Anda di halaman 1dari 22

BAB I

ILUSTRASI KASUS

1. IDENTITAS
Nama

: Ny. E

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 48 tahun

Pekerjaan

: IRT

Status

: Menikah

Agama

: Khatolik

Alamat

: Malaka Jaya, Duren Sawit

Nomor RM

: 108.62.34

Masuk ke RSP

: 30 mei 2010

2. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Benjolan yang keluar dari lubang kemaluan.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh timbul benjolan di lubang kemaluan sejak 3 tahun SMRS. Benjolan lunak
hilang timbul, terutama timbul saat mengangkat barang berat atau batuk. Awalnya ukuran
benjolan sebesar ujung jari telunjuk, lalu semakin membesar hingga ke ukuran sekarang
diameternya 8 cm. Benjolan berbentuk bulat, berwarna merah muda, permukaan tidak
berbenjol-benjol. Pada tahun 2007 pernah memeriksakan diri ke klinik dan di nilai prolaps
grade III, di sarankan untuk operasi namun pasien belum siap. Saat ini pasien sudah tidak
haid selama 1 tahun. Terdapat pegal-pegal di punggung bawah, tidak nyeri pada benjolan,
tidak nyeri pada perut bawah, tidak ada perdarahan maupun luka pada benjolan, tidak ada
keputihan. BAK tidak lancar sejak 3 tahun ini,baru bisa BAK bila benjolan di pencet. BAB
tidak keras, tidak demam. Pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan. Pasien
mengeluhkan batuk lama 2 tahun.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma, alergi disangkal.
1

Riwayat Penyakit Keluarga


Hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma, alergi, penyakit serupa penyakit pasien
disangkal.
Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Sehari-hari sering melakukan aktivitas berat seperti
mengangkat benda berat > 5 kg.
Riwayat Obstetrik/Ginekologi
Pasien menarche umur 12 tahun. Menstruasi teratur setiap bulan, lama 3 hari, ganti pembalut
2x/hari, tidak terdapat nyeri haid. Menikah 1x (saat usia 24 tahun). Jumlah anak 1 orang, lahir
per vaginam, spontan, ditolong bidan, sehat, hidup. Menggunakan KB IUD (saat anak usia 18
bulan sampai 4 tahun), setelah itu tidak memakai KB lagi.
3. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran: kompos mentis
Tanda vital:

Tekanan Darah 120/80 mmHg

Frekuensi Nadi 90x/menit

Suhu 360C

Frekuensi Pernapasan 20x/menit

BB: 56 kg, TB: 150 cm. Kesan gizi: sedang (IMT 23,11).
Status Generalis:
Kepala: deformitas (-), rambut hitam dengan uban tidak merata, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/THT : tak ada kelainan
Leher: KGB tidak teraba,
Paru: vesikuler, ronkhi -/-, mengi -/Jantung: Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: lemas, datar, nyeri tekan (-), nyeri supra pubik (-), bising usus (+) normal.
Ekstremitas: akral hangat, perfusi perifer cukup, edema -/-

Status Ginekologi
Inspeksi: tampak massa uterus keluar seluruhnya dari introitus vagina, bentuk bulat, warna
merah muda, rugae pada mukosa vagina berkurang, sekresi vagina berkurang,
perineum tipis, discharge (-)
Palpasi: tidak dilakukan.
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 14 mei 2010
Leukosit
Nertofil
Limfosit
Monosit
Eosinifil
Basofil
Eritrosit
Hb
Ht
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
TROMBOSIT
LED

7.49
62.2
28,0
8,0
1.5
0.3
4,99
11.8
3.8
75.4
23.6
31.4
14.6
285
55

Warna
Kejernihan
BJ
PH
Protein
Glukosa
Keton
Bilirubun
Urobilinogen
Nitrit
Darah samar
Lekosit
Eritrosit
Sel epitel
Slinder

Kuning
Jernih
1050
6.5
(-)
(-)
(-)
(-)
0.2
(-)
(-)
3-4
(-)
(+)
(-)

BT

granular cast
Slinder

(-)

CT
GDpuasa
GD 2jam PP
SGOT
SGPT

5 30
90
106
22
16

hyalin
Bakteri
Kristal

(+)
(-)

Pemeriksaan thoraks
Kesan : kardiomegali
Paru-paru dalam batas normal
Pemeriksaan PAS SMEAR
Normal

DIAGNOSIS KERJA
Prolaps uteri grade IV
Rectocele grade II
Vesicocele grade III
TATALAKSANA
Rencana diagnostik
-

Observasi tanda-tanda vital

Persiapan operasi

Rencana terapi:
-

Terapi definitif: total vaginal histerektomi, kolporafi anterior, kolpoperineorafi

Antibiotic oleh operator

Rencana edukasi:
Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya

mengenai penyakit pasien dan

penatalaksanaannya. Menganjurkan pasien agar mengurangi aktivitas mengangkat benda


berat, menghindari meneran, dan menjauhi rokok.

