Anda di halaman 1dari 8

BAB II

STATUS PASIEN
II.1.

Identitas
Telah lahir seorang bayi laki-laki pada tanggal 10 November 2015, pada

pukul 21.25 WIB, Melalui proses Sectio Caesarea atas indikasi Cephalopelvic
Disproportion, Ibu dengan anemia (Hb=6,4 g/dL), Asfiksia sedang, Amnionitis.
Dengan identitas orang tua :
Nama Ayah

Bp.

Nama Ibu

Ibu Rosita

Riwayat Kehamilan Ibu

G1P0A0 HPHT , HPL 17 November 2015,


umur kehamilan 38 minggu, Anemia pada
Kehamilan.

II.2.

Pemeriksaan
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 10 November 2015, dengan

perincian:
Panjang

: 47cm

Berat badan

: 2.850 gram

Gizi

: Baik

Takaran Maturitas : 38-39 minggu


Turgor kulit

: Cukup

Tonus Otot

: Cukup

Dyspneo

: ada

Icterus

: tidak ada

Cyanosis

: ada pada akral.

Kepala Leher
Bentuk bulat, CA-/-, SI -/-, Pernafasan cuping hidung (+), sianosis(-), KGB tidak
membesar, Hipersalivasi (+), Merintih terdengar tanpa stetoskop (+), Hematoma
di region bucal dextra.

Thorax
Cor

Inspeksi

IC tidak tampak

Palpasi

IC tidak teraba

Perkusi

Batas jantung normal

Auskultasi

BJ I II reg

Frekuensi

80x/menit.
(VTP 30 HR 130x/menit)

Pulmo

Inspeksi

Simetris

Palpasi

Vokal fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi

Sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi

Ves +/+

Rh -/- Wh -/-

Abdomen
Inspeksi

Normal, datar, tali pusat loyoh, stain meconeal.

Auskultasi

BU (+)

Palpasi

NT (-), Hepar lien tidak teraba

Perkusi

Tympani

Ekstreimitas
Akral dingin, sianosis (+), Plantar crease pedis 1/3 Anterior
Kulit
Merah muda pucat.
Genitalia
Genitalia Maskulina descensus tertikulorum +/+; Ruggae +
Anus
Positif; BAB Meconeal
Keterangan operasi:
Didapatkan air ketuban meconeal, dengan lilitan tali pusat sebanyak 2x terlilit
kencang di leher, presentasi janin letak kepala.
II.3.

Assessment

Neonatus Cukup Bulan; Sedang Masa Kehamilan; Sectio Cesarea a.i


Cephalopelvic Disproportion + Ibu Anemia (Hb 6,4 g/dL) + Asfiksia Sedang +
Amnionitis
Distress Pernapasan et causa Sindrom Aspirasi Mekonium dd/ Sepsis
II.4.

Planning

Terapi

Hangatkan
Posisikan
Bersihkan jalan nafas, suction dari mulut dan hidung
VTP PIP 30, PEEP 5 Selama 30 Detik, dilanjutkan CPAP PEEP 7 Flow 7
Intranasal
Keringkan & Rangsang Taktil
Perawatan Tali pusat
Injeksi Vit K 0,1cc IM pada Paha Kiri.
KIE Keluarga
Monitoring:
Keadaan umum & Tanda vital/jam selama 6 jam pertama, selanjutnya per 3 jam.
Jika Keadaan umum dan tanda vital stabil:
IVFD Cadex 400cc (7-10tpm mikro)
Injeksi Bactesyn 2 x 145mg (IV)
Injeksi Gentamisin 15mg (IV) per 36 jam.
Pasang OGT

II.5.
Usia

Tanggal

(hari) Perawatan
1
11/11/15

Hasil Follow Up
Subjectives
Muntah
muntah

Objectives

2x, S

= 36.5oC

susu N = 148 x/min

bercampur

RR = 53 x/min

Assesment

Planning

NCB; SMK; SC a.i Dx :


CPD+Ibu

DL, CRP, IT Ratio

Anemia+Asfiksia

Tx :
2

cairan keruh + BB = 2850 gr

sedang+Amnioniti

Bayi Dipuasakan

10cc

K/L dbn

IVFD Cadex 171cc

Thoraks dbn

RDS e.c Suspek (7-10tpm mikro)

Abd dbn

MAS dd. Sepsis

Injeksi Bactesyn 2 x

Eks dbn

145mg (IV)

Genital dbn

Injeksi

Hasil Lab

15mg (IV) per 36

Hb: 20.5 g/dL

jam.

