Anda di halaman 1dari 29

REFLEKSI KASUS

SEORANG PEREMPUAN 48TAHUN DENGAN HEMATEMESIS MELENA,


SIROSIS HEPATIS DEKOMPENSATA, DAN ANEMIA NORMOKROMIK
NORMOSITIK

Oleh:
Akrim Permitasari

G99141173

Diena Haniefa

G99141174

Haris Hermawan

G99141175

Pembimbing

dr. Yulyani Werdiningsih, Sp.PD


KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA
2015
HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Refleksi Kasus Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :


Seorang Perempuan 48 Tahun Dengan Hematemesis Melena, Sirosis Hepatis
Dekompensata, dan Anemia Normokromik Normositik

Disusun oleh :
Akrim Permitasari

G99141173

Diena Haniefa

G99141174

Haris Hermawan

G99141175

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing

dr. Yulyani Werdiningsih, Sp.PD


BAB I
STATUS PENDERITA
I. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 28 September 2015 di Bangsal
Melati 1 Kamar 5C.
A. Identitas Penderita
Nama
No. RM

: Ny. TM
: 01.18.44.04

Jenis kelamin
Umur

: Perempuan
: 48 Tahun

Alamat

: Kartasura, Sukoharjo, Jawa Tengah

Suku
Pekerjaan
Pendidikan
Status
Tanggal masuk RS
Tanggal dikasuskan

: Jawa
: Ibu rumah tangga
: SMA
: Menikah
: 28 September2015
: 28 September 2015

B. Keluhan Utama
Muntah darah sejak 1 hari SMRS
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak 1 hari SMRS.
Muntah darah berwarna merah segar. Frekuensi 7 kali dengan volume
- gelas belimbing setiap kali muntah. Muntah tidak menyemprot.
Muntah tidak didahului dengan rasa mual, rasa panas terbakar pada ulu
hati, ataupun batuk. Sesak (-), demam (-), batuk (-). Sebelumnya, pasien
makan dan minum makanan dan minuman seperti hari-hari biasanya.
Pasien juga mengeluhkan BAB berwarna hitam sejak 1 hari SMRS.
Frekuensi 3 kali dalam sehari dengan volume gelas belimbing,
konsistensi lunak dan lengket. Apabila BAB disiram meninggalkan warna
kemerahan.
Pasien juga mengeluhkan lemas sejak 1 hari SMRS. Lemas
dirasakan seluruh tubuh dan terus menerus. Lemas dirasakan memberat
dengan aktivitas dan sedikit berkurang dengan istirahat. Lemas tidak
berkurang dengan pemberian makan. Pusing nggilyer (+), telinga
berdenging (-), sulit menelan (-), sulit menelan (-), penurunan nafsu
makan (+) sejak 3 hari SMRS.Frekuensi makan 1-2 kali sehari dengan
volume 3-4 sendok makan tiap kali makan.

Pasien BAK 3-4 kali sehari dengan volume gelas belimbing


warna kuning jernih. Anyang-anyangan (-), BAK berpasir (-), BAK batu
(-), BAK darah (-).
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat darah tinggi, penyakit gula
penyakit ginjal dan penyakit jantung.
Pasien merupakan pasien rutin kontrol di poli penyakit dalam
dengan diagnosis sirosis hepatis dan diterapi rutin minum obat dengan
furosemide, spironolakton, propranolol, dan domperidon. Pasien pernah
melakukan pemeriksaan USG abdomen dengan hasil gambaran sirosis
hepatis, pemeriksaan endoskopi dengan hasil varises esophagus grade III,
varises cardia (GOV).
Pasien mengaku pernah mondok di RSDM pada bulan Mei dan Juli
2015 karena sirosis.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit
Riwayat sakit jantung
Riwayat alergi

Keterangan
Disangkal
Disangkal

Riwayat asma

Disangkal

Riwayat sakit ginjal

Disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga


Penyakit
Riwayat hipertensi
Riwayat sakit jantung
Riwayat Diabetes Mellitus
Riwayat alergi
Riwayat asma

Onset/ Kronologis
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

F. Riwayat Keluarga
I

II

Pasien perempuan,
48 tahun

III

G. Riwayat Pribadi
Riwayat Alergi
Riwayat Imunisasi

Disangkal
Imunisasi lengkap. Belum pernah ada

tambahan imunisasi lain setelah dewasa.