BAB II
TIJAUAN PUSTAKA
I. LATAR BELAKANG
Prolapsus uteri adalah turunnya uterus dari posisinya di dalam tulang panggul ke
dalam vagina. Normalnya uterus tertahan pada tempatnya oleh ikatan sendi dan otot yang
membentuk dasar panggul. Prolapsus uteri terjadi ketika ikatan sendi atau otot-otot dasar
panggul meregang atau melemah, membuat sokongan pada uterus tidak adekuat. Faktor
penyabab lain yang sering adalah melahirkan dan menopause. Persalinan lama dan sulit,
meneran sebelum pembukaan lengkap, laserasi dinding vagina bawah pada kala II,
penatalaksanaan pengeluaran plasenta , reparasi otot-otot dasar panggul menjadi atrofi dan
melemah. Oleh karena itu prolapsus uteri tersebut akan terjadi bertingkat-tingkat. Pada
prolapsus uteri gejala sangat berbeda-beda dan bersifat individual. Kadang kala penderita
dengan prolaps yang sangat berat tidak mempunyai keluhan apapun, sebaliknya penderita lain
dengan prolaps ringan mempunyai banyak keluhan. ( 1,2 )
Prolaps uteri adalah salah satu bentuk prolaps organ pelvis. Kandung kemih, rektum,
atau usus halus juga dapat berprotrusi menuju vagina. Prolaps uteri telah dilaporkan pada
sekitar 14% wanita. Beberapa faktor dapat meningkatkan risiko prolaps uteri, meliputi jumlah
persalinan per vaginam, persalinan janin besar, peningkatan usia, dan seringnya angkat berat.
Beberapa kondisi, meliputi penyakit paru kronik, konstipasi kronik, dan obesitas, juga dapat
berperan pada pembentukan prolaps uteri.1
Berbagai istilah digunakan untuk menggambarkan prolaps organ genital antara lain:2
-

Sistokel adalah penurunan kandung kemih

Sistouretrokel adalah sistokel yang mengikutsertakan uretra sebagai bagian dari


kompleks organ yang prolaps

Prolaps uteri adalah penurunan uterus dan serviks melalui kanalis vaginalis menuju
introitus vagina

Rektokel adalah protrusi rektum menuju lumen vagina posterior

Enterokel adalah herniasi usus halus menuju lumen vagina

Gambar 1. Prolaps organ pelvis


Jaringan penyokong uterus
Uterus difiksasi dalam rongga pelvis oleh jaringan ikat dan ligamen antara lain:3
-

Ligamentum kardinale sinistrum et dekstrum (Mackenrodt) yaitu ligamentum yang


terpenting, berperan mencegah penurunan uterus, terdiri atas jaringan ikat tebal, dan

berjalan dari serviks dan puncak vagina ke arah lateral dinding pelvis.
Ligamentum sakro-uterinum sinistrum et dekstrum, yaitu ligamentum yang menahan
uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang, kiri dan

kanan, ke arah os sacrum kiri dan kanan.


Ligamentum rotundum sinistrum et dekstrum, yaitu ligamentum yang menahan uterus
dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah
inguinal kiri dan kanan. Pada kehamilan, uterus berkontraksi kuat dan ligamentum

rotundum menjadi kencang serta menarik daerah inguinal.


Ligamentum latum sinistrum et dekstrum, yaitu ligamentum yang meliputi tuba,
berjalan dari uterus ke arah sisi, merupakan bagian peritoneum viserale yang meliputi

uterus dan kedua tuba dan berbentuk lipatan.


Ligamentum infundibulo-pelvikum, yaitu ligamentum yang menahan tuba fallopii
berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis.

II. EPIDEMIOLOGI
Prolapsus uteri merupakan salah satu bagian dari prolapsus genitalis, dimana
frekuensi prolapsus genitalis di beberapa negara berlainan, seperti di laporkan diklinik
dGynecologie et Obstetrique Geneva insidennya 5,7 %, dan pada priode yang sama di
Hamburg 5,4 %. Dilaporkan di mesir, india dan jepang kejadiannya tinggi, sedangkan pada
orang negro amerika, indonesia kurang. Pada suku bantu di afrika selatan jarang sekali
6

terjadi. Di indonesia prolapsus uteri lebih sering dijumpai pada wanita yang telah melahirkan,
wanita tua, dan wanita dengan pekerjaan berat. Djafar siddik pada penyelidikan selama 2
tahun (1969-1970) memperoleh 63 kasus prolapsus genitalis dari 5.372 kasus ginekologi di
rumah sakit Dr.Pirngadi di Medan, terbanyak pada grande multipara dalam masa menopause,
dan 31,74 % pada wanita petani, dari 63 kasus tersebut 69 % berumur 40 tahun. Jarang sekali
prolapsus uteri dapat ditemukan pada wanita nullipara.(4)
III. ETIOLOGI
Partus yang berulang kali dan terjadi terlampau sering, partus dengan penyulit,
merupakan penyebab prolapsus uteri dan memperburuk prolaps yang sudah ada. Faktorfaktor lain adalah tarikan pada janin pada pembukaan belum lengkap, prasat Crede yang
berlebihan untuk mengeluarkan plasenta dan sebagainya. Jadi tidaklah mengherankan jika
prolapsus uteri terjadi segera setelah partus atau dalam masa nifas. Ascites dan tumor-tumor
didaerah pelvis mempermudah terjadinya hal tersebut. Bila prolapsus uteri dijumpai pada
nullipara, faktor penyebabnya adalah kelainan bawaan berupa kelemahan jaringan penunjang
uterus.(4)
Adapun faktor-faktor lain yang dapat mendasari terjadinya prolapsus uteri adalah :

