BAB III

LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin

: M. Nuh
: 76 tahun
: Laki-laki

Pekerjaan
Alamat
Agama
Suku

: Buruh Tani
: Desa Maju Jaya Indralaya OI
: Islam
: Sumatera Selatan

Bangsa
MRS
Jam MRS
RM

: Indonesia
: 18 Januari 2016
: 23.15 WIB
: 51.27.76

3.2 Anamnesis (Tanggal 2 April 2014)

Keluhan Utama
Ada benjolan di perut sejak 1 bulan SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit
3 bulan yang lalu SMRS, Os mengaku pernah dilakukan operasi
laparostomi.karena adanya .
2 bulan yang lalu SMRS, Os mengeluh benjolan di perut. Nyeri pada
benjolan dirasakan saat berdiri lama dan berjalan jauh. Nyeri dirasakan hilang
timbul. Os sering terbangun malam hari untuk BAK, frekuensi 4x. Os tidak
bisa menahan BAK dalam sehari dan dapat berkali-kali BAK setiap - 1 jam
sekali. Urin berpasir (-) dan darah (-). Nyeri pinggang (-), demam (-), mual
dan muntah (-), riwayat trauma disangkal.
1 hari SMRS os mengeluh keluhan bertambah parah sehingga os tidak bisa
BAK

kemudian os pergi ke IGD RSUD BARI diberi obat, dilakukan

pemasangan kateter, setelah dilakukan pemasangan kateter didapatkan cairan

sebanyak lebih dari 500cc. Selanjutnya os di rawat inap dan direncanakan
tindakan selanjutnya.
27

28

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit darah tinggi ada, riwayat penyakit jantung dan riwayat
kencing manis disangkal. Riwayat dengan keluhan yang sama disangkal
Riwayat Pengobatan
Pernah berobat dan dipasang kateter sebanyak 4 kali.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal
IPSS
Dalam satu bulan terakhir ini, berapa seringkah anda:
1. Merasakan masih terdapat sisa urin sehabis kencing ?
2. Harus kencing lagi padahal belum ada setengah jam yang lalu

4
2

anda baru saja kencing ?

3. Harus berhenti pada saat kencing dan segera mulai kencing lagi

dan hal ini dilakukan berkali-kali ?

4. Tidak dapat menahan keinginan untuk kencing ?
5. Merasakan pancaran urin yang lemah ?
6. Harus mengejan dalam memulai kencing ?

3
3
2

7. Dalam satu bulan terakhir ini, berapa kali anda terbangun dari

tidur malam untuk kencing ?

8. Dengan keluhan ini, bagaimana anda menikmati hidup ?
Score I-PSS = 26 (berat)

3.3 Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis
1) Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: Compos Mentis,
Tekanan Darah
: 180/90 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
Pernapasan
: 22 x/menit
Suhu
: 36,7 0C
2) Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
(-/-), pupil

isokor, refleks cahaya (+/+)

29

3) THT

: Otorea (-), Rhimorea (-), T1/T1, hiperemis

(-)
: >>KGB (-), >> thyroid (-), JVP 5-2 cmH2O
:
Cor
: Ictus cordis tidak terlihat, Thrill (-), Batas

4) Leher
5) Dada

jantung normal, BJ I & II (+) N, murmur (-), Gallop

(-)
Pulmo
6) Abdomen
7) Genitalia

: Simetris, retraksi (-), vesikuler +/+ N, Rh

(-/-), Wh (-/-)
: Lihat status lokalis
: Lihat status lokalis
8) Ekstremitas atas

: Akral hangat (+)/(+),

edema (-)/(-), CRT < 2

9) Ekstremitas bawah : Akral hangat (+)/(+),
edema (-)/(-), CRT < 2
b. Status Lokalis
Regio Abdomen
Inspeksi
: Datar, masaa (-), bekas operasi (-)
Palpasi
: Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal
tidak ada kelainan
Perkusi
: Tympani
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Regio Costovertebralis
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tanda radang tidak ada,
hematom tidak ada, alignment tulang belakang normal, gibbus
tidak ada, tidak tampak massa tumor.
Palpasi