Riwayat pemakain KB
Disangkal
Riwayat Kebiasaan dan lingkungan
Pasien makan teratur 3 x sehari, nafsu makan

II.

Makanan

mulai menurun. Pasien biasa makan nasi,

Olahraga
Merokok
Obat bebas
Alkohol

tempe/tahu, ikan, dan sayur-sayuran.


Tidak rutin
Disangkal
Disangkal
Disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 28 September 2015 dengan hasil
sebagai berikut:

1. Keadaan umum

Tampak

lemas,

compos mentis, GCS E4/V5/M6, kesan


gizi cukup
2. Tanda vital
Tensi
Nadi

: 90/60 mmHg
:
80x/ menit, irama reguler,

isi dan tegangan cukup


Frekuensi nafas : 18x/menit
Suhu
: 36,70C
VAS
:1
3. Status gizi

Berat Badan
Tinggi Badan
IMT
Kesan
4. Kulit :

: 44 kg
: 152 cm
: 19,04 kg/m2
: Normoweight
Warna

coklat,

turgor

menurun

(-),

hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie


(-), ikterik (-), ekimosis (-), PPE (-), spider naevi (-)
5. Kepala
: Bentuk mesocephal, rambut warna hitam,
mudah dicabut (+), atrofi m.temporalis (+)
6. Mata :Mata cekung (-/-), mata cowong (-/-), konjungtiva
pucat(+/+), sklera ikterik (+/+), perdarahan subkonjugtiva
(-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek
cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
7. Telinga
: Sekret (-/-), darah (-/-), nyeritekan mastoid
(-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
8. Hidung
: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis
(-)
9. Mulut :

Sianosis (-), stomatitis (-) gusi berdarah (-),

papil lidah atrofi(-), gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir
(-), bibir pecah-pecah (-), oral thrush (-), pucat (-)
10. Leher
:JVP tidak meningkat, trakea ditengah,simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah

beningleher (-), lunak, rata, nyeri tekan (-), leher kaku (-),
distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax
:
Bentuk
normochest,simetris,pengembangan

dadakanan

=kiri,retraksiintercostal

pernafasan

(-),

abdominothorakal,sela iga melebar(-),pembesaran kelenjar


getah bening axilla (-/-).
12. Jantung
Inspeksi
Palpasi :

:
Ictus kordis tidak tampak
Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba

SIC V 1 cm lateral linea midclacicularis sinistra


Perkusi :
Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV lineaparasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC V 1 cm medial linea
midclavicula sinistra
konfigurasi jantung tidakmelebar.
Auskultasi
:
Bunyi jantung

I-II

murni,

intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).


13.Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar,
iga tidak mendatar
- Dinamis
:
Pengembangan
kanan = kiri, sela iga

simetris

tidak melebar, retraksi

intercostal (-)
Palpasi
-

- Statis
:Simetris
Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri

dada

Perkusi

- Kanan

: Sonor, mulai redup pada batas paru bawah

V. Th X
- Kiri

: Sonor, mulai redup pada batas paru bawah

V. Th XI

Auskultasi
- Kanan

:Suara dasar vesikulernormal, suara tambahan

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus


(-), krepitasi (-)
- Kiri
:
Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (-), krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris.
- Dinamis
:
pengembangan

dada

simetris

kanan=kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal


(-)

Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis
: pergerakan kanan = kiri, fremitus raba

kanan =kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor, mulai redup pada batas paru bawah V.
Th X
- Kiri
: Sonor, mulai redup pada batas paru bawah V.