Kelemahan jaringan ikat pada daerah rongga panggul, terutama jaringan ikat
tranversal.

Pertolongan persalinan yang tak terampil sehingga meneran terjadi pada saat
pembukaan belum lengkap.

Terjadi perlukaan jalan lahir yang dapat menyebabkan lemahnya jaringan ikat
penyangga vagina.

Serta ibu yang banyak anak sehingga jaringan ikat di bawah panggul kendor.

Menopause juga dapat menyebabkan turunnya rahim karena produksi hormon


estrogen berkurang sehingga elastisitas dari jaringan ikat berkurang dan otototot panggul mengecil yang menyebabkan melemahnya sokongan pada rahim.

Dan beberapa kondisi-kondisi lainnya seperti Obesitas, konstipasi kronik, dan


penyakit-penyakit paru obstruktif kronik serta tumor panggul meskipun ini
jarang terjadi.

IV. KLASIFIKASI
7

Turunnya uterus dari tempat yang biasa disebut desensus uteri dan ini dibagi dalam 3
tingkat yaitu :
1. Tingkat I apabila serviks belum keluar dari vulva atau bagian prolapsus masih di atas
introitus vagina.
2. Tingkat II apabila serviks sudah keluar dari vulva, akan tetapi korpus uteri belum
3. Tingkat III apabila korpus uteri atau bagian prolapsus sudah berada diluar vulva atau
introitus vagina. ( 11 )

Gambar dikutip dari kepustakaan 7

Gambar dikutip dari kepustakaan 7

Perkembangan Sistem Klasifikasi Prolaps genitalia

Klasifikasi berdasarkan The International Continence Society (ICS) / Standarisasi


terminologi dan pembagian prolaps organ panggul meliputi yaitu :
8

Stage 0

: prolaps tidak ditemukan

Stage I

: bagian distal struktur mengalami prolaps lebih 1 cm atas hymen

Stage II

: bagian distal struktur prolaps berada 1cm atau kurang dari hymen

Stage III

: bagian distal struktur prolaps berada 1 cm bawah hymen tapi tidak

mengalami protusi > 2 cm dari total panjang vagina

Stage IV

: eversi komplit (seluruh traktus genitalia bawah). ( 11 )

Salah satu baku emas untuk menentukan stadium prolaps adalah Pelvic Organ Prolapse
Quantification (POPQ) yang mengukur hiatus genitalia, korpus perineal, dan panjang vagina
total. Hiatus genitalia diukur dari pertengahan meatus uretra eksternal hingga posterior garis
tengah himen. Badan perineal diukur dari batas posterior hiatus genital hingga pembukaan
mid anal. Panjang vagina total adalah kedalaman terbesar dari vagina dalam cm saat apeks
vagina direduksi hingga posisi normal. Semua pengukuran kecuali panjang vagina total
diukur saat pasien mengedan.2

Gambar 2. Terminologi standar dari klasifikasi POP-Q.

Definisi dan batasan kuantifikasi yaitu:


Aa
Ba
C

Dinding vagina anterior, 3 cm proksimal dari himen


ujung terdepan prolaps dinding anterior vagina
ujung distal serviks atau tunggul vagina (bila serviks tidak

-3 s.d. +3
-3 s.d. +tvl
+/-tvl

D
Ap
Bp
Gh

ada)
ujung distal forniks posterior
dinding vagina posterior, 3 cm proksimal hymen
ujung prolaps dinding vagina posterior
hiatus genital, yaitu jarak tegak lurus antara pertengahan

