Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS

1. BIODATA
a. Identitas passion
Nama
Jenis kelaminn
Umur
Pekerjaan
Pendidikan

b.
c.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
d.

: Ny. T
: perempuan
: 24 tahun
: ibu rumah tangga
: SMU

Nama suami
: Tn. D
Umur
: 28 tahun
Alamat
: jln samanhudi komplek asim kodim no 22 binjai
Pekerjaan
: TNI AD
Pendidikan
: SMU
Keluhan utama
Nyeri pada luka SC
Riwayat kehamilan dan persalinan
Gravida
: G 1 P0 A1
HPHT
: 5-5-2012
TTP
: 12-2-2013
Umur kehamilan
: 32 mgg
Jenis persalinan
: sectio caesaria
Plasenta lahir
: lahir
Penolong
: dokter
Riwayat menstruasi
Haid bulan sebelumnya bulan mei
Lamanya
: 7 hari
Siklus
: 30 hari

e. Riwayat kesehatan ibu


1. Riwayat masuk rumah sakit : Ny. T telah dilakukan operasi sectio caesaria sito pada hari
jumat tanggal 8 januari 2013. Ny. T post operasi SC jam 13:00 WIB. Pasien terbaring, tiduran
terus dan mengalami nyeri. Nyerinya dirasakan setelah 4 jam operasi dan hilang timbul.
Ny.T merasakan nyeri pada saat bergerak dengan skala 6. Nyeri dirasakan ketika
Ny.T bergerak, Nyerinya seperti ditusuk tusuk selama 10 menitan, nyeri berada di sekitar
abdomen.
2. Riwayat kesehatan yang lalu: klien mengatakan belum pernah hamil dan ini pertama kali
klien hamil dan melahirkan.
3. Riwayat kesehatan keluarga: Di keluarga Ny. T dan Tn. D tidak mempunyai penyakit
menular, seperti TBC, penyakit menurun seperti DM dan hipertensi.
f. Riwayat kontrasepsi
Klien mengatakan belum ada rencana dalam penggunaan alat KB.
g. Data kebiasaan sehari-hari
1. Pola nutrisi
Sebelum masuk RS : pasien makan 3 kali sehari, dengan lauk pauk dan sayuran, minum 46 gelas/hari

2.

3.

4.

5.

h.
1)
2)
3)
4)
i.

j.
k.

l.
1.
2.
3.
4.

Saat dikaji
: pasien baru makan porsi dan minum 2 gelassetelah operasi pada
jam 13.00 WIB
Pola eliminasi
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan BAB 1 x/hari dan BAK 4-6x/hari
Saat dikaji
: Ny. T BAK melalui selang kateter dan belumBAB
Pola aktivitas
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan saat dirumah dia bisamengerjakan aktivitasnya
sebagai ibu rumah tangga tanpa bantuan
Saat dikaji
: pasien dapat beraktivitas dengan bantuankeluarga terbaring di tempat
tidur belum ada mobilisasi
Pola istirahat
Sebelum masuk RS : pasien biasanya tidur selama 7-8 jam/hari tanpagangguan Saat
dikaji
: pasien mengalami gangguan karena nyeri pada luka operasi dan
lingkungan yang ramai serta panas.
Pola seksual
Sebelum sakit
: pasien mengatakan biasanya pola seksual 2 hari sekali
Saat dikaji
: pasien mengalami gangguan seksual karena nyeri pada luka operasi.
Adaptasi psikologis masa nifas
Pola interaksi klien dengan orang (tenaga kesehatan) menggunakan teknik wawancara
Ibu merasa senang bayinya lahir dengan selamat
Suasana hati klien gelisah, klien mengatakan selalu memikirkan bayinya dan selalu bertanya
tentang keadaan luka operasinya.
Klien berharap cepat sembuh dan ingin berkumpul kembali lagi dengan bayi dan
keluarganya
Riwayat social budaya
Hubungan klien :
a. Hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat baik.
b. Selama di RS, interaksi klien dengan petugas kesehatan baik.
c. Yang paling berarti adalah suami, anak, dan keluarga.
Data spiritual
Klien seorang muslim, taat menjalankan sholat 5 waktu
Pengetahuan ibu tentang masa nifas
1.perawatan masa nifas: memberikan penjelasan agar mengetahui perawatan pada saat masa
nifas dengan melakukan personal hygiene.
2.perawatan payudara
Dilakukan sambil memperagakan/memberikan penjelasan agar perawatan buah dada
dilakukan setiap hari dengan cara masase dan puting susu ditarik keluar dan berikan HE
setiap mandi harus membersihkan mamae.
3. Perawatan perineum
Setiap kali BAB / BAk perineum ibu harus dibersihkan untuk mencegah terjadinya infeksi,
apabila pakaian dalam basah perlu diganti dengan pakaian dalam yang kering.
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : lemah
Kesadaran
: Composmentis
TTV
: TD 120/80 mmHg, Nadi 89 x/menit, RR 24 x/menit, Suhu 37,8 oC
Pemeriksaan fisik

