Kepada Yth.

Bapak/Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Di
.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
..
Umur

: tahun

Nomor KTP
:
..
Alamat
:
..
Mengajukan permohnan kepada Bapak/Ibu, untuk mendapatkan Sertifikat Laik
Hygiene Sanitasi Jasaboga sebagai dasar untuk mendapatkan Izin Usaha dari
Pemerintah Daerah, Adapun :
Nama Perusahaan
:
...
Golongan
:

Bersama ini kami lampirkan fotocopy sebagai kelengkapan berkas permohonan

Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi, sebagai berikut :
KTP pemohon yang berlaku
Denah Bangunan
Pernyataan dan penunjukan sebagai penanggung jawab
Sertifikat/ijasah Tenaga yang memiliki pengetahuan penyehatan/hygiene
sanitasi
Makanan
Sertifikat/piagam kursus

a. Pengusaha

b. Penjamah

Rekomendasi dari Asosiasi Jasaboga

Demikian permohonan kami, dengan harapan Bapak/Ibu dapat meluluskan untuk
memberikan Sertifikat Laik Hygiene Jasaboga yang kami kelola, dan kami
mengucapkan terima kasih.

,....2008
Pemohon
.
(.)