+/-tvl
-3 s.d. +3
-3 s.d. +tvl
tidak ada batas

Pb

meatus uretra ke hymen posterior


badan perineal, yaitu jarak tegak lurus antara pertengahan

tidak ada batas

Tvl

anus ke hymen posterior


panjang vagina total, yaitu forniks posterior atau tunggul

tidak ada batas

vagina ke himen
V. PATOSIOLOGI
Prolaps uteri diakibatkan oleh kelemahan jaringan penyokong pelvis, meliputi otot, ligament,
dan fasia. Pada dewasa, kondisi ini biasanya disebabkan oleh trauma obstetrical dan laserasi
selama persalinan. Proses persalinan per vaginam menyebabkan peregangan pada dasar
pelvis, dan hal ini merupakan penyebab paling signifikan dari prolaps uteri. Selain itu, seiring
proses penuaan, terdapat penurunan kadar estrogen sehingga jaringan pelvis kehilangan
elastisitas dan kekuatannya.5
Rendahnya kadar kolagen berperan penting dalam prolaps uteri, ditunjukkan oleh
peningkatan risiko pada pasien dengan sindrom Marfan dan sindrom Ehlers-Danlos. Pada
neonatus, prolaps uteri disebabkan oleh kelemahan otot atau defek persarafan pelvis secara
kongenital.5
VI. GEJALA KLINIK
Sangat individual dan berbeda-beda, kadang-kadang prolapsus uterinya cukup berat
tapi keluhannya (-) dan sebaliknya. Prolapsus uteri dapat mendadak seperti nyeri, muntah,
kolaps dll (jarang). Keluhan-keluhannnya adalah :
Terasa ada yang mengganjal/menonjol digenitalia eksterna (vagina atau perasaan berat pada
perut bagian bawah).
Riwayat nyeri dipinggang dan panggul yang berkurang atau hilang dengan berbaring.

10

Timbulnya gejala-gejala dari : Sitokel : Pipis sedikit-sedikit dan sering, tak puas dan stress
inkontinensia (tak dapat menahan BAK) karena dinding belakang uretra tertarik, sehingga
fungsi sfincter terganggu. Rektokel : terjadi gangguan defikasi seperti obstipasi, karena faeces
berkumpul di rongga rektokel. Koitus terganggu, juga berjalan dan bekerja. Leukorea, karena
bendungan/kongesti daerah serviks. Luka lecet pada portio karena geseran celana dalam.
Enterokel, menyebabkan rasa berat dan penuh pada daerah panggul. Servisitis dapat
menyebabkan infertility. Menoragia karena bendungan. ( 2, 7 )

VII. Diagnosis
a. Anamnesis
Gejala diperberat saat berdiri atau berjalan dalam waktu lama dan pulih saat berbaring.
Pasien merasa lebih nyaman saat pagi hari, dan gejala memberat saat siang hari. Gejala-gejala
tersebut antara lain:2,4,5
-

Pelvis terasa berat dan nyeri pelvis

Protrusi atau penonjolan jaringan

Disfungsi seksual seperti dispareunia, penurunan libido, dan kesulitan orgasme

Nyeri punggung bawah

Konstipasi

Kesulitan berjalan

Kesulitan berkemih

Peningkatan frekuensi, urgensi, dan inkontinensia dalam berkemih

Nausea

Discharge purulen

Perdarahan

Ulserasi

b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan pelvis lengkap, termasuk pemeriksaan rektovaginal
untuk menilai tonus sfingter. Alat yang digunakan adalah spekulum Sims atau spekulum
standar tanpa bilah anterior. Penemuan fisik dapat lebih diperjelas dengan meminta pasien
meneran atau berdiri dan berjalan sebelum pemeriksaan. Hasil pemeriksaan fisik pada posisi
pasien berdiri dan kandung kemih kosong dibandingkan dengan posisi supinasi dan kandung
kemih penuh dapat berbeda 1-2 derajat prolaps. Prolaps uteri ringan dapat dideteksi hanya
11

jika pasien meneran pada pemeriksaan bimanual. Evaluasi status estrogen semua pasien.
Tanda-tanda menurunnya estrogen:
o

Berkurangnya rugae mukosa vagina

Sekresi berkurang

Kulit perineum tipis

Perineum mudah robek

Pemeriksaan fisik juga harus dapat menyingkirkan adanya kondisi serius yang
mungkin berhubungan dengan prolaps uteri, seperti infeksi, strangulasi dengan iskemia uteri,
obstruksi saluran kemih dengan gagal ginjal, dan perdarahan. Jika terdapat obstruksi saluran
kemih, terdapat nyeri suprapubik atau kandung kemih timpani. Jika terdapat infeksi, dapat
ditemukan discharge serviks purulen.2,4,5
c. Laboratorium
Pemeriksaan ditujukan untuk mengidentifikasi komplikasi yang serius (infeksi,
obstruksi saluran kemih, perdarahan, strangulasi), dan tidak diperlukan untuk kasus tanpa
komplikasi. Urinalisis dapat dilakukan untuk mengetahui infeksi saluran kemih. Kultur getah
serviks diindikasikan untuk kasus yang disertai ulserasi atau discharge purulen. Pap smear
atau biopsi mungkin diperlukan bila diduga terdapat keganasan. Jika terdapat gejala atau
tanda obstruksi saluran kemih, pemeriksaan BUN dan kadar kreatinin serum dilakukan untuk
menilai fungsi ginjal.5

d. Radiologi
USG pelvis dapat berguna untuk memastikan prolaps ketika anamnesis dan
pemeriksaan fisik meragukan. USG juga dapat mengeksklusi hidronefrosis. MRI dapat
digunakan untuk menentukan derajat prolaps namun tidak rutin dilakukan.5

