TOPIC LIST

UROLITHIASIS

DISUSUN OLEH :
NARBIYAN

2015-061-004

PHILLIPUS ANDRE

2015-061-012

MAHASTI ANDRARINI

23 26 885 2011

MARISKA RK

23 17 863 2011

M. ANGGA PERMATA

23 14 856 2010

PEMBIMBING :
DR. H. YUSWARDI, SP.B, FINACS, MH KES

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD R. SYAMSUDIN, SH SUKABUMI
8 DESEMBER 2015

CASE
1 IDENTITAS

Nama

: Tn. S

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 68 tahun

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Suku

: Sunda

Alamat

: Bojong Genteng, Sukabumi

Tanggal masuk RS

: 01-12-2015

Nomor RM

: A3548**

2 ANAMNESIS

Keluhan Utama

: Nyeri saat BAK

Riwayat Penyakit Sekarang

Os mengeluh nyeri ketika buang air kecil sejak 5 bulan SMRS, pancaran
kencing lemah, os juga merasa tidak puas setelah BAK dan menginginkan
BAK lagi setelahnya, saat BAK os merasa seperti kecing bercampur dengan
pasir.
5 hari SMRS os mengeluh nyeri di daerah perut tengah bawah, nyeri bersifat
tumpul tidak menjalar ke bagian lain. Os masih mengeluhkan nyeri saat BAK,
sat ini BAK kadang disertai warna seperti cucian daging serta bercampur
dengan pasir. Kadang kencing tiba-tiba terhenti kemudian lancar kembali
Os tidak ada demam dan penurunan nafsu makan/BB. BAB tidak ada
gangguan.

Riwayat Penyakit Dahulu

o Os tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

o Os memiliki riwayat hipertensi.
o Os tidak ada riwayat penyakit DM dan asma.
o Os tidak ada riwayat penyakit keganasan.
o Os tidak ada riwayat trauma.

Riwayat Penyakit Keluarga

o Tidak ada yang menderita keluhan yang serupa di keluarga os.

o Tidak ada riwayat hipertensi, DM, dan asma.

Riwayat Psikososial

o Konsumsi air putih +/- 600-750 ml/hari

3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Tampak sakit ringan

Kesadaran

Tanda Vital

: TD 140/90 mmHg, Nadi 88x/m, Nafas 24x/m, Suhu 36,7 C

Kulit

: Turgor kulit baik

Kepala

: Normocephal, deformitas (-)

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Refleks cahaya

: Composmentis

(+/+)

Hidung

: Deformitas (-), sekret (-/-), darah (-/-)

Telinga

: Sekret (-/-), darah (-/-)

Mulut

: Mukosa oral basah

Tenggorokan

: T1/T1, faring tidak hiperemis

Leher

: tidak ada pembesaran KGB

Paru-paru
Inspeksi

: Bentuk normal, simetris, pergerakan dinding dada simetris

Palpasi

: VF sama di kedua lapang paru

Perkusi

: Sonor simetris di kedua lapang paru

Auskultasi

: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V LMCS

Perkusi

: Batas jantung tidak melebar

Auskultasi

: Bunyi jantung I/II reguler

Abdomen
Inspeksi

: Simetris, datar

Palpasi

: Supel, massa (-), nyeri tekan suprapubik (+), tidak teraba

pembesaran lien dan hepar

Perkusi

: Timpani, pekak hepar (+)

Auskultasi

: BU (+) 7x/m

Punggung

: Ketok CVA (-/-)

Ekstremitas

Atas

: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)

Bawah

: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)

Genital

: Warna scrotum sama dengan kulit sekitar, pus (-), meatal

discharge (-)

Anal

: Tidak nampak benjolan, abses, dan hemoroid eksterna

RT

: Nyeri tekan perianal (-), sfingter ani kuat, mukosa licin,

tidak teraba massa, ampula rekti tidak kolaps, darah (-),

feses (+).
Prostat : permukaan licin, kenyal, nyeri tekan (-), pul atas
tidak teraba
4 STATUS LOKALIS
Abdomen
Inspeksi