: Tidak teraba massa tumor, ballotemen ginjal tidak teraba,

nyeri tekan (-)

Perkusi

: Nyeri ketok -|-

Region Suprapubik
Inspeksi
: Bulging (-)/(-)
Palpasi
: Nyeri tekan (-)
Regio Genitalia

30

Inspeksi

: Tidak terdapat benjolan, terpasang kateter, warna urin

kuning keruh, darah (-),Tampak penis tersirkumsisi, OUE
pada gland penis, tanda radang (-), skrotum tampak

Palpasi

normal, hematom (-), edema (-)

: Tidak nyeri, teraba massa (-)

Rectal Toucher
Tonus Sphincter Ani Normal
Mukosa Rectum : Licin, Massa (-)
Pemeriksaan Prostat
o Prostat membesar ( 2x3 cm), sulkus mediana mulai mencembung,
pole atas dapat teraba tapi sulit. Konsistensi kenyal, permukaan rata,
tidak teraba nodul. Nyeri tekan (-)
o Saat jari dikeluarkan, pada Handschoen didapatkan: Lendir (-), Darah
(-), Feces (-)
Kesan: pembesaran prostat grade III, tidak terdapat nodul.
3.4 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (18 Januari 2016)
Darah rutin :
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Hitung jenis
Kimia darah :
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinine

: 11,1 g/dl
(N : 14-16 g/dl)
3
: 9.500 /mm (N : 5.000-10.000/ mm3)
: 247.000/mm3 (N : 150.000-400.000/mm3)
: 33% (N : 40 48%)
: 0/1/2/82/13/2 (N : 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8)
: 29 u/i (<37 u/I)
: 29 u/I (<41 u/I)
: 28 mg/dL (20-40 mg/dL)
: 1,25 mg/dL (0,9-1,3 mg/dL)

Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 20 Januari 2016

Hemoglobin : 11,0 g/dl
(N : 14-16 g/dl)
3
Leukosit
: 6.100 /mm (N : 5.000-10.000/ mm3)
Trombosit
: 252.000/mm3 (N : 150.000-400.000/mm3)
Hematokrit
: 33% (N : 40 48%)
Hitung jenis : 0/2/2/63/23/10 (N : 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8)

31

Golongan Darah : O
Rhesus
: (+)
Waktu perdarahan
: 3
Waktu Pembekuan
: 8
BSS
: 121 mg/dL

Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 21 Januari 2016

Hemoglobin : 10,8 g/dl
(N : 14-16 g/dl)
Leukosit
: 5.500 /mm3 (N : 5.000-10.000/ mm3)
Trombosit
: 249.000/mm3 (N : 150.000-400.000/mm3)
Hematokrit
: 32% (N : 40 48%)
Hitung jenis : 0/0/2/68/20/10 (N : 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8)
Ureum
: 29
Creatinine
: 1,05
Natrium
: 141 mmol/dL (135-155 mmol/dL)
Kalium
: 3,95 mmol/dL (3,6-6,5 mmol/dL)
Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) tanggal 20 Januari 2016
Ginjal kanan & kiri : Ukuran normal, Tidak ada kelainan,
eksogenitas
korteks
baik,

batas

kortikomeduller baik, tak tampak batu

Vessica Urinaria
: Dinding baik, Batu/massa (-)
Prostat
: Membesar (volume tranabdominal
85,55ml) , klasifikasi (-)
Kesan : Pembesaran Prostat (volume tranabdominal 85,55ml)

32

Gambar 9 : Ginjal kanan dan kiri normal

Gambar 10 : tampak adanya pembesaran prostat.

