Anda di halaman 1dari 22

BAB II

Laporan Kasus

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.DA
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Kuli Pelabuhan Teluk Bayur
Alamat : Jl. Teluk Nebung no 14 A
Kelurahan Gato, Padang
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Negeri asal : Padang
Agama : Islam
No. Telp/HP : 081372452954

Seorang pasien laki-laki berumur 32 tahun


datang ke poliklinik kulit dan kelamin RSUP
Dr.M.Djamil Padang pada tanggal 14
Desember 2015 dengan :

KELUHAN UTAMA
Keluar nanah dari lubang kemaluan
yang disertai nyeri sejak 3 hari yang
lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Keluar nanah dari lubang kemaluan
yang disertai nyeri sejak 3 hari yang lalu
Awalnya 4 hari yang lalu pasien
merasakan gatal, panas, merah dan
bengkak di ujung kemaluan, kemudian
keluar nanah berwarna putih kekuningan
terutama di pagi hari, tidak berdarah
dan tidak berbau
Pasien merasa nyeri saat buang air
kecil, warna urin normal.

Nyeri saat ereksi tidak ada


Tidak ada rasa nyeri saat buang air besar
Pasien merasa demam 3 hari yang lalu
demam tidak tinggi dan sekarang tidak
demam lagi, nyeri pada perut bagian bawah
tidak ada.
Pasien berhubungan seks sejak 3 bulan
sebanyak 10 kali dengan wanita PSK yang
sama, cara berhubungan genitogenitalia,
tidak ada secara orogenitalia maupun secara
anagenitalia, tidak menggunakan kondom

Pasien terakhir kali berhubungan seks sekitar 7 hari


yang lalu dengan wanita PSK, cara berhubungan
genitogenitalia, tidak ada berhubungan secara
orogenitalia maupun anagenitalia, tanpa kondom
Riwayat keputihan pada pasangan PSK tidak
diketahui
Pasien terakhir kali berhubungan seks dengan istri 1
bulan yang lalu.
Pasien telah menikah selama 5 tahun, memiliki 2
orang anak
Pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak
3kg saat sakit, demam yang hilang timbul

RIWAYAT PENGOBATAN
Riwayat pengobatan sebelumnya tidak ada.

RIWAYAT PENYAKIT HUBUNGAN SEKSUAL


Riwayat keluar nanah dari kemaluan sebelumnya
disangkal
Riwayat luka-luka atau lecet dari kemaluan disangkal
Riwayat bengkak di daerah lipat paha disangkal.
Riwayat benjolan/ jengger ayam di daerah kemaluan
disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA /


ATOPI
Istri tidak pernah mengalami sakit
seperti ini.
Riwayat alergi obat
: (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran: Komposmentis kooperatif
Tekanan darah : 100/70
Nadi : diharapkan dalam batas normal
Nafas : diharapkan dalam batas normal
Suhu : diharapkan dalam batas normal
Status Gizi : BB: 50kg TB: 165 BMI: 18,3 kg/m 2
Pemeriksaan Thorak : Diharapkan tidak ditemukan kelainan
Pemeriksaan Abdomen: Diharapkan tidak ditemukan
kelainan
Status Dermatologikus: Tidak ditemukan kelainan

Status Venerologikus

Status Venereologikus:
Inspeksi:
Pubis: vegetasi (-), vesikel (-), erosi (-), ulkus (-)
Penis: vegetasi (-), vesikel (-), erosi (-), ulkus (-)
Orifisium uretra eksternum:
oedem (+), eritem (+), duh (+), mukopurulen,
warna putih kekuningan, cukup banyak.
Skrotum: vegetasi (-), vesikel (-), erosi (-), ulkus (-)
Perineum: vegetasi (-), vesikel (-), erosi (-), ulkus
(-)
Perianal: vegetasi (-), vesikel (-), erosi (-), ulkus (-)

Palpasi
Kelainan Kelenjar Limfe : Tidak
teraba adanya pembesaran KGB
inguinal medial
Skrotum
: Nyeri tekan (-)

RESUME
Seorang pasien laki-laki berusia 32 tahun datang ke
poliklinik kulit dan kelamin RSUP DR.M.Djamil tanggal 14
Desember 2015 dengan keluhan:
Keluar nanah dari lubang kemaluan yang disertai nyeri
sejak 3 hari yang lalu
Awalnya 4 hari yang lalu pasien merasakan gatal,
panas, merah dan bengkak di ujung kemaluan,
kemudian keluar nanah berwarna putih kekuningan
terutama di pagi hari, tidak berdarah dan tidak berbau
Pasien merasa nyeri saat buang air kecil, warna urin
normal
Pasien merasa demam 3 hari yang lalu demam tidak
tinggi dan sekarang tidak demam lagi

