Kepada Yth

IBU KRISTI WIJAYA

MITRA COMPUTA ASIA, PT
WISMA BUMIPUTERA LT.10
JL. JEND SUDIRMAN KAV.75
JAKARTA
DKI JAKARTA
12910Telp: (021) 5719434
Fax: (021) 5719435

: B676-AZLI
No. Polis / PolicyNo
: MITCO-0000-MITRA COMPUTA ASIA, PT
Tagihan Grup / Billing Group
: 30-Jun-2003
Kontrak Awal / Initial Contract
Periode Pertanggungan / Coverage Period : 30-Jun-2013 To 29-Jun-2014
MOP
: A
Mata Uang / Currency
: IDR
No. Invoice / InvoiceNo
Tanggal Tagihan / Billing Date
Jatuh Tempo Tagihan / Billing Due Date

: 1307158000166 PRM
: 25-Jul-2013
: 8-Aug-2013

KRISTI@MITRA.COMPUTA.ASIA

ALLIANZ LIFE INDONESIA

INVOICE PREMIUM
Tgl Tran.
Tran Date

#Transaksi
Transaction#

25/07/2013
25/07/2013
25/07/2013

P-1306158003084
M-1307158000979
M-1307158000980

Type

Keterangan
Description

Ref. No Tagihan
Ref. Invoice No.

Jumlah (IDR)
Amount (IDR)

PRM INIT
ADM ADFEE
ADM STAMP

PREMIUM CALCULATION
ADMINISTRATION FEE
STAMP DUTY

1307158000166
1307158000166
1307158000166

20,122,200.00
25,000.00
6,000.00

T O T A L

20,153,200.00

Tanggal cetak: 25-Jul-2013

Ketentuan Pembayaran
1.
Mohon tagihan ini diteliti dan dianggap benar jika tidak ada pemberitahuan keberatan terhadap tagihan ini dalam waktu 5 hari.
2.
Transfer melalui bank ke :
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
Bank HSBC Cabang World Trade Center Jakarta
No. Rekening: 8707000000005299 (IDR-Premi)
3.
4.
5.
6.
7.

Mohon tidak melakukan pembayaran secara tunai.

Setiap pembayaran tagihan harus ditambahkan dengan biaya materai sesuai dengan ketentuan pemerintah Republik Indonesia.
Tuliskan nama perusahaan dan nomor polis sesuai yang tertera pada kontrak polis, nomor invoice serta maksud pembayaran pada slip pembayaran.
Apabila pada hari ke 15 setelah tanggal jatuh tempo tagihan belum dilunasi maka Allianz akan mengeluarkan Surat Peringatan. Dan apabila pada hari ke 21 setelah
tanggal jatuh tempo tagihan belum dilunasi, maka Allianz akan menerapkan sanksi seperti yang tercantum dalam Surat Peringatan.
Mohon bukti pembayaran dikirim via fax ke no. 021 - 30003400 up. CFBA.