: datar, simetris

Palpasi
: supel, NT (+)
hipogastric, massa (-), Hepar &
limpa tidak teraba pembesaran
Perkusi

: Timpani

Auskultasi: BU (+) 7-8x/min

Genital
Warna scrotum sama dengan kulit
sekitar, pus (-), meatal discharge
(-), NT (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi

Hb

: 14 g/dl

Hematokrit

: 39,7 %

Leukosit

: 16.700/ul

Trombosit

: 198.000/ul

GDS

: 168 mg/dl

Natrium

: 152 mmol/L

Kalium

: 3,3 mmol/L

Calsium

: 8,5 mg/dL

Chlorida

: 108 mmol/L

SGOT

: 26 UI

SGPT

: 14 UI

BT

: 2 menit

CT

: 8 menit

Urin

Warna

: kuning kemerahan

Kejernihan

: agak keruh

Ph

:6

Protein

: positif ++

Glukosa

: negatif

Keton

: negatif

Bilirubin

: negatif

Urobilinogen

: normal

Leukosit esterase

: positif ++

Nitrit

: negatif

Blood

: positif ++

Leukosit

: 3-5

Eritrosit

: banyak

Ephitel sel

: positif

Silinder

: negatif

Kristal

: negatif

Bakteri

: negatif

Radiologi

USG

Buli-buli: Tidak dapat terisi penuh, tampak bayangan hiperechoic dengan

posterior akustik shadow di intra buli-buli dengan diameter +/- 2,57cm.
6 DIAGNOSIS
Laki-laki 68 tahun dengan Vesicolithiasis dan hematuria
7 TATALAKSANA
Pasang Kateter 16f
Pro Vesikolitotomi
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxone 2x1 gr
Ketorolac 2x30mg IV
Ranitidine 2x50mg IV
8 PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanactionam

: dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA
1. Urolithiasis
Urolithiasis merupakan suatu penyakit ditemukannya batu dalam saluran kemih,
yaitu dari ginjal, ureter, vesika urinaria, hingga ureter. Urolithiasis sendiri memiliki
banyak etiologi dan merupakan suatu penyakit multifaktorial dengan penyebab yang
beragam dari gangguan aliran urin / obstruksi, metabolisme, infeksi, hingga idiopatik.
Epidemiologi urolithiasis mengalami perubahan seiring perkembangan zaman. Dewasa
ini, Satu dari 20 orang menderita batu ginjal dengan rasio pria : wanita sebesar 3:1.
Puncak kejadian di usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun. Prevalensi di USA sekitar 12%
untuk pria dan 7% untuk wanita. Batu struvite lebih sering ditemukan pada wanita
daripada pria.
Urolithiasis dewasa ini seringkali dipengaruhi oleh gaya hidup yang sedenter
dengan pola makan dan gaya hidup yang mempermudah terbentuknya batu saluran
kemih. Urolithiasis juga dipengaruhi oleh faktor herediter dan genetik. Oleh karena
multifaktorialnya etiologi dari urolithiasis, faktor resiko urolithiasis juga beragam dimulai
dari riwayat batu saluran kemih sebelumnya (terutama di usia muda), riwayat batu
saluran kemih di keluarga, infeksi saluran kemih berulang, riwayat penyakit asam urat,
jenis kelamin, gaya hidup dan pola makan, serta komposisi urin.
Secara amatomi besar, traktus urinarius terdiri dari ginjal sampai dengan ureter.
Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terdapat sepasang
(masing-masing satu di sebelah kanan dan kiri vertebra) dan posisinya
retroperitoneal. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah (kurang lebih 1 cm)
dibanding ginjal kiri, hal ini disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal sebelah
kanan. Kutub atas ginjal kiri adalah tepi atas iga 11 (vertebra T12), sedangkan kutub
atas ginjal kanan adalah tepi bawah iga 11 atau iga 12. Adapun kutub bawah ginjal
kiri adalah processus transversus vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari krista iliaka)
sedangkan kutub bawah ginjal kanan adalah pertengahan vertebra L3. Dari batasbatas tersebut dapat terlihat bahwa ginjal kanan posisinya lebih rendah
dibandingkan ginjal kiri.
Secara umum, ginjal terdiri dari beberapa bagian:

Korteks, yaitu bagian ginjal di mana di dalamnya terdapat/terdiri dari korpus

renalis/Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal
dan tubulus kontortus distalis.

Medula, yang terdiri dari 9-14 pyiramid. Di dalamnya terdiri dari tubulus rektus,
lengkung Henle dan tubukus pengumpul (ductus colligent).

Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara pyramid ginjal

Processus renalis, yaitu bagian pyramid/medula yang menonjol ke arah korteks

Hilus renalis, yaitu suatu bagian/area di mana pembuluh darah, serabut saraf
atau duktus memasuki/meninggalkan ginjal.

Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpul

dan calix minor.

Calix minor, yaitu percabangan dari calix major.

Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis.

Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang menghubungkan
antara calix major dan ureter.

Ureter, yaitu saluran yang membawa urine menuju vesica urinaria.

2. Klasifikasi Urolithiasis
Urolithiasis dapat dibagi menurut lokasi batu dan komponen penyusun batu
tersebut. Menurut lokasinya, urolithiasis dapat dibagi menjadi :

(1) Batu ginjal /

nephrolithiasis, (2) batu pelvis renal / staghorn, (3) batu ureter / ureterolithiasis, (4) batu
buli ./ vesicolithiasis, dan (5) batu ureter / ureterolithiasis. Setiap posisi berikut memiliki
manifestasi klinis yang bervariasi dan dibuktikan melalui pencitraan.
Menurut komponen penyusun batu, batu saluran kemih dapat dibagi menjadi :
(1) batu kalsium oksalat, (2) batu urat, (3) batu sistin, dan (4) batu struvit / batu infeksi.
Penjelasan lebih lanjut untuk batu menurut komponen penyusunnya terdapat pada tabel
1.
Tabel 1. Jenis batu dan pencetusnya
Jenis Batu
Kalsium Oksalat

Frekuensi
75-85%

Etiologi pencetus
o Hiperkalsiuria idiopatik (herediter)
o Hiperurikosuria
o Hiperparatiroid primer dan sekunder
o Distal renal tubular acidosis
o Hiperoksalouria (akibat diet, enterik, ataupun
herediter)
o Hipositratouria (herediter)

Urat

5-10%

o Idiopatik
o Sindroma metabolik
o Gout idiopatik

Sistein
Struvit

1%
5-10%

o Dehidrasi
o
Herediter
o Infeksi Klebsiella, Serratia, Enterobacter,
pseudomonas, Proteus, Staphylococcus

3. Patogenesis Urolithiasis
Urolithiasis terjadi karena adanya ketidakseimbangan zat terlarut dan kelarutan
dari garam dalam urin, ataupun perubahan suatu bahan terlarut lain di dalam urin.
Keadaan supersaturasi dari suatu terlarut juga memicu pembentukan nidus dan
pertumbuhan Kristal di dalam urin yang akan melekat ke epitel traktus urinarius.
Keberadaan suatu nidus akibat benda asing, kerusakan epitel, dan komponen lain
dapat mendukung pertumbuhan kristal dan batu. Batu tersebut dapat asimptomatik jika
belum terjadi obstruksi.
4. Manifestasi Klinis
a. Anamnesis
Umumnya pasien akan merasakan nyeri pinggang hebat mendadak yang hilangtimbul yang menjalar ke selangkangan. Selain itu dapat dikuti dengan nyeri
pinggang yang lebih mendalam, mual, dan muntah. Nyeri ini kemungkinan besar
disebabkan oleh