Pasien berhubungan seks sejak 3 bulan sebanyak 10 kali


dengan wanita PSK yang sama, cara berhubungan
genitogenitalia, tidak ada secara orogenitalia maupun
secara anagenitalia, tidak menggunakan kondom
Pasien terakhir kali berhubungan seks sekitar 7 hari yang
lalu dengan wanita PSK, cara berhubungan
genitogenitalia, tidak ada berhubungan secara
orogenitalia maupun anagenitalia, tanpa kondom
Pasien terakhir kali berhubungan seks dengan istri 1
bulan yang lalu.
Pemeriksaan fisik: pada orifisium uretra eksterna
ditemukan adanya oedem, eritem, terdapat duh tubuh,
mukopurulen, warna putih kekuningan, cukup banyak.

DIAGNOSIS KERJA
Uretritis Gonore Akut tanpa komplikasi

DIAGNOSIS BANDING
Uretritis non spesifik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pewarnaan gram :
Diplococcus gram negatif intraseluler dan ektraseluler
PMN 250-300/LPB

Pemeriksaan Gram

PEMERIKSAAN ANJURAN
Kultur dengan media Thayer Martin

DIAGNOSIS
Uretritis Gonore Akut tanpa komplikasi

PENATALAKSANAAN
Terapi Umum
Abstinensia/tidak boleh berhubungan seksual sampai terbukti sembuh
secara laboratoris.
Konseling tentang gonore, kemungkinan komplikasi, dan cara penularan.
Terapi Khusus
Ceftriaxone 250 mg i.m. single dose

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad sanationam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad kosmetikum: bonam

Praktek Umum
Dr. A
SIP : 11/23/44/2013
Setiap hari Senin Jumat
Pukul 16.00 19.00
Jl. Jati telp. (0751)12345

Padang, 14 Desember 2015

R/ Ceftriaxone 250 mg vial


S imm

Pro : Tn. DA
Umur : 32 tahun
Alamat: Jln. Teluk Nebung

NO. I

BAB III

DISKUSI

Telah diperiksa seorang pasien laki-laki usia 32 tahun


datang ke poli kulit RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 14
Desember 2015. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik,
serta pemeriksaan laboratorium ditegakan diagnosis kerja yaitu
uretritis gonore akut tanpa komplikasi. Pada anamnesis diketahui
keluar nanah dari lubang kemaluan yang disertai nyeri sejak 3 hari
yang lalu. Awalnya 4 hari yang lalu pasien merasakan gatal,
panas, merah dan bengkak di ujung kemaluan, kemudian keluar
nanah berwarna putih kekuningan terutama di pagi hari, tidak
berdarah dan tidak berbau. Pasien melakukan hubungan seksual
dalam 3 bulan terakhir sebanyak 10 kali dengan wanita PSK yang
sama secara genito-genital, tanpa memakai kondom. Riwayat
berhubungan seks terakhir dengan PSK sekitar 7 hari yang lalu.
Pasien belum pernah memiliki kelainan seperti ini sebelumnya.
Pasien belum pernah mendapat pengobatan untuk keluhan saat
ini. Dan istri tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien.

DISKUSI
Pada pemeriksaan status generalis ditemukan
keadaan
umum pasien tampak sakit ringan,
kesadaran composmentis kooperatif, status gizi
sedang, dan hasil vital sign diharapkan dalam batas
normal. Pemeriksaan thorak dan pemeriksaan
abdomen diharapkan dalam batas normal. Status
dermatologikus
tidak
ada
kelainan.
Pada
pemeriksaan status venerologikus pada orificium
uretra eksterna tampak udem, tampak eritem, dan
tampak duh tubuh yang mukopurulen,warna putih
kekuningan.

DISKUSI
Pemeriksaan rutin yang dilakukan adalah pewarnaan
gram. Pada pewarnaan gram ditemukan diplococcus
gram negatif intraseluler dan ekstraseluler, yang
merupakan kuman penyebab gonore.
Penatalaksanaan pada pasien ini meliputi terapi umum
berupa Abstinensia/tidak boleh berhubungan seksual
sampai terbukti sembuh secara laboratoris; kontrol
pada hari ke-3 dan ke-8; dan konseling tentang gonore,
mulai dari penyebab, cara penularan, sampai
komplikasi yang dapat terjadi. Sedangkan untuk terapi
khusus diberikan Ceftriaxone 250 mg intramuskular
dosis tunggal. Prognosis pada pasien ini adalah bonam.

TERIMA KASIH