Pemeriksaan Radiologi tanggal 20 Januari 2016

Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan : Cor & Pulmo tidak ada
kelainan

33

Gambar 11: foto rontgen thorax

3.5 Diagnosis banding
Temuan klinis
Kesulitan berkemih
Pancaran kemih menurun
Frekuensi kmih abnormal
Berkemih tidak lampias
Dysuria
Urin
keluar
menetes
berkemih
Hematuria
Nyeri pelvis
Nocturia
Urgensi
Mengedan saat miksi
Riwayat trauma
Hasil colok dubur

3.6 Diagnosis kerja

diakhir

BPH
+
+
+
+
+
+

Ca Prostat
+/+/+/+/+/+/-

+
+
+
-

+/+/-

Teraba

prostat Teraba

prostat

simetris,

asimetris,

konsistensi kenyal

kosistensi keras

34

Benign Prostatic Hyperplasia grade III

3.7 Penatalaksanaan
a. Medikamentosa
IVFD RL gtt XX/menit
Kateterisasi dengan kateter No 16F
Inj Ceftriakson 2x1 gr/iv
Inj ketorolac 3x30mg /iv
b. Tindakan operasi pada tanggal 25 Januari 2016 pukul 10.00 WIB
Operasi dimulai
Posisi Terlentang
Dilakukan disenfeksi dengan larutan povidone iodine 5% dari bawah
Proc. Xyphoideus sampai pertenghan kedua paha dan scrotum

disangga dengan doek streril kecil

Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril
Insisi suprapubik dan infra umbilical (mid line) lapis demi lapis
Musculus Rectus abdominis dipisahkaln kelateral (pada linea alba)

sambil merawat perdarahan

Lemak pervesikel disisihkan ke proksimal, identifikasi buli-buli &

prostat
Pasang bantalan pada kanan dan kiri prostat
Jahit kapsul prostat pada empat tempat dengan chromic catgut yaitu
- Lateral kanan dan kiri (arah Oblique)
- Tengah atas dan bawah kira-kira 1 cm dan 2 cm dari leher buli-

buli
Insisi kapsul prostat arahnya horizontal sampai nampak adenoma

prostat
Adenoma prostat dipisahkan dari kapsulnya dengan gunting

melzeubaum secara tajam dan tumpul

Setelah ada ruang antar kapsul dengan adenoma prostat sampai keluar

adenoma prostat
Bekas enukleasi ditekan dengan kasa sebanyak 4-5 lembar selama 5

menit
Sumber perdarahan dijahit, rawat perdarahan yang lain dengan

kauterisasi
Kapsul prostat dijahit dengan chromic secara simpul bedah sampai

tidak ada kebocoran

Isi Vesicca Urinaria dengan 0,9% untuk melihat adanya kebocoran

35

Balon kateter diisi air 40cc Nacl 0,9%

Rawat perdarahan & pasang rendon drain pada cavum Retzii
Semua kasa yang ada dikeluarkan
Luka operasi ditutup lapis demi lapis
c. Rencana post operasi
kontrol paling lambat 6 minggu pasca operasi untuk mengetahui
kemungkinan terjadinya penyulit
Kontrol selanjutnya setelah 3 bulan untuk mengetahui hasil akhir
operasi.
3.8 Keadaan pasien post operasi
S : Nyeri luka operasi (+)
O :
Keadaan Umum : Baik
Tekanan Darah : 160/80 mmHg
Frekuensi Napas : 20 x/m
Temperatur
: 36,6 C
Frekuensi Nadi : 84x/m
3.9 Terapi Post Operasi
Evaluasi Keadaan Umum, Tanda Vital, dan perdarahan
Cek Hb Post Operasi
Imobilisasi bertahap
IVFD RL gtt XXX/m
Medikasmentosa
- Inj. Ceftriakson 2x1 gr IV
- Inj. Ketorolac 3x1 amp IV
- Inj. Asam Tranexamat 3 X 500mg IV
- Transfusi PRC 1 kolf
3.10 Follow up
26 Januari 2016
s/ - pasien mengeluh nyeri pada luka operasi
o/ - TD : 120/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 23 c/menit
-T
: 36,7oC
- Hb Post Op
: 10,3 gr/dL
a/ post-op open prostatektomi hari ke 1
th/ - IVFD RL gtt XXX/menit (makro)
- Inj Ceftriakson 2x1 gr/iv
- Inj Ketorolac 3x30 mg amp/iv
- Inj. Asam Tranexamat 3x 500 mg IV
- kateterisasi dengan kateter No.16f
- Drain 50 cc