Gentamisin

RBC: 6.02
x106/uL

Konsul dr. SpA

WBC: 20.15

Pro SCN 1

x 103/uL
Trombosit:
218.000/uL
IT Ratio: 0,37%
2

12/11/15

Muntah (-)

CRP: 25,4 mg/L


S = 36.6oC

NCB; SMK; SC a.i Tx:

Sesak (-)

N = 110 x/min

CPD+Ibu

Bayi Dipuasakan

Demam (-)

RR = 50 x/min

Anemia+Asfiksia

IVFD Cadex 228cc

BB

sedang+Amnioniti

(7-10tpm mikro)

K/L dbn

Injeksi Bactesyn 2 x

Thoraks dbn

RDS e.c Suspek 145mg (IV)

Abd dbn

MAS dd. Sepsis

= 2850 gr

Injeksi

Gentamisin

Eks dbn

15mg (IV) per 36

Genital dbn

jam.

Hasil Lab
Bilirubin direct :
1.1 mg/dL
Bilirubin total :
10.2 mg/dL

13/11/15

Sesak (+)

= 36,6oC

NCB; SMK; SC a.i Dx:

Keluar darah N = 153 x/min

CPD+Ibu

Periksa Hb.

dari OGT +

RR = 72 x/min

Anemia+Asfiksia

Tx :

BB = 2850 gr

sedang+Amnioniti

Edukasi Orang Tua

Perdarahan:

K/L dbn

Puasakan

50cc

Thoraks dbn

RDS e.c Suspek Injeksi Bactesyn 2 x

50cc

Abd dbn

MAS dd. Sepsis

145mg (IV)

20cc

Eks dbn

HDN

Injeksi

35cc

Genital dbn

15mg (IV) per 36

3cc

Hasil Lab:

jam.

30cc

Hb: 15,6 g/dL

Keb. Cairan: 342cc

Gentamisin

PG1: 114cc
Cadex
(14tpm Mikro)
Injeksi Vit.K 3mg
Inpepsa 3x0,4cc
Injeksi

Ranitidin

2x3mg
Pro Transfusi WB
4

14/11/15

Sesak

(-), S

= 36.8oC

NCB; SMK; SC a.i Dx: -

Pucat (+),

N = 151 x/min

CPD+Ibu

Tx :

CL darah (+)

RR = 58 x/min

Anemia+Asfiksia

Puasakan

Muntah (-)

BB = 2850 gr

sedang+Amnioniti

Injeksi Bactesyn 2 x

K/L dbn

145mg (IV)

Thoraks dbn

RDS e.c Suspek Injeksi

15cc

Abd dbn

MAS dd. Sepsis

15mg (IV) per 36

hematemesis

Eks dbn

HDN

jam.

20cc

Genital dbn

Gentamisin

Keb. Cairan: 339cc

hematemesis

PG1: 114cc

10cc

Cadex: 225cc

hematemesis

(14tpm Mikro)

100cc melena

Injeksi Vit.K 3mg


4

(H2)
Inpepsa 3x0,4cc
Injeksi

Ranitidin

2x3mg
Pre Lasix 2,5mg
Transfusi WB
80cc (I) 60cc (II)
5

15/11/15

= 37oC

Muntah (+)

NCB; SMK; SC a.i Dx: -

CL Darah (+)

N = 154 x/min

CPD+Ibu

Tx :

Melena (-)

RR = 51 x/min

Anemia+Asfiksia

Puasakan

BB = 2850 gr

sedang+Amnioniti

Injeksi Meropenem

Perdarahan:

K/L dbn

2 x 114mg (IV)

23cc

Thoraks: Retraksi RDS e.c Suspek Injeksi

Amikasin

(+)

MAS dd. Sepsis

21mg (IV) per 18

Abd dbn

HDN

jam.

