LAPORAN KASUS BEDAH ONKOLOGI

SEORANG WANITA 48 TAHUN DENGAN TUMOR MAMMAE

DEXTRA c/ GANAS T4bN0Mx
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Anisa Rizka
22010112210097

Mentor Senior
dr. Erie BPS Andar, Sp.BS (K)

Mentor Residen
dr. Rheno Rahmandita
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. M

Umur

: 48 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Karangmangu RT04/RW01, Rembang

Dirawat di ruang

: Rajawali 2A

No CM

: C466037

Tanggal masuk RS

: 14 April 2014

II. DAFTAR MASALAH

No.
1.

Masalah Aktif
Tumor mammae

Tanggal
21 April 2014

No.

Masalah Pasif

Tanggal

sinistra c/ganas
T4bN0Mx
III. Anamnesis:
Autoanamnesis dengan penderita pada tanggal 21 April 2014 pukul 15.00 WIB.
Keluhan Utama

: benjolan di payudara kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

1 tahun SMRS di payudara pasien sebelah kanan muncul benjolan sebesar
kelereng, kenyal, nyeri (+), gatal (+), puting susu tertarik ke dalam(-), keluar
cairan dari puting (-), benjolan di ketiak (-).Benjolan makin lama makin
membesar namun pasien tidak berobat karena dirasa tidak mengganggu.
8 bulan SMRS benjolan di payudara kanan pasien tumbuh semakin besar, keras
(+), Pasien merasakan nyeri (+) dan gatal (+) pada payudaranya, sehingga digaruk
dan timbul luka serta puting susu masuk ke dalam (+), keluar cairan dari puting
(-), Benjolan di ketiak (-).Pasien kemudian periksa ke dokter diberikan obat
penghilang nyeri dan dirujuk ke RS Rembang untuk pemeriksaan lebih lanjut.
3 bulan SMRS benjolan berukuran hampir sebesar bola bekel, pada bagian yang
luka keluar sedikit darah, namun oleh pasien tidak diberi obat apa-apa, nyeri (+),
gatal (+), keras, tidak dapat digerakkan, benjolan di ketiak (-). Sesak (-), nyeri

pada tulang (-). Pasien baru berani periksa di RS Rembang dan dari hasil
pemeriksaan dikatakan pasien menderita tumor sehingga pasien dirujuk ke RSDK.
2 bulan SMRS pasien dirujuk ke RSDK dan pada bulan Maret 2014 dilakukan
pengambilan sampel dan dari hasil PA dikatakan tumor ganas. Saat ini pasien
dirawat karena menunggu operasi.
Riwayat Penyakit Dahulu:
-

Riwayat benjolan di payudara sebelumnya (-)

Riwayat KB (+) suntik 3 bulan selama 25 tahun
Riwayat radiasi, trauma, infeksi pada payudara sebelumnya (-)
Riwayat hipertensi (-),
Riwayat DM (-)

Riwayat Reproduksi
-

Riwayat menarche usia 15 tahun

Melahirkan anak pertama saat usia 23 tahun
Riwayat menyusui (+)
Riwayat menggunakan alat kontrasepsi (+) suntik 3 bulanan selama 25
tahun

Riwayat Penyakit Keluarga:

-

Tidak ada anggota keluarga yang menderita benjolan pada payudara

Riwayat penyakit keganasan lain dalam keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien seorang ibu rumah tangga. Suami bekerja sebagai nelayan. Mempunyai 4
orang anak. 2 anak sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan :
sosial ekonomi kurang.
IV. Pemeriksaan Fisik (21 April 2014 pukul 15.30WIB)
Keadaan umum: composmentis
Tanda vital

: TD = 120/80 mmHg
N = 84x /menit

BB

: 60 kg

TB

: 148 cm

Kepala

: mesosefal

RR = 18x /menit
t = 37,10C

Mata

: conjungtiva palpebra anemis -/-, eksoftalmus -/-

Hidung

: discharge -/-

Telinga: discharge -/Mulut

: bibir kering (-), sianosis (-)

Leher

: pembesaran limfonodi leher -/-

Thorax

Jantung

: I = ictus cordis tidak tampak

Pa = ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial linea
medioclavicularis sinistra
Pe = konfigurasi jantung dalam batas normal
A = bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)

Pulmo : I = statis hemithorax kanan = kiri

Dinamis hemithorax kanan = kiri
Pa = stem fremitus kanan = kiri
Pe = sonor seluruh lapangan paru
A = suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/Abdomen: I = cembung, venektasi (-)
Pa = supel, hepar dan lien tidak teraba
Pe = timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
A = bising usus (+) normal
Ekstremitas

Superior

Inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

<2/<2

<2/<2

Capp refill
Status Lokalis

: mammae dextra

I : Tampak mammae dextra lebih besar dibandingkan sinistra, tak tampak

benjolan. peau d orange (+), ulserasi (+), skin dimpling (-), retraksi
papilla (+) , discharge (-)

Pa : Teraba satu buah massa ukuran 7x4x3 cm , konsistensi keras, nyeri

tekan (-), permukaan berbenjol-benjol, perabaan hangat (-), warna seperti
kulit sekitar , bisa digerakkan dari dasarnya tetapi sulit dipisahkan dari
kulit atasnya, ulkus sebesar 0,5x0,5 cm.
V. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hb

: 14,90 gr%

(12,00 15,00 gr%)

Ht

: 43,6 %

(35,0 47,0)

Leu

: 10.500 / mmk

(4 11 ribu/mmk)

Tr

: 307. 000/ mmk

(150 400 ribu/mmk)

PPT/K

: 10,7 / 10,6 detik

APTT/K

: 30,4 / 30,4 detik

GDS

: 91 mg/dl

(80-140)

Ur

: 26 mg/dL

(15-39)

Cr

: 0,58 mg/dL

(0,60-1,30)

SGOT

: 24 mg/dl

(0-34)

SGPT

: 38 mg/dl

(30-65)

Albumin

: 4,3 gr/dl

(3,4-5,0)

Na

: 141,6 mmol/L

(136-145)

: 3,94 mmol/L

(3,5-5,1)

Cl

: 105 mmol/L

(98-107)

VI. Diagnosa Kerja

Tumor mammae dextra T4bN0Mx c/ Ganas
VII. Initial Plan
Dx

:S:O : Darah rutin, USG mammae, X foto thorax AP/Lateral, USG

abdomen, USG Axilla, EKG, insisi + biopsi (PA)

Rx

: Asam mefenamat 3x500mg (bila nyeri)

Vitamin B complex 1x1 tab

Mx

: Keadaan umum, tanda vital

Ex

: - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang

diderita, bahwa pasien menderita tumor payudara.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa perlu dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan derajat tumor dan
mengetahui apakah ada penyebaran pada bagian tubuh lain.