5. Kepala
: rambut lurus, hitam, panjang sebahu, tidak beruban, tidak ada luka
6. Muka
: simetris, tampak menahan nyeri
7. Mata
: bentuk simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidakanemis, tidak ada
gangguan dan alat Penglihatan
8. Hidung
: lubang simetris, tidak ada sekret
9. Mulut
: gigi masih utuh, lidah masih bersih, nafas tidak bau, bibir tidak kering,
mukosa lembab
10. Telinga
: letak simetris, tidak ada serumen, masih berfungsi dengan baik, tidak ada
gangguan pendengaran
11. Leher
: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjaran tyroid
12. Dada
: bentuk simetris, tidak ada retraksi dada, payudara menonjol besar, terapa
hangat dan kencang, aerola hitam, puttingmenonjol, ASI belum keluar
13. Abdomen
: terdapat luka jahitan SC 12 cm secara horizontal, masih dibalut (hari
pertama)
14. ektremitas
: tidak ada edema, pada ektremitas atas terpasang IVFD RL 20 gtt/i, bentuk
simetris, tidak ada luka
15. kulit
: turgor elastic
16. genetalia
: terpasang DC 18
m. pemeriksaan laboratorium
tanggal 07-01-2013
No Hasil
Nilai normal
1
HB =11,2 gr %
Pria 14-15. Wanita 12-16 gr%
2
HT = 34,0%
40-50%
3
Leukosit = 20.800/mm3
4000-10800/mm3
4
Trombosit= 321.000
150000-450000/ microliter darah
n. therapy
No
1
2
3
4
5
6
7

Nama obat
IVFD RL
Inj ketorolac
Inj gentamycin
Inj ceftriaxone
Inj vit c
Inj transamin
Inj alinamin

Dosis
20 gtt/I
1 amp/ 12 jam
1 amp/12 jam
1 amp/12 jam
1 amp/12 jam
1 amp/12 jam
1 amp/12 jam
DATA FOKUS

- Pasien mengatakan nyeri pada luka SC


- Skala nyeri 4-5 nyeri sedang,
- ekspresi wajah meringis
- Terdapat luka insisi operasi pada daerah abdomen 12 cm
- KU lemah
- Klien mengatakan susah mengangkat kedua tungkai bawahnya
- Klien mengatakan panas pada luka post SC
- pada luka post SC tampak merah, bengkak

-T: 37,8C RR: 24x/I TD: 120/80 mmHg HR: 89 x/i


-HB =11,2 gr %
-HT = 34,0%
-Leukosit = 20.800/mm3
- Trombosit= 321.000
- kekuatan otot +3 dapat melawan gravitasi tapi tidak mampu melawan tahanan

ANALISA DATA
NO
1

DATA
ETIOLOGI
DS:
SC
Pasien mengatakan nyeri
pada luka SC
DO:
Insisi pada bagian depan
- Skala nyeri 4-5 nyeri
sedang,
dinding perut
- Post op hari ke-1
- ekspresi wajah meringis
Terputuenya kontuinitas
- Terdapat luka insisi
operasi
pada
daerah
jaringan
abdomen
- KU lemah
Nyeri
P : pasien mengatakan
nyeri bertambah jika
bergerak dan berkurangh
jika istirahat
Q : nyeri seperti di iris-iris
R : nyeri di area luka
operasinya tidak menyebar
kebagian lain
S : skala nyeri 7
T : nyeri muncul 5 menit
sekali

MASALAH
Nyeri

DS : Klien mengatakan
susah mengangkat kedua
tungkai bawahnya
DO :
- Post op hari ke-1
- KU lemah
- Nampak luka insisi
operasi
pada
daerah
abdomen 12 cm.
-kekuatan otot +3 dapat
melawan gravitasi tetapi

Gangguan
fisik

SC

Insisi pada bagian depan perut

Luka post operasi SC


Kelemahan penurunan

mobilitas

sirkulasi

lemah

DS : Klien mengatakan
panas pada luka post SC
DO :
- Ku lemah
- Terdapat luka insisi pada
daerah abdomen 12 cm
- pada luka post SC tampak
merah, bengkak
9T: 37,8C RR: 24x/I TD:
120/80 mmHg HR: 89 x/i
HB =11,2 gr %
HT = 34,0%
Leukosit = 20.800/mm3
Trombosit= 321.000

