pulse perifer dan pusat, ekstremitas hangat, output
urine > 1 mL/kg/jam, status mental normal. Saturasi
Scvo2 70% dan indeks jantung antara 3,3 dan 6,0
L/min/m2 harus ditargetkan (grade 2C).
3. Pedoman American College of Critical Care
Medicine-Pediatric Life Support (ACCM-PALS) untuk
pengelolaan shock septic (grade 1C).
2.

B. Antibiotik dan Pengendalian Sumber

Antibiotik empiris diberikan dalam waktu 1 jam dari
identifikasi sepsis berat. Kultur darah harus diperoleh
sebelum pemberian antibiotik bila mungkin tapi ini
tidak harus menunda pemberian antibiotik. Pilihan
obat empirik harus diubah sebagai epidemi dan
endemik ecologies dictate (misalnya H1N1, MRSA,
malaria klorokuin resisten, penicillin-resistant
pneumococci, baru-baru ini tinggal ICU, neutropenia)
(grade 1D).
2. Awal dan agresif kontrol sumber (grade 1D).
1.

B. Antibiotik dan Pengendalian Sumber

Klindamisin dan anti-toksin terapi untuk sindrom syok
toksik dengan hipotensi refrakter (grade 2D).
4. Clostridium difficile kolitis harus diobati dengan
antibiotik enteral jika dapat ditoleransi. Vankomisin
oral lebih disukai untuk penyakit yang parah (grade
1A).
3.

C. Resusitasi Cairan
1.

Di Negara maju dengan akses ke inotropik dan ventilasi

mekanik, resusitasi awal syok hipovolemik dimulai dengan
infus kristaloid isotonik atau albumin dengan bolus hingga 20
mL / kg kristaloid (atau setara albumin) lebih 5-10 menit,
dititrasi untuk membalikkan hipotensi, meningkatkan output
urin, dan mencapai pengisian kapiler normal, denyut perifer,
dan tingkat kesadaran tanpa terjadi hepatomegali atau rales.
Jika hepatomegali atau rales ada maka dukungan inotropik
harus diimplementasikan, bukan resusitasi cairan . Pada anakanak non-hipotensi dengan anemia hemolitik berat (malaria
berat atau sel sabit krisis) transfusi darah dianggap lebih baik
daripada kristaloid atau albumin (grade 2C).

D. Inotropik/Vasopressor/Vasodilator
Mulailah dukungan inotropik perifer sampai akses
vena sentral dapat dicapai pada anak-anak yang tidak
responsif terhadap cairan resusitasi (grade 2C).
2. Pasien dengan cardiac output yang
rendah dan
peningkatan resistensi vaskular sistemik dengan
tekanan darah normal dapat diberikan vasodilator
terapi selain inotropik (grade 2C).
1.

E. Extracorporeal Membrane
Oxygenation (ECMO)
1.

Pertimbangkan ECMO untuk syok septik refrakter

pediatrik dan kegagalan pernafasan (grade 2C).

F. Kortikosteroid
1.

Terapi hidrokortison tepat waktu pada anak dengan

refractory fluid, resisten katekolamin dan dicurigai
atau terbukti mutlak (Klasik) adrenal insufisiensi
(grade 1A).

G. Protein C and Activated Protein

Concentrate
Tidak ada rekomendasi yang tersedia

H. Produk Darah dan Terapi Plasma

Target hemoglobin Serupa pada anak-anak dan orang
dewasa. Selama resusitasi rendah superior kejutan
oksigen saturasi vena cava (<70%), tingkat
hemoglobin dari 10 g / dL ditargetkan. Setelah
stabilisasi dan pemulihan dari shock dan hipoksemia
kemudian rendah Target> 7,0 g / dL dapat dianggap
wajar (grade 1B).
2. Target transfusi trombosit pada anak-anak serupa
pada orang dewasa (grade 2C).
1.

H. Produk Darah dan Terapi Plasma

3.

Gunakan terapi plasma pada anak-anak untuk

memperbaiki sepsis-induced gangguan trombotik
purpura, termasuk progresif disebarluaskan Koagulasi
intravaskular, microangiopathy trombotik sekunder,
dan trombotik trombositopenik purpura (grade 2C).

I. Ventilasi Mekanik
1.

Kami sarankan menyediakan strategi pelindung

paru selama ventilasi mekanik (grade 2C).
Beberapa pasien dengan ARDS akan memerlukan
peningkatan PEEP untuk mencapai kapasitas residu
fungsional dan mempertahankan oksigenasi, dan
puncak tekanan di atas 30 sampai 35 cm H2O untuk
mencapai efektif tidal volume 6 sampai 8 mL / kg
dengan CO2 yang memadai.

J. Sedasi / Analgesia / Obat Toksisitas

Kami merekomendasikan penggunaan sedasi dengan
tujuan sedasi pada pasien sakit kritis ventilasi mekanik
dengan sepsis (grade 1D).
2. Monitor
toksisitas obat laboratorium karena
metabolisme obat berkurang selama sepsis berat,
menempatkan anak-anak pada risiko yang lebih besar
yang merugikan (grade 1C).
1.

K. Pengendalian Glikemik
1.

Mengontrol hiperglikemia menggunakan target yang

sama seperti pada orang dewasa 180 mg / dL. Infus
glukosa harus ditambah terapi insulin dalam bayi yang
baru lahir dan anak-anak karena beberapa anak
hiperglikemia membuat insulin tidak ada sedangkan
yang lain adalah insulin resisten (grade 2C).

L. Diuretik dan Renal Replacement

Therapy
1.

Gunakan diuretik untuk membalikkan overload cairan

ketika syok telah diselesaikan, dan jika tidak berhasil
terus lanjutkan hemofiltration venovenous (CVVH)
atau dialisis intermiten untuk mencegah kelebihan
cairan yang lebih dari 10% total berat badan (grade
2C).

M. Profilaksis DVT
1.

Kami tidak membuat rekomendasi dinilai pada

penggunaan profilaksis DVT pada anak-anak sebelum
pubertas dengan sepsis berat.

N. Profilaksis Stres Ulcer

Kami tidak membuat rekomendasi pada ulkus
stress profilaksis.

O. Nutrisi
1.

Nutrisi Enteral yang diberikan kepada anak-anak yang

bisa diberi makan enteral, dan pemberian parenteral
pada mereka yang tidak bisa (grade 2C).