Seorang laki-laki usia 30 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan sesak nafas

1. Lakukan anamnesis
2. Lakukan pemeriksaan Fisik
3. Usulan pemeriksaan penunjang
4. Tentukan Dx dan DD (2)
5. Tatalaksana Farmakologi dan Non Farmakologi (Tulis resep obat dibawa pulang)
6. KIE

CHECKLIST
ANAMNESIS
N
O

CHECKLIST

Menyapa, dan memperkenalkan diri

kepada pasien dan pengantar.

Informed consent akan melakukan

wawancara dan apa yang dibicarakan
adalah rahasia medis

Menanyakan identitas: Nama, usia,

alamat, pekerjaan, status pernikahan,
agama, Pend. Terakhir

JAWABAN

Nama: Tn. Joko

Usia: 30 th
Alamat: Jl. Mawar 56 Pasuruan
Pekerjaan: Karyawan pabrik
Status: menikah, 1 anak
Agama: islam
Pend. Terakhir: SMK

Menanyakan Keluhan utama

Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

sesak nafas 1bln dan bertambah berat

7hr terakhir, Kumat saat sedang
bekerja di pabrik dan malam hari,
Sesak mereda jika px berada di luar
pabrik, ada mengi, batuk 3 hari, dahak
encer, sesak malam 3x dalam sebulan
terakhir, tidak bisa melanjutkan
pekerjaan, saat serangan bisa ngomong
kalimat

Sejak kapan? Bilamana muncul?

Bilamana membaik? Adakah bunyi
mengi? Batuk? Serangan malam hari?
Berapa kali? Mengganggu aktivitas?
Saat serangan bisa ngomong kalimat

Keluhan Lain (menyingkirkan infeksi

paru dan penyakit jantung dan
keganasan)

Demam (-), keringat malam (-),

Dyspneu on Effort (-), Paroxysmal
Nocturnal Dyspneu (-), Orthopneu (-),
batuk berdarah (-), penurunan BB (-)

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat sesak seperti dijelaskan di

atas. Tidak pernah MRS karena sesak
tsb, tidak minum obat yang harus
diminum rutin.
Alergi (-), DM (-), HT (-)

Riwayat Keluarga

Adik pasien alergi udang

Riwayat Kebiasaan

Merokok (-)

SKO
R

Minum Jamu (-)

Alkohol (-)
Hewan peliharaan (-)
Pasien bekerja di pabrik obat nyamuk
10

Review of system

11

Meringkas kembali isi wawancara dan

mempersilahkan pasien untuk
mengoreksi/menambahkan

12

Tanyakan pasien apakah ada yang ingin

ditanyakan

Bisa sembuh ndak dok?

PEMERIKSAAN FISIK
N
O

CHECKLIST

JAWABAN

Cuci tangan

Meminta izin akan melakukan

pemeriksaan fisik

Meminta pasien duduk dan membuka

baju seperlunya

Keadaan Umum

Tampak sesak, ada suara mengi, GCS

4-5-6

Vital Sign

TD :110/70, N: 110, RR: 30x t:37,1

Kepala leher, thorax, abdomen,

ekstrimitas

KL: pernafasan cuping hidung +,

cyanosis -, pucat-, bendungan vena
THORAX:

inspeksi gerakan dada simetris,

bentuk dada barrel chest, warna
kulit normal, deformitas -,
retraksi + supra infra clavicula
dan intercosta
palpasi nyeri -, masa -, gerakan
simetris, fremitus simetris normal
perkusi minimal 3 tmpat sonor,
batas paru hepar ics 5, batas

SKO
R

jantung normal
auskultasi minimal 3 tmpat
vesikular, rh -, wh expirasi +/+,
suara jantung bell-bell-membranmembran dbn

ABDOMEN: dbn
EXT: aHKM, CRT <2, Clubbing
finger -, cyanosis -, bengkak -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
N
O

CHECKLIST

DL, Spirometri, Foto Thorax, Sputum

JAWABAN
Darah rutin: Hb 12, Leko 6rb, trombo
328, diff count neutrofil 60%
Spirometri: APE 70% (?)
Foto Xray: dbn
Sputum: gram normal, BTA -

DIAGNOSIS
Asma Bronkiale persisten ringan, serangan ringan-sedang
Ddx: bronkitis akut, asma kardial, emfisema paru/ppok, pneumonia, tumor paru, emboli paru

Tx nonfarmako

O2 3L permenit
Nebulisasi dg SABA salbutamol, terbutalin ato steroid budesonid, fluticason

Tx farmako obat pulang

R/ Salbutamol 2mg

No. X

S 3 dd1

R/ Salbutamol MDI
S 3dd 2

Kontrol 2-3hr lagi

No I

SKO
R

KIE
Dx
Penyebab
Anjuran memakai masker
Cara menggunakan obat
Berikan kesempatan bertanya