Gangguan mobilitas fisik


SC

Resiko infeksi

Pembedahan pada bagian


depan perut
Luka post operasi SC

Resiko infeksi

o. diagnosa keperawatan
1. nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat tindakan operasi ditandai
dengan Pasien mengatakan nyeri pada luka SC, Skala nyeri 4-5 nyeri sedang, Post op hari ke1, ekspresi wajah meringis, Terdapat luka insisi operasi pada daerah abdomen, KU lemah.
2. Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan adanya luka post operasi SCditandai dengan
Klien mengatakan panas pada luka post SC, Ku lemah, Terdapat luka insisi pada daerah
abdomen 12 cm, pada luka post SC tampak merah dan bengkak, T : 37,8C RR: 24x/I TD :
120/80 mmHg HR: 89 x/I, HB =11,2 gr % HT = 34,0%, Leukosit = 20.800/mm3,
Trombosit= 321.000
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka operasi ditandai dengan Klien
mengatakan susah mengangkat kedua tungkai bawah, Post op hari ke-1, KU lemah, Nampak
luka insisi operasi pada daerah abdomen 12 cm. kekuatan otot +3.
p. Intervensi keperawatan
No diagnosa
1
Dx 1

Tujuan / kriteria
Tujuan : Klien
dapat beradaptasi
dengan nyeri yang
dialami
Kriteria Hasil :
-Mengungkapkan
nyeri dan tegang di
perutnya
berkurang
-Dapat melakukan
tindakan
untuk

Intervensi
- Kaji intensitas,
karakteristik,
dan
derajat nyeri

Rasionalisasi
-Pengkajian
yang
spesifik
membantu
memilih
intervensi
yang tepat
- Pertahankan tirah -Meminimalkan
baring selama masa stimulasi
atau
akut.
meningkatkan relaksasi
-Terangkan
nyeri -Meningkatkan koping
yang diderita klien klien dalam melakukan
dan penyebabnya.
guidance
mengatasi

Dx 2

DX3

mengurangi nyeri
-Kooperatif
dengan tindakan
yang dilakukan
-TTV dalam batas
normal ; Suhu : 3637 0 C, TD :
120/80 mmHg, RR
:18-20x/menit,
Nadi : 80-100
x/menit
Tujuan:
Tidak
terjadi
infeksi
selama perawatan
perdarahan
dan
luka operasi.\
Kriteria Hasil :

Tidak
ada
tanda tanda
infeksi, seperti :
merah,
panas,
bengkak, fungsio
laesa

-Ajarkan
distraksi
-Kolaborasi
pemberian
analgetika

nyeri
teknik - Pengurangan persepsi
nyeri
- Mengurangi onset
terjadinya nyeri dapat
dilakukan
dengan
pemberian analgetika
oral maupun sistemik
dalam
spectrum
luas/spesifik

-Kaji
kondisi
keluaran/dischart
yang
keluar
;
jumlah, warna, dan
bau
dari
luka
operasi.

-Perubahan yang terjadi


pada dishart dikaji
setiap saat dischart
keluar. Adanya warna
yang
lebih
gelap
disertai bau tidak enak
mungkin
merupakan
tanda infeksi.
-Infeksi dapat timbul
-Terangkan
pada akibat
kurangnya
klien
pentingnya kebersihan luka.
perawatan
luka
selama masa post
operasi.
-Berbagai kuman dapat
-Lakukan
teridentifikasi melalui
pemeriksaan biakan dischart.
pada dischart.
-Inkubasi kuman pada
-Lakukan perawatan area
luka
dapat
luka
menyebabkan infeksi.
.
-Berbagai manivestasi
-Terangkan
pada klinik dapat menjadi
klien
cara tanda
nonspesifik
mengidentifikasi
infeksi; demam dan
tanda inveksiobat
peningkatan rasa nyeri
mungkin
merupakan
gejala infeksi.
-mengurangi
resiko
-kolaborasi dengan infeksi pada klien
dokter
dalam
pemberian therapy

Tujuan : Kllien Kaji


tingkat
dapat melakukan kemampuan klien
aktivitas
tanpa untuk beraktivitas
adanya komplikasi