VIII. Penatalaksanaan
a. Terapi Medis

12

Pasien prolaps uteri ringan tidak memerlukan terapi, karena umumnya asimtomatik.
Akan tetapi, bila gejala muncul, pilihan terapi konservatif lebih banyak dipilih. Sementara itu,
pasien dengan prognosis operasi buruk atau sangat tidak disarankan untuk operasi, dapat
melakukan pengobatan simtomatik saja. 5,6
b. Terapi Konservatif
Pengobatan cara ini tidak terlalu memuaskan tetapi cukup membantu. Cara ini dilakukan
pada prolapsus ringan tanpa keluhan, atau penderita yang masih menginginkan anak lagi, atau
penderita menolak untuk dioperasi, atau kondisinya tidak mengizinkan untuk dioperasi. 5,6,,7
1. Latihan-latihan otot dasar panggul
Latihan ini sangat berguna pada prolapsus ringan, terutama yang terjadi pada pasca
persalinan yang belum lewat 6 bulan. Tujuannya untuk menguatkan otot-otot dasar
panggul dan otot-otot yang mempengaruhi miksi. Latihan ini dilakukan selama
beberapa bulan. Caranya ialah penderita disuruh menguncupkan anus dan jaringan
dasar panggul seperti biasanya setelah selesai BAB, atau penderita disuruh
membayangkan seolah-oleh sedang miksi dan tiba-tiba menahannya. Latihan ini
menjadi lebih efektif dengan menggunakan perineometer menurut Kegel. Alat ini
terdiri atas obrturator yang dimasukkan ke dalam vagina, dan yang dengan suatu pipa
dihubungkan dengan suatu manometer. Dengan demikian, kontraksi otot-otot dasar
panggul dapat diukur.
2. Penatalaksanaan dengan pessarium
Pengobatan dengan pessarium sebenarnya hanya bersifat paliatif, yaitu menahan
uterus di tempatnya selama dipakai. Oleh karena itu, jika pessarium diangkat, timbul
prolapsus lagi. Ada berbagai macam bentuk dan ukuran pessarium. Prinsip pemakaian
pessarium adalah bahwa alat tersebut mengadakan tekanan pada dinding vagina
bagian atas, sehingga bagian dari vagina tersebut berserta uterus tidak dapat turun dan
melewati vagina bagian bawah. Jika pessarium terlalu kecil atau dasar panggul terlalu
lemah, pessarium dapat jatuh dan prolapsus uteri akan timbul lagi. Pessarium yang
paling baik untuk prolapsus genitalis ialah pessarium cincin, terbuat dari plastik. Jika
dasar panggul terlalu lemah dapat digunakan pessarium Napier. Pessarium ini terdiri
atas suatu gagang (stem) dengan ujung atas suatu mangkok (cup) dengan beberapa
lubang, dan di ujung bawah 4 tali. Mangkok ditempatkan di bwah serviks dan tali-tali
dihubungkan dengan sabuk pinggang untuk memberi sokongan kepada pessarium.
Sebagai pedoman untuk mencari ukuran yang cocok, diukur dengan jari jarak antara

13

forniks vagina dengan pinggir atas intraoitus vagina. Ukuran tersebut dikurangi
dengan 1 cm untuk mendapatkan diameter dari pessarium yang dipakai.
Pessarium diberi zat pelicin dan dimasukkan miring sedikit ke dalam vagina.
Setelah bagian atas masuk ke dalam vagina, bagian tersebut ditempatkan ke forniks
vagina posterior. Untuk mengetahui setelah dipasang, apakah ukuran pessarium cocok
atau tidak, penderita disuruh mengejan atau batuk. Jika pessarium tidak keluar,
penderita disuruh jalan-jalan, apabila ia tidak merasa nyeri, pessarium dapat dipakai
terus.5
Pasien yang menggunakan pessarium harus mempunyai vagina yang wellesterogenized. Pasien postmenopause sebaiknya diberikan terapi sulih hormon, atau
sebagai alternatif, dapat digunakan esterogen topikal intravaginal, 4-6 minggu
sebelum pemasangan pessarium, sehingga saat pemasangan pessarium pasien dapat
merasa nyaman, meningkatkan komplians, serta pemakaian dapat lebih lama. Terapi
sulih esterogen dapat membantu mengurangi kelemahan otot dan jaringan
penghubung lainnya yang menyokong uterus. Esterogen juga dapat memperlambat
terjadinya prolaps lebih lanjut, dan dapat mencegah terjadinya iritasi pada serviks,
kandung kemih, dan rektum (tergantung bagian mana yang prolaps dahulu), juga
esterogen dapat membantu proses penyembuhan pada wanita yang menjalani proses
operasi prolaps vagina. Ada beberapa efek samping pemakaian esterogen, antara lain
meningkatkan risiko pembekuan darah, penyakit empedu, dan kanker payudara.
Pemakaiannya pun harus dengan pengawasan dokter. 5,7