Eks dbn

Keb. Cairan: 456cc

Genital dbn

PG1: 114cc
Cadex 342
(14tpm Mikro)
Injeksi Vit.K 3mg
(H3)
Inpepsa 3x0,4cc
Injeksi

Ranitidin

2x3mg

16/11/15

= 36,6oC

CL darah (+)

NCB; SMK; SC a.i Dx: -

10cc

N = 149 x/min

CPD+Ibu

Tx :

RR = 50 x/min

Anemia+Asfiksia

Puasakan

BB = 2500 gr

sedang+Amnioniti

Injeksi Meropenem

K/L Anemis (+)

2 x 114mg (IV)

Thoraks: Retraksi RDS e.c Suspek Injeksi

Amikasin

(+)

MAS dd. Sepsis

21mg (IV) per 18

Abd dbn

HDN

jam.

Eks dbn

Keb. Cairan: 513cc

Genital dbn

PG2: 171cc
Cadex 282cc
(14tpm Mikro)
Injeksi Vit.K 3mg
(H4)
Inpepsa 3x0,4cc
Injeksi

Ranitidin

2x3mg
Transfusi WB
7

17/11/15

= 38,6 C

60cc (III)
NCB; SMK; SC a.i Dx: -

Sesak (-)

Retraksi (-)

N = 137 x/min

CPD+Ibu

Tx :

CL (-)

RR = 60 x/min

Anemia+Asfiksia

Injeksi Meropenem

Muntah (-)

BB = 2350 gr

sedang+Amnioniti

2 x 114mg (IV)

K/L Anemis (+)

Injeksi Amikasin 2 x

Thoraks dbn

RDS e.c Suspek 17,5 (IV)

Abd dbn

MAS dd. Sepsis

Eks dbn

HDN

Keb. Cairan: 470cc

Genital dbn

PG2: 188cc

Hasil Lab:

Cadex 282cc

Hb: 13,9 g/dL

(14tpm Mikro)

WBC:

Injeksi

Ranitidin

2x3mg
6

6.83x103/uL
IT Ratio: 0,12
8

18/11/15

Sesak (-)

CRP: 11,6
S = 36,6oC

NCB; SMK; SC a.i Dx: -

Retraksi (-)

N = 140 x/min

CPD+Ibu

Tx :

CL (-)

RR = 54 x/min

Anemia+Asfiksia

Puasakan

Muntah (-)

BB = 2650 gr

sedang+Amnioniti

Injeksi Meropenem

K/L Anemis (+)

2 x 114mg (IV)

Thoraks dbn

RDS e.c Suspek Injeksi Amikasin 2 x

Abd dbn

MAS dd. Sepsis

Eks dbn

HDN

Genital dbn

17,5 (IV)
Keb. Cairan: 530cc
Minum: 8x15: 120
PG2: 212cc

19/11/15

= 37,1oC

Cadex 198cc
NCB; SMK; SC a.i Dx: -

Sesak (-)

Retraksi (-)

N = 138 x/min

CPD+Ibu

Tx :

CL (-)

RR = 42 x/min

Anemia+Asfiksia

Puasakan

Muntah (-)

BB = 2650 gr

sedang+Amnioniti

Injeksi Meropenem

K/L Anemis (+)

2 x 114mg (IV)

Thoraks dbn

RDS e.c Suspek Injeksi Amikasin 2 x

Abd dbn

MAS dd. Sepsis

Eks dbn

HDN

Genital dbn

17,5 (IV)
Keb. Cairan: 530cc
Minum: 8x15: 120
PG2: 212cc
Cadex 198cc