Anda di halaman 1dari 3

CONTOH

FORM
AK. 2
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL NURSING PRIVILEGE )
PERAWAT KLINIK I MEDIKAL BEDAH

Identitas

Nama Perawat /Bidan : Teguh Subagyo


Unit Kerja

: Ruang Mawar

Pendidikan Formal

: S1 Keperawatan

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan
/kebidanan dengan prosedur keperawatan seperti tercantum dibawah ini yang merupakan
Rincian Kewenangan Klinis (Clinical Nursing Privilege) berdasarkan pendidikan, pelatihan
serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Pengisian kewenangan klinik


Kode Untuk Perawat
( Penilaian Mandiri Untuk Perawat )

Kode Untuk Mitra Bestari


( Review dan Validasi )

Nilai 1 : Kompeten

Nilai 1 : Berwenang Penuh

Nilai 2 : Dengan Supervisi

Nilai 2 : Dengan Supervisi

Nilai 3 : Belum Kompeten

Nilai 3 : Belum Kompeten

Jakarta, 12 Desember 2014

( Teguh Subagyo )

CONTOH
Kompetensi Perawat klinik I
Melaksanakan Intervensi Spesifik keperawatan secara mandiri
NO

KOMPETENSI

Asesmen
Mandiri

Review dan validasi


Mitra Bestari

Memenuhi Kebutuhan Kebersihan Diri &


Lingkungan
a. Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur

b. Menyikat gigi pasien

c. Merawat gigi palsu

Kompetensi Perawat klinik I


Melaksanakan Intervensi Spesifik keperawatan secara Kolaborasi
Asesmen
Mandiri

Review dan validasi


Mitra Bestari

b. Memberikan obat per IV langsung

c. Memberikan obat per IV tidak langsung

NO

KOMPETENSI
Memenuhi Kebutuhan Pemberian Obat Yang
Aman Dan Tepat
a. Memberikan obat per oral

HASIL REVIEW DAN VALIDASI MITRA BESTARI


Tanggal : 15 Desember 2014
Catatan :
Untuk kompetensi memberikan obat per IV langsung perlu dilakukan klas kompetensi

CONTOH

DAFTAR MITRA BESTARI

NO

NAMA

BIDANG KEAHLIAN / JABATAN

Sugeng, S.Kep.Ns

Ka Ruang Bedah

Dian Andriani,
S.Kep.Ns

Ka Ruang penyakit Dalam

TANDA TANGAN

Anda mungkin juga menyukai