- Mungkin klien tidak


mengalami perubahan
berarti,
tetapi
perdarahan masif perlu

Kriteria Hasil :
diwaspadai
untuk
klien
mampu
menccegah
kondisi
melakukan
klien lebih buruk
aktivitasnya secara
2
mandiri
2) - Kaji pengaruh Aktivitas merangsang
aktivitas terhadap peningkatan
kondisi luka dan vaskularisasi
dan
kondisi
tubuh pulsasi
organ
umum
reproduksi, tetapi dapat
mempengaruhi kondisi
luka post operasi dan
berkurangnya energi
3 - Mengistiratkan klilen
3) - Bantu klien untuk secara optimal.
memenuhi
4)
kebutuhan aktivitas
sehari-hari..
Mengoptimalkan
4) - Bantu klien untuk kondisi klien, pada
melakukan tindakan abortus
imminens,
sesuai
dengan
istirahat
mutlak
kemampuan
sangat diperlukan
/kondisi klien
- Menilai kondisi umum
5) Evaluasi klien.
perkembangan
kemampuan klien
melakukan aktivitas
-membantu
- kolaborasidengan mempercepat mobilitas
dokter
dalam fisik klien
pemberian therapy
obat
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama
No RM
caesaria
No Tgl/hr/ dx
1
Tgl 7 -2
2013
08:00 wib
DX 1

: Ny. T
: 29 24 34
Implementasi
-mengkaji intensitas, karakteristik,
dan derajat nyeri
- mempertahankan tirah baring selama
masa akut.
-menerangkan nyeri yang diderita
klien dan penyebabnya.
-mengajarkan teknik distraksi
-berkolaborasi pemberian therapy

umur
diagnosa

: 24 tahun
: post section

Evaluasi
S= klien mengatakan nyeri sudah
tidak ada
O= klien tampak tenang
A= masalah nyeri teratasi
P= intervensi dihentikan

obat
H:
Inj ketorolac 1 amp / 8 jam
Tgl 7-2- -mengkaji kondisi keluaran/dischart
2013
yang keluar ; jumlah, warna, dan bau
10:00 wib dari luka operasi.
DX 2
H: warna luka masih merah , bengkak
dan panas
-menerangkan pada klien pentingnya
perawatan luka selama masa post
operasi.
-melakukan pemeriksaan biakan pada
dischart.
-melakukan perawatan luka
H: perawatan luka dengan mengganti
perban
-menerangkan pada klien cara
mengidentifikasi tanda infeksi obat
H: klien mengerti tanda tanda
infeksi dengan obat seperti merah,
bengkak, bintik-bintik merah
-berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy
H:
Inj gentamycin 1 amp/ 8jam
Inj ceftriaxone 1gr/12 jam
Tgl 7-2- -mengkaji tingkat kemampuan klien
2013
untuk beraktivitas
12: 00 wib H: klien dapat melawan garvitasi
DX 3
tetapi lemah . kekuatan otot ROM +4
-mengkaji pengaruh aktivitas terhadap
kondisi luka dan kondisi tubuh umum
- membantu klien untuk memenuhi
kebutuhan aktivitas sehari-hari.
-membantu klien untuk melakukan
tindakan
sesuai
dengan
kemampuan /kondisi klien
H: klien mampu melakukan aktivitas
dengan bantuan
-mengevaluasi
perkembangan
kemampuan
klien
melakukan
aktivitas
H: tingkat kekuatan otot klien dapat
melawan gravitasi tetapi lemah
-berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy obat

S= klien mengatakan masih panas


pada luka post SC
O=pada luka post SC masih tampak
merah
A=masalah resiko infeksi teratasi
sebagian
P=
-Kaji pengeluaran pada luka
-kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy obat
I=
-mengkaji pengeluaran pada luka
-berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy obat
E=masalah resiko infeksi teratasi
sebagian
R= kaji kembali luka post SC

S= klien mengatakan sudah bisa


mengankat tungkai bawahnya
O=klien tampak tenang, tingkat
kekuatan otot ROM : +5
A=masalah gangguan mobilisasi
fisik sudah teratasi
P=intervensi dihentikan

H:
IVFD RL 20 gtt/i
Tgl 8 -2- -mengkaji kondisi keluaran/dischart
2013
yang keluar ; jumlah, warna, dan bau
08:00 wib dari luka operasi.
DX 2
H: warna luka post operasi SC tidak
merah dan tidak bengkak panas
-menerangkan pada klien pentingnya
perawatan luka selama masa post
operasi.
H: klien mengikuti apa yang
diterangkan perawat
-melakukan pemeriksaan biakan pada
dischart.
H: hasil pemeriksaan biakan tidak
terdapat tanda adanya infeksi
-melakukan perawatan luka
H: perawatan luka dengan mengganti
perban
-menerangkan pada klien cara
mengidentifikasi tanda infeksi obat
H : klien mengerti tentang tanda
infeksi obat seperti merah, panas, dah
bintik-bintik merah
-berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy
H:
Inj gentamycin 1 amp/ 8jam
Inj ceftriaxone 1gr/12 jam

S= klien mengatakan tidak panas


pada luka post SC
O=pada luka post SC sudah tidak ada
merah dan bengkak T : 36,8C TD ;
120/80 mmHg HR: 80 x/I RR: 20 x/i
A=masalah resiko infeksi teratasi
P= intervensi dihentikan