14

Gambar 3. Macam-macam pessarium. A) Ring, (B) Shaatz, (C) Gellhorn, (D)


Gellhorn, (E) Ring with support, (F) Gellhorn, (G) Risser, (H) Smith, (I) Tandem
cube, (J) Cube, (K) Hodge with knob, (L) Hodge, (M) Gehrung, (N) Incontinence dish
with support, (O) Donut, (P) Incontinence ring, (Q) Incontinence dish, (R) Hodge
with support, (S) Inflatoball (latex)
Indikasi penggunaan pessarium adalah:5,7
a. Kehamilan
b. Bila penderita belum siap untuk dilakukan operasi
c. Sebagai terapi tes, menyatakan bahwa operasi harus dilakukan
d. Penderita menolak untuk dioperasi, lebih memilih terapi konservatif
e. Untuk menghilangkan gejala simptom yang ada, sambil menunggu waktu operasi
dapat dilakukan.
Kontraindikasi terhadap pemakaian pessarium ialah:5
a. Radang pelvis akut atau subakut
b. Karsinoma
Komplikasi penggunaan pessarium ada beberapa, antara lain:5,7
a. Penyakit inflamasi akut pelvis
b. Nyeri setelah insersi
15

c. Rekuren vaginitis
d. Fistula vesikovaginal
c. Terapi Operatif
Prolaps uteri biasanya disertai dengan prolaps vagina. Maka, jika dilakukan
pembedahan untuk prolapsus uteri, prolapsus vagina perlu ditangani pula. Ada kemungkinan
terdapat prolapsus vagina yang membutuhkan pembedahan, padahal tidak ada prolaps uteri,
atau sebaliknya. Indikasi untuk melakukan operasi pada prolaps vagina ialah adanya
keluhan.5,6
Terapi pembedahan pada jenis-jenis prolapsus vagina:5
1. Sistokel
Operasi yang lazim dilakukan ialah kolporafia anterior. Setelah diadakan sayatan dan
dinding vagina depan dilepaskan dari kandung kencing dan urethta, kandung kencing
didorong ke atas, dan fasia puboservikalis sebelah kiri dan sebelah kanan dijahit
digaris tengah. Sesudah dinding vagina yang berlebihan dibuang, dinding vagina yang
terbuka ditutup kembali. Kolporafia anterior dilakukan pula pada urethrokel.
2. Rektokel
Operasi disini adalah kolpoperinoplastik. Mukosa dinding belakang vagina disayat
dan dibuang berbentuk segitiga dengan dasarnya batas antara vagina dan perineum,
dan dengan ujungnya pada batas atas retrokel. Sekarang fasia rektovaginalis dijahit di
garis tengah, dan kemudian m. levator ani kiri dan kanan didekatkan di garis tengah.
Luka pada dinding vagina dijahir, demikian pula otot-otot perineum yang superfisial.
Kanan dan kiri dihubungkan di garis tengah, dan akhirnya luka pada kulit perineum
dijahit.
3. Enterokel
Sayatan pada dinding belakang vagina diteruskan ke atas sampai ke serviks uteri.
Setelah hernia enterokel yang terdiri atas peritoneum dilepaskan dari dinding vagina,
peritoneum ditutup dengan jahitan setinggi mungkin. Sisanya dibuang dan di bawah
jahitan itu ligamentum sakrouterinum kiri dan kanan serta fasia endopelvik dijahit ke
garis tengah.
4. Prolapsus uteri
Indikasi untuk melakukan operasi pada prolapsus uteri tergantung dari beberapa
faktor, seperti umur penderita, keinginannya untuk masih mendapatkan anak atau
untuk mempertahankan uterus, tingkat prolapsus, dan adanya keluhan.
16