Th XI
- Peranjakan diafragma 4 cm kanan = kiri
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikulernormal, suara tambahan:
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
wheezing (-), krepitasi (-)
- Kiri
: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan:
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
wheezing (-), krepitasi (-)

14. Abdomen
Inspeksi

Dinding perut lebih tinggi dari

dinding thorax,venektasi (-), sikatrik (-), striae (-),


caput medusae (+)
Auskultasi
:

Bising usus (+) normal, bruit

hepar (-), bising epigastrium (-)


Perkusi :
timpani (+), a. traube pekak (-), pekak
alih (+), undulasi (+), pekak sisi (+), hepar sulit
dievaluasi
Palpasi :

Supel (+), nyeri tekan epigastrium (-),

hepar dan lien sulit dievaluasi


15. Perianal : Rectal touche: sprincter ani menjepit kuat, mukosa rektum licin,
nyeri tekan (-), paha handscoon terdapat feses yang berwarna hitam pekat dan
lengket, haemorrhoid (-)

16. Ekstremitas

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah
Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan pada tanggal 28
September 2015 dengan hasil sebagai berikut:

Pemeriksaan
Hb
Hct
AL
AT
AE
SGOT
SGPT
Bilirubin Total
Albumin
Creatinine
Ureum
Natrium
Kalium
Chlorida
HbsAg
Anti-HBc Total
Anti-HCV

Hasil
Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
7.9
g/dl
25
%
7.9
103/l
139
103 /l
2.67
106/l
KIMIA KLINIK
107
u/l
51
u/l
2.51
mg/dl
1.9
g/dl
0.9
mg/dl
76
mg/dl
ELEKTROLIT
134
mmol/l
5.1
mmol/l
106
mmol/l
SEROLOGI
Non reactive
Positif
Reaktive

Rujukan
13.5-17.5
33 45
4.5 11.0
150450
4.10 5.10
<35
<34
0.00-1.00
3.2 4.6
0,6 1,2
< 50
136-145
3.3-5.1
98-106

B. EKG

Irama: Sinus rhytme

HR: 76 x/menit

Axis : normoaxis

Gelombang P: tinggi: 0,1 mvolt; lebar: 0,08 detik; P

pulmonal (-), P mitral (-)


QRS kompleks: 0,04 detik
Hipertrofi: ST Depresi : T inverted : -

Kesimpulan: sinus rythm, HR 76 x / menit, normoaxis, iskemik


(-), hipertrofi (-)
C. Endoskopi
Pemeriksaan endoskopi dilakukan pada tanggal 25 Juli 2015 dengan
hasil:
Varises esofagus grade III
Varises cardia (GOV tipe 1)
Gatropati hipertensi portal
D. USG Abdomen
USG abdomen dilakukan pada tanggal 24 Juli 2015 dengan hasil sirosis
hepatis. Tidak terdapat kelainan pada organ abdomen yang lain.

IV.