36

27 Januari 2016
s/ - pasien mengeluh nyeri pada luka operasi berkurang
o/ - TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 72 x/menit
- RR : 25 c/menit
-T
: 37,0oC
a/ post-op open prostatektomi hari ke 2
th/ - IVFD RL gtt XXX/menit (makro)
- Inj Ceftriakson 2x1 gr/iv
- Inj Ketorolac 3x30 mg amp/iv
- Inj. Asam Tranexamat 3x 500 mg IV
- kateterisasi dengan kateter No.16f
- Drain 50 cc
- Imobilisasi, Ganti perban
28 Januari 2016
s/ - pasien mengeluh nyeri pada luka operasi berkurang
- Nafsu makan menurun
o/ - TD : 120/60 mmHg
- Nadi : 69 x/menit
- RR : 24 c/menit
-T
: 36,0oC
a/ post-op open prostatektomi hari ke 3
th/ - IVFD RL gtt XXX/menit (makro)
- Inj Ceftriakson 2x1 gr/iv
- Inj Ketorolac 3x30 mg amp/iv
- Inj. Asam Tranexamat 3x 500 mg IV
- kateterisasi dengan kateter No.16f
- Drain 10 cc
- Imobilisasi, Ganti perban
29 Januari 2016
s/ - Tidak ada
o/ - TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 92 x/menit
- RR : 25 c/menit
-T
: 36,0oC
a/ post-op open prostatektomi hari ke 4
th/ - IVFD RL gtt XXX/menit (makro)
- Inj Ceftriakson 2x1 gr/iv
- Inj Ketorolac 3x30 mg amp/iv
- Inj. Asam Tranexamat 3x 500 mg IV
- kateterisasi dengan kateter No.16f
- Drain 10 cc, Ganti perban
30 Januari 2016

37

s/ - Tidak ada
o/ - TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- RR : 24 c/menit
-T
: 36,5oC
a/ post-op open prostatektomi hari ke 5
th/ - IVFD RL gtt XXX/menit (makro)
- Inj Ceftriakson 2x1 gr/iv
- Inj Ketorolac 3x30 mg amp/iv
- Inj. Asam Tranexamat 3x 500 mg IV
- kateterisasi dengan kateter No.16f
- Drain 10 cc, Ganti perban
31 Januari 2016
s/ - Tidak ada
o/ - TD : 140/80 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- RR : 22 c/menit
-T
: 34,7oC
a/ post-op open prostatektomi hari ke 6
th/ - IVFD RL gtt XXX/menit (makro)
- Inj Ceftriakson 2x1 gr/iv
- Inj Ketorolac 3x30 mg amp/iv
- Inj. Asam Tranexamat 3x 500 mg IV
- Ganti kateterisasi dengan kateter No.16f
- Drain 50 cc
1 Februari 2016
s/ - Tidak ada
o/ - TD : 140/60 mmHg
- Nadi : 69 x/menit
- RR : 24 c/menit
-T
: 36,5oC
Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi
Makroskopik
Sepotongan jaringan prostat, ukuran 7 cm x 6 cm x 3,5 cm pada potongan
putih, padat sebagian berpulau-pulau, sebagian berkapsul tipis
Mikroskopis
Sedian berasal dari prostat berupa keping-keping jaringan yang terdiri ari
acinus-acinus hyperplasia, sebagian cinus melebar kistik, berlapis sel epitelepitel kuboid columner dan sel basal yang sebagian hyperplasi, infolding dan
sebagian membentuk struktur papiller ke dalam lumen yang berisi debris,

38

dikelilingi stroma jaringan ikat fibromuskuler hiperplasiberserbuk padat sel

plasma dan limfosit.
Tanda-tanda ganas tidak dijumpai pada sediaan ini
Kesan /Kesimpulan :
Benign Prostat Hyperplasia dan Prostatitis kronik non spesifik.
a/ post-op open prostatektomi hari ke 7
th/ - IVFD RL gtt XXX/menit (makro)
- Inj Ceftriakson 2x1 gr/iv
- Inj Ketorolac 3x30 mg amp/iv
- Inj. Asam Tranexamat 3x 500 mg IV
- kateterisasi dengan kateter No.16f
- Drain 10 cc, Ganti perban
3.11

Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: dubia ad bonam
: dubia ad Bonam