Macam-macam Operasi:5,6,7
1. Ventrofikasasi
Pada golongan wanita yang masih muda dan masih ingin mempunyai anak, dilakukan
operasi untuk membuat uterus ventrofiksasi dengan cara memendekkan lIgamentum
rotundum atau mengikat ligamentum rotundum ke dinding perut atau dengan cara
operasi Purandare.
2. Operasi Manchester
Pada operasi ini biasanya dilakukan amputasi serviks uteri, dan penjahitan
ligamentum kardinale yang telah dipotong, di muka serviks; dilakukan pula kolporafia
anterior dan kolpoperioplastik. Amputasi serviks dilakukan untuk memperpendek
serviks yang memanjang (elongasi colli). Tindakan ini dapat menyebabkan infertilitas,
abortus, partus prematur, dan distosia servikalis pada persalinan. Bagian yang
terpenting dari operasi Menchester adalah penjahitan ligamentum kardinale di depan
serviks karena dengan tindakan ini ligamentum kardinale diperpendek, sehingga
uterus akan terletak dalam posisi anteversifleksi, dan turunnya uterus dapat dicegah.
3. Histerektomi vaginal
Operasi ini tepat untuk dilakukan pada prolaps uteri tingkat lanjut, dan pada wanita
menopause. Keuntungannya adalah pada saat yang sama dapat dilakukan operasi
vagina lainnya (seperti anterior dan posterior kolporafi dan perbaikan enterokel),
tanpa memerlukan insisi di tempat lain maupun reposisi pasien. Saat pelaksanaan
operasi, harus diperhatikan dalam menutup cul-de-sac dengan menggunakan
kuldoplasti McCall dan merekatkan fasia endopelvik dan ligamen uterosakral pada
rongga vagina sehingga dapat memberikan suport tambahan. Setelah uterus diangkat,
puncak vagina digantungkan pada ligamentum rotundum kanan kiri, atas pada
ligamentum infundibulo pelvikum, kemudian operasi akan dilanjutkan dengan
kolporafi anterior dan kolpoperineorafi untuk mencegah prolaps vagina di kemudian
hari.
4. Kolpokleisis (Operasi Neugebauer-Le Fort)
Pada waku obat-obatan serta pemberian anestesi dan perawatan pra/pasca operasi
belum baik untuk wanita tua yang secara seksual tidak aktif, dapat dilakukan operasi
sederhana dengan men jahitkan dinding vagina depan dengan dinding belakang,
sehingga lumen vagina tertutup dan uterus letaknya di atas vagina. Akan tetapi,
operasi ini tidak memperbaiki sistokel dan rektokelnya sehingga dapat menimbulkan
inkontinensia urine. Obstipasi serta keluhan prolaps lainnya juga tidak hilang.
17

IX. Pencegahan 5,7,9


Pemendekan waktu persalinan, terutama kala pengeluaran dan kalau perlu dilakukan
elektif (seperti ekstraksi forceps dengan kelapa sudah di dasar panggul), membuat episiotomi,
memperbaiki dan mereparasi luka atau kerusakan jalan lahir dengan baik, memimpin
persalinan dengan baik agar dihindarkan penderita meneran sebelum pembukaan lengkap
betul, menghindari paksaan dalam pengeluaran plasenta (perasat Crede), mengawasi involusi
uterus pasca persalinan tetap baik dan cepat, serta mencegah atau mengobati hal-hal yang
dapat meningkatkan tekanan intraabdominal seperti batuk-batuk yang kronik, merokok,
mengangkat benda-benda berat. Pada wanita sebaiknya melakukan senam Kegel sebelum dan
setelah melahirkan. Selain itu usia produktif dianjurkan agar penderita jangan terlalu banyak
punya anak atau sering melahirkan. Untuk wanita dengan IMT diatas normal, sebaiknya
menurunkan berat badan dengan olahraga, serta diet yang tinggi serat.

X. Komplikasi
Pessarium dapat menyebabkan vaginitis, perdarahan, ulserasi, obstruksi saluran kemih
dengan retensi, fistula, dan erosi ke dalam kandung kemih atau rektum. Sebagian besar
komplikasi diakibatkan pemakaian pessarium yang terlalu lama tanpa kontrol. Perdarahan
abdomen adalah komplikasi yang dapat terjadi pada sakrokolpopeksi. Perlukaan pada pleksus
vena presakral atau arteri sakro media pada saat operasi dapat terjadi. 5,7

XI. Prognosis
Bila prolaps uteri tidak ditatalaksana, maka secara bertahap akan memberat. Prognosis
akan baik pada pasien usia muda, dalam kondisi kesehatan optimal (tidak disertai penyakit
lainnya), dan IMT dalam batas normal. Prognosis buruk pada pasien usia tua, kondisi
kesehatan buruk, mempunyai gangguan sistem respirasi (asma, PPOK), serta IMT diatas
batas normal. Rekurensi prolaps uteri setelah tindakan operasi sebanyak 16%.8

18

BAB III
PEMBAHASAN KASUS
Diagnosis pada pasien ini ditegakkan atas dasar anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Dari anamnesis diketahui bahwa pasien datang dengan benjolan yang keluar dari lubang
kemaluan sejak 3

tahun SMRS, berbentuk bulat, berwarna merah muda dan lunak.