RESUME

1. Keluhan utama:
Muntah darah.
2. Anamnesis:
Muntah darah sejak 1 hari SMRS. Muntah darah berwarna merah
segar. Frekuensi 7 kali dengan volume - gelas belimbing setiap kali
muntah.
BAB berwarna hitam sejak 1 hari SMRS. Frekuensi 3 kali dalam
sehari dengan volume gelas belimbing, konsistensi lunak dan lengket.
Apabila BAB disiram meninggalkan warna kemerahan.
Lemas sejak 1 hari SMRS, dirasakan seluruh tubuh dan terus
menerus, memberat dengan aktivitas dan sedikit berkurang dengan
istirahat. Pusing nggilyer (+), Plummer Vinson Syndrome (-),
penurunan nafsu makan (+) sejak 3 hari SMRS, penurunan berat
badan (+). Frekuensi makan 1-2 kali sehari dengan volume 3-4
sendok makan tiap kali makan. BAK tidak ada keluhan. HT (-) DM
(-).
Pasien merupakan pasien rutin kontrol di poli penyakit dalam
dengan diagnosis sirosis hepatis dan diterapi rutin minum obat
dengan furosemide, spironolakton, propranolol, dan domperidon.
Pasien pernah melakukan pemeriksaan USG abdomen dengan hasil
gambaran sirosis hepatis, pemeriksaan endoskopi dengan hasil
varises esophagus grade III, varises cardia (GOV).
Pasien mengaku pernah mondok di RSDM pada bulan Mei
dan Juli 2015 karena sirosis.
3. Pemeriksaan fisik:
Tampak lemas, compos mentis, GCS E4/V5/M6, kesan gizi cukup.
Tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 80x /menit, frekuensi pernapasan 18x
/menit, suhu36,70C, dan VAS 1.
Rambut mudah dicabut (+), atrofi m.temporalis (+), konjungtiva pucat (+/
+), sklera ikterik (+/+), dinding perut lebih tinggi dari dinding thorax,
pekak alih (+), undulasi (+), pekak sisi (+)
4. Pemeriksaan penunjang:
a. Laboratorium darah:
Hb 7.9(), Hct 25(), AT139(), AE2.67(), SGOT107(), SGPT
51 (), Bilirubin total 2.51 (), Albumin1.9(), Ureum 76 (),
Natrium darah 134 (), anti-HBc positif, anti-HCV reactive
b. Lain-lain
HbsAg: non reactive
c. EKG
Sinus rhytme, HR 76 x/menit, normoaxis, hipertrofi (-), iskemik (-)

V.

PROBLEM
1. Hematemesis melena e.c varises oesofagus grade III
2. Sirosis hepatis dekompensata
3. Anemia normositik normokromik e.c perdarahan dd on chronic disease
4. Hipoalbumin

VI.

RENCANA AWAL

No

Diagnosis/Masala
h

1.

Hematemesis
melena e.c

Pengkajian (Assesment)
Anamnesis
-Muntah darah warna

Rencana
awal
diagnosis
- PT/APTT

Rencana terapi

Rencana
edukasi

- Bedrest tidak total

Penjelasan

Rencana
monitorin
g
- KUVS

- Diet sonde hepar 1700

kepada

-Balance

varises oesofagus

merah, tidak

kkal pasien menolak

pasien

grade III post

menyemprot, tidak

pasang NGT

tentang

STE 1, varises

didahului mual, rasa

- Infus RL : Aminofusin

cardia (GOV

panas di ulu hati, dan

(2:1) kec 16 tpm

tipe 1)

batuk.
-BAB hitam, keras,
mringkil-mringkil, bila

- Injeksi ceftriaxone 2g/24


jam
- somatostatin 250 mcg

disiram berwarna

bolus dilanjutkan

kemerahan.

Syringe pump
250mcg/jam

Pemeriksaan Penunjang:

- Lactulac 3 x C I

Endoskopi:

- pro STE

Varises esofagus grade III


Varises cardia (GOV tipe

kondisi,
penyakit dan
komplikasiny
a

cairan
-NGT

1)
Gastropati hipertensi
portal
2,

Sirosis Hepatis

Anamnesis:

dekompensata

Penurunan nafsu
makan

Varises oesophagus

Riwayat sirosis hepatis

- USG
abdomen

- Propanolol 2 x 10 mg

Penjelasan

-KUVS

- Spironolakton 100 mg 1-

kepada

-Balance

0-0
- Furosemid 40 mg 1-0-0

pasien
tentang
kondisi,

Pemeriksaan fisik:

penyakit dan

Muntah darah

komplikasiny

Rambut mudah dicabut

(+)
-

Atrofi m. temporalis
(+)

Sklera ikterik (+/+)

Dinding perut lebih


tinggi dari dinding
thoraks

Ascites (+)

cairan

Pemeriksaan penunjang:
SGOT 107(), SGPT 51
(), Bilirubin total 2.51
3.

4.