Benjolan tersebut hilang timbul, timbul terutama saat batuk dan mengangkat barang berat,
masuk kembali dengan sendirinya saat berbaring. Benjolan semakin lama semakin besar
hingga lebih dari ukuran kepalan tangan. Gejala lain yang sesuai antara lain pegal-pegal di
punggung bawah. Tidak bisa BAK 3 tahun ini,apabila benjolan di pencet baru bisa BAK.
BAB normal
Pada pemeriksaaan fisik didapatkan kesan gizi sedang, sedangkan status generalis
dalam batas normal, termasuk tak terdapat nyeri tekan suprapubik. Pada status ginekologis
ditemukan tampak massa uterus keluar seluruhnya dari introitus vagina, bentuk bulat, warna
merah muda, rugae pada mukosa vagina berkurang, sekresi vagina berkurang, perineum tipis.
Adanya benjolan yang keluar dari liang kemaluan pada pasien ini dipikirkan sebagai
prolaps organ pelvis. Gejala lain yang mendukung adalah pegal pada punggung bawah yang
diperkirakan karena peregangan ligamen dan otot dalam pelvis akibat tarikan oleh organ yang
prolaps. Organ yang prolaps melalui vagina bisa merupakan uretra, vesika urinaria, uterus,
atau rektum. Pada pemeriksaan fisik, secara inspeksi terlihat massa yang membonjol keluar
dari introitus vagina, berbentuk bulat, berwarna merah muda, dengan rugae pada permukaan.
Massa berbentuk bulat tersebut merupakan protrusi uterus yang keluar melalui introitus
vagina dan terbungkus oleh dinding vagina. Dengan manuver valsava, massa tersebut dapat
keluar kembali melalui introitus vagina setelah dicoba dimasukkan seluruhnya, menunjukkan
bahwa peningkatan tekanan intraabdominal berperan dalam menyebabkan prolaps.
Dari anamnesis, ditemukan pasien berusia lanjut dengan menopause. Maka, etiologi
yang dipikirkan pada pasien antara lain, penurunan kadar estrogen, dan peningkatan tekanan
intraabdomen. Seiring proses penuaan dan menopause, terdapat penurunan kadar estrogen
sehingga jaringan pelvis kehilangan elastisitas dan kekuatannya. Penurunan estrogen juga
tampak dari pemeriksaan ginekologi yaitu berkurangnya mukosa dan sekresi vagina serta
menipisnya perineum. Kebiasaan mengangkat benda berat dan batuk selama 2 tahun

19

menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen sehingga menambah penekanan pada dasar


pelvis dan memperberat prolaps organ di dalamnya.
Rencana terapi pada pasien ini adalah operasi total vaginal histerektomi dengan kolporafi
anterior dan kolpoperineorafi posterior. Kolporafi anterior pada pasien ini ditujukan untuk
mengatasi sistokel dan kolpoperineorafi posterior ditujukan untuk mengatasi rektokel.
Prognosis pada pasien ini, prognosis quo ad vitam adalah bonam karena prolaps uteri
tidak mengancam nyawa. Untuk prognosis quo ad functionam adalah malam, karena pasien
akan dilakukan histerektomi total. Dan prognosis quo ad sanactionam adalah bonam, karena
pasien akan dilakukan total vaginal histerektomi.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Linda Vorvick, MD. Uterine prolapse. [online 2005] cited on [26 februari 2009]
8 screens ; Available from : URL http://www.mayoclinic.com/health/uterineprolapse
2. Kusmarjadi Didi, dr,Sp.OG. Prolapsus Uteri. [online 2006] Cited on [22
Februari 2009] 12 sceens ; Available from : URL : http://www.konsultasispesialis-obsgin.blogspot.com
3. Listyani Novi & Subiyant Tonny. Fisiologi Uterus. [online 2005] Cited on [4
Maret

2009]

screens

Available

from

URL

http://ferrykarwur.i8.com/materi_bio/materi7.html
4. Wiknjosastro Hanifa, Prof.dr.Sp.OG. Prolapsus uteri. Buku Ilmu Kebidanan.
Edisi kedua. Jakarta : Yayasan bina pustaka.2006. p. 421
5. Febrianti Erlina Mustika. Anatomi Dan Fisiologi Alat Sistem Reproduksi
Wanita. [online 2004] Cited on [2 Maret 2009] 8 screens ; Availablel from :
URL : http://www.kuliahbidan.wordpress.com/
6. Prawirohardjo

Sarwono,

prof.dr.Sp.OG.

Prolapsus

Uteri.

Buku

Ilmu

Kandungan. Edisi Kedua. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono


Prawirohardjo. 2006. p. 428 - 39
7. Tizzano Anthony M.D. Uterine Prolapse. [online 2004] Cited on [22 Februari
2009] 20 screens ; Available from : URL : http://www.moondragon.org.html
8. Cunningham F, MD. Uterine Prolapse. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta :
EGC. 2005. p.1030
9. Soepardiman, H.M.dr. Anatomi dan fisiologi sistem reproduksi. [online 2006]
Cited on [ 27 Februari 2009] 8 screens ; Available from : URL :
http://www.geocities.com
10. Shafira Adin Salsabila. Anatomi Perubahan Fisiologi Uterus Pada Kehamilan.
[online 2004] Cited on [ 2 Maret 2009] 6 screens ; Available from : URL :
http://www.puskesmas-oke.blogspot.com
11. Beus tamara. Pelvic organ prolapse. [online 2006] cited on [ 2 maret 2009] 5
screens ; Available from : URL : http://www.womenshealthlondon.html

21

12. Robertson Audra, M.D. Uterine Prolapse. [online 2004] cited on [29 februari
2009]

screens

Available

from

URL

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001508.htm
13. Luhulima J.W.prof.dr. Urogenitalia. Anatomi II Bagian anatomi Fakultas
kedokteran UNHAS. 2002. p.3- 4

22