Anemia

(), Albumin 1.9 (),


Anamnesis:

- GDT

Transfusi PRC 2 kolf

Penjelasan

-KUVS

normositik

Lemas

- Retikulosit

hingga Hb 8 g/dl

kepada

-Balance

normokromik

Pusing nggliyer (+)

pasien

e.c perdarahan

PVS (-)

tentang

dd penyakit

Pemeriksaan fisik:

kondisi,

tanda

kronis

Konjungtiva pucat (+/+)

penyakit dan

perdara

Pemeriksaan penunjang:

komplikasiny

han

Hb: 7.9 g/dl()


Pemeriksaan penunjang:

a
Infus Albumin 25%

-KUVS

Albumin 1.9 ()

dalam 100cc

-Balance

Hipoalbumin

cairan
-Tanda-

cairan
-Ascites
VI.
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal
DPH 1
Subyektif Mual, muntah darah (+), BAB hitam (+)

DPH 2
Lemas, muntah darah (-), BAB hitam (-)

Obyektif

Pmx
Penunjang

KU: lemas, compos mentis


Tensi : 100/70 mmHg
Nadi : 72x/ menit
Respirasi : 18x/menit, reguler
Suhu : 36,2C per axiller
BC: -50
Kepala: rambut mudah dicabut (+), atrofi m.temporalis
Mata: CP (+/+), SI (+/+)
Abdomen:
I : DP>>DD
A : bising usus (+) normal
P : timpani, PA (+), PS (+), undulasi (+)
P : supel, NT (-), H/L tidak teraba

KU: lemas, compos mentis


Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 76x/ menit
Respirasi : 18x/menit, reguler
Suhu : 36,5C per axiller
BC: -120
Kepala: rambut mudah dicabut (+), atrofi m.temporalis
Mata: CP (+/+), SI (+/+)
Abdomen:
I : DP>DD
A : bising usus (+) normal
P : timpani, PA (+), PS (+), undulasi (+)
P : supel, NT (-), H/L tidak teraba

Akral dingin:

Akral dingin:

Oedem:

Hasil GDT: Anemia normokromik normositik


dengan
neutrofilia
relative
dan
trombositopenia
menyokong
proses
perdarahan disertai proses infeksi.

Oedem:

Hb 8,7
Hct 29 %
AT 132 rb
AE 2,92
Retikulosit 3.13% ()
PT 19.9 detik ()
APTT 39.9 detik
INR 1.530
Gamma GT 35 u/l
Alkaline phosphatase 104 u/l ()
Bilirubin total 2.01 mg/dl ()
Bilirubin direk 0.75 mg/dl ()

Assesment

Planning Terapi

- Bilirubin indirek 1.26 mg/dl ()


- Protein total 5.4 g/dl()
- Albumin 2.4 ()
Hematemesis melena e.c varises oesofagus grade III
post STE 1, varises cardia (GOV tipe 1)
Sirosis hepatis dekompensata
Anemia normokromik normositik e.c. perdarahan
dd penyakit kronis
Hipoalbumin

Hematemesis melena e.c varises oesofagus grade III


post STE 1, varises cardia (GOV tipe 1)
Sirosis hepatis dekompensata
Anemia normokromik normositik e.c. perdarahan
dd penyakit kronis
Hipoalbumin

Darah rutin
Retikulosit
PT,APTT, INR
Gamma GT, bilirubin total, bilirubin direk,
bilirubin indirek,protein total, albumin
pro EGD
Bed rest tidak total
Diet hepar lunak 1700 kkal
Infus RL: Aminofluid 2:1 kec 16 tpm
Syringe pump somatostatin 250mcg/jam
Propanolol 2x10 mg
Spironolacton 100 mg 1-0-0
Furosemid 40 mg 1-0-0
Lactulac syr 3x1c
Evaluasi KUVS dan BC

EGD, STE tunggu jadwal

Bed rest tidak total


Diet hepar lunak 1700 kkal
Infus RL: Aminofluid 2:1 kec 16 tpm
Inj vit K 1 amp / 8 jam
Propanolol 2x10 mg
Spironolacton 100 mg 1-0-0
Furosemid 40 mg 1-0-0
Lactulac syr 3x1c
Evaluasi KUVS dan BC

Tanggal
Subyektif
Obyektif

DPH 3
DPH 4
Lemas, muntah darah (-), BAB hitam (-)
Lemas, muntah darah (-), BAB hitam (-)
KU: lemas, compos mentis
KU: lemas, compos mentis
Tensi : 110/70 mmHg
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 82x/ menit
Nadi : 76x/ menit
Respirasi : 18x/menit, reguler
Respirasi : 18x/menit, reguler
Suhu : 36,6C per axiller
Suhu : 36,3C per axiller
BC: -100
BC: -75
Leher: JVP(R+2cm), KGB tidak membesar.
Leher: JVP(R+2cm), KGB tidak membesar.
Cor:
Cor:
I : IC tidak tampak
I : IC tidak tampak
P : IC tidak kuat angkat
P : IC tidak kuat angkat
P : batasjantung tidak melebar
P : batasjantung tidak melebar
A : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop A : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop
(-)
(-)
Pulmo:
Pulmo:
I : Pengembangan dada kanan=kiri
I : Pengembangan dada kanan=kiri
P : Fremitus raba kanan=kiri
P : Fremitus raba kanan=kiri
P : sonor/sonor
P : sonor/sonor
A : SDV(+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)
A : SDV(+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)
Abdomen:
Abdomen:
I : DP//DD
I : DP//DD
A : bising usus (+) normal
A : bising usus (+) normal
P : timpani, PA (+), PS (+), undulasi (+)
P : timpani, PA (+), PS (+), undulasi (+)
P : supel, NT (-), H/L tidak teraba
P : supel, NT (-), H/L tidak teraba

Akral dingin:
- -

Oedem:

Pmx
Penunjang
Assesment

Planning
Terapi

Hematemesis melena e.c varises oesofagus grade III


post STE 1, varises cardia (GOV tipe 1)
Sirosis hepatis dekompensata
Anemia normokromik normositik e.c. perdarahan
dd penyakit kronis
Hipoalbumin
EGD, STE tunggu jadwal

Akral dingin:
- -

Bed rest tidak total


Diet hepar lunak 1700 kkal
Infus RL: Aminofluid 2:1 kec 16 tpm
Inj vit K 1 amp / 8 jam
Propanolol 2x10 mg
Spironolacton 100 mg 1-0-0
Furosemid 40 mg 1-0-0
Lactulac syr 3x1c
Evaluasi KUVS dan BC

Oedem:

Hematemesis melena e.c varises oesofagus grade


III post STE 1, varises cardia (GOV tipe 1)
Sirosis hepatis dekompensata
Anemia normokromik normositik e.c. perdarahan
dd penyakit kronis
Hipoalbumin
- Darah rutin
- EGD, STE tunggu jadwal

Bed rest tidak total


Diet hepar lunak 1700 kkal
Infus RL: Aminofluid 2:1 kec 16 tpm
Inj vit K 1 amp / 8 jam
Propanolol 2x10 mg
Spironolacton 100 mg 1-0-0
Furosemid 40 mg 1-0-0
Lactulac syr 3x1c
Evaluasi KUVS dan BC

Tanggal
Subyektif Lemas, muntah darah (-), BAB hitam (-)

Obyektif

KU: lemas, compos mentis


Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 74x/ menit
Respirasi : 18x/menit, reguler
Suhu : 36,3C per axiller
Leher: JVP(R+2cm), KGB tidak membesar.
Cor:
I : IC tidak tampak
P : IC tidak kuat angkat
P : batasjantung tidak melebar

DPH 5
Pmx
Penunjang

- Hb 9.4 g/dl
- Hct 31%
- AL 12.1 ribu/ul
- AT 64 ribu/ul
- AE 3,59 juta/ul
Assesment Hematemesis melena e.c varises
oesofagus grade III post STE 1,
varises cardia (GOV tipe 1)
Sirosis hepatis dekompensata
Anemia normokromik normositik
e.c. perdarahan dd penyakit kronis
Hipoalbumin
Planning Persetujuan EGD
BLPL

A : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop


(-)
Pulmo:
I : Pengembangan dada kanan=kiri
P : Fremitus raba kanan=kiri
P : sonor/sonor
A : SDV(+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)
Abdomen:
I : DP//DD
A : bising usus (+) normal
P : timpani, PA (-), PS (-), undulasi (-)
P : supel, NT (-), H/L tidak teraba
-

Akral dingin:
- -

Oedem:

Terapi

Bed rest tidak total


Diet hepar lunak 1700 kkal
Infus NaCl 0.9 % : D5 % 1:1
Inj Omeprazol 40 mg/12 jam
Inj vit K 1 amp / 8 jam
Propanolol 2x10 mg
Furosemid 40 mg 1-0-0
Spironolacton 100 mg 1-0-0
Lactulac syr 3x1c
Evaluasi KUVS

Obat pulang :
Propanolol 2x10 mg
Omeprazol 2x1
Furosemid 40 mg 1-0-0
Spironolacton 100 mg 1-0-0

VII.

ALUR KETERKAITAN MASALAH

Sirosis Hepatis
dekompensata

Hipoalbumin

Varises esofagus
grade III dan varises
cardia

Hematemesis melena

BAB II
PEMBAHASAN

Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan muntah darah yang dirasakan sejak 1 hari SMRS. Selain
itu pasien juga mengeluh BAB hitam sejak 1 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan lemas, pusing nggliyer, yang
berkurang sedikit dengan istirahat namun tidak berkurang dengan pemberian makan. Pasien mengaku telah
rutin berobat ke poliklinik penyakit dalam RSDM dengan diagnosis sirosis hepatis dan diterapi rutin minum
obat dengan furosemide, spironolakton, propranolol, dan domperidon. Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya
konjungtiva pucat, sklera ikhterik, dan ascites. Pasien telah melakukan pemeriksaan USG abdomen dengan
hasil sirosis hepatis dan pemeriksaan endoskopi dengan hasil varises esophagus grade III, varises cardia (GOV),
dan gastropati portal.
Pasien ini mengalami perdarahan saluran cerna berupa hepatemesis dan melena. Perdarahan saluran
cerna dapat berasal dari saluran cerna bagian atas maupun bagian bawah. Hematemesis seringkali disebabkan
oleh perdarahan saluran cerna bagian atas, demikian juga dengan melena. Melena merupakan perdarahan
saluran cerna yang telah bertahan di dalam saluran cerna dalam waktu > 14 jam sehingga berwarna hitam.
Perdarahan saluran cerna bagian atas yang dapat terjadi adalah karena ulkus peptikum, perdarahan Mallory
Weiss, varises esofagus dan perdarahan usus halus. Pada pasien ini terdapat sirosis hepatis dimana
selanjutnya terjadi hipertensi portal. Sehingga kemungkinan besar perdarahan saluran cerna disebabkan oleh

varises esofagus. Hal ini semakin ditegakkan oleh pemeriksaan endoskopi yang telah dilakukan oleh pasien.
Pada pemeriksaan endoskopi didapatkan hasil varises esofagus grade III dan varises kardia.
Pada sirosis hepatis, terjadi kerusakan pada hepatosit berupa nekrosis dan fibrosis. Hal ini
menyebabkan hambatan sistem vena portal sehingga terjadi hipertensi portal. Adanya hipertensi portal
menimbulkan peningkatan pada pembuluh darah vena saluran pencernaan sehingga menyebabkan timbulnya
varises. Varises yang pecah dapat menyebabkan perdarahan dan menimbulkan hematemesis serta melena.
Untuk terapi hematemesis melena, pada pasien ini diberikan diet sonde hepar 1700 kkal. Namun
pasein menolak dilakukan pemasangan NGT sehingga diet tetap diberikan secara oral. Untuk kebutuhan cairan
dan nutrisi, diberikan infus RL dan aminofluid. Untuk mengatasi perdarahan varises yang telah terjadi, maka
diberika vasokonstriktorsplanik yaitu somatostatin dengan dosis 250mcg bolus, dilanjutkan dengan syring
pump 250mcg/jam. Selanjutnya pada pasien ini direncanakan dilakukan ligasi atau skleroterapi pada varises
yang telah pecah.
Penyebab utama dari penyakit pada pasien ini adalah karena adanya sirosis hepatis.
Diagnosis sirosis hepatis pada pasien ini didapatkan dari anamnesis berupa badan kuning,
muntah darah, penurunan nafsu makan, riwayat bengkak di ekstremitas serta adanya riwayat
sirosis hepatis. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda sesuai dengan kriteria
Haryono-Subandiri yaitu adanya rambut yang mudah dicabut, atrofi musculus temporalis, sklera
ikhterik dan ascites. Selanjutnya semakin ditegakkan dengan adanya pemeriksaan USG abdomen
yang menunjukkan adanya gambaran sirosis pada hepar. Dari pemeriksaan laboratorium

didapatkan gangguan fungsi liver berupa peningkatan enzim transaminase, peningkatan bilirubin
total dan penurunan albumin. Adanya ascites pada pasien ini menunjukkan adanya sirosis hepatis
dekompensata.
Terapi yang diberikan adalah Spironolakton dan furosemid. Kedua obat ini adalah obat
diuretik yang berfungsu untuk mengurangi kelebihan cairan pada perut pasien. Selain itu
diberikan profilaksis ceftriaxon 2g/24 jam untuk mencegah terjadinya peritonitis bakterial
spontan.
Pada pasien ini terdapat keluhan berupa lemas dan pusing ngliyer yang tidak berkurang dengan
pemberian makanan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtifa pucat, sedangkan pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan Hb 7.9 (), Hct 25 () dan AE2.67(). Sehingga dapat disimpulkan bahwa pada
pasien terjadi anemia. Untuk menentukan jenis dan etiologi anemia, maka dilakukan pemeriksaan gambaran
darah tepi dan retikulosit. Pada pemeriksaan darah tepi didapatkan hasil anemia normositik normokromik.
Sedangkan pada pemeriksaan retikulosit didapatkan peningkatan retikulosit. Dari anamnesis didapatkan adanya
riwayat perdarahan akut (hematemesis melena). Sehingga dapat disimpulkan bahwa anemia disebabkan oleh
karena perdarahan akut. Anemia dapat juga terjadi karena adanya penyakit kronis. Terapi yang diberikan pada
pasien ini adalah tranfusi PRC dengan target Hn > 10.
Pasien ini mengalami hipolabumin (1,9). Hipoalbumin dapat disebabkan karena intake kurang,
penurunan produksi albumin hepar dan overeskresi pada ginjal. Pada pasien ini terjadi sirosis hepatis, sehingga
kemungkinan besar penyebab hipoalbumin adalah penurunan produksi albumin oleh hepar. Albumin berfungsi

menjaga tekanan onkotik pembuluh darah sehingga menjaga plasma tetap berada di dalam pembuluh darah.
Hipoalbumin dapat menyebabkan keluarnya cairan dari pembuluh darah. Pada pasien ini hipoalbumin
menyebabkan terjadinya ascites. Meskipun demikian, ascites tidak hanya disebabkan oleh hipoalbumin tapi juga
disebabkan oleh hipertensi portal dari sirosis itu sendiri. Tepari yang diberikan adalah infus albumin 25% dalam
100cc.
Sirosis hepatis merupakan penyakit yang tidak dapat disembuhkan karena telah terjadi kerusakan
permanen pada sel hepar. Terapi definitif yang dapat dilakukan adalah transplantasi hepar. Namun karena
transplantasi sulit dilakukan karena berbagai sebab, maka yang dapat dilakukan adalah mengobati komplikasi
yang sedang terjadi serta mencegah agar komplikasi tidak berlanjut. Dengan tata laksana yang tepat pada
komplikasi dari penyakit ini sehingga diharapkan mortalitas akan menurun dan dapat
meningkatkan kualitas hidup dari pasien.

Anda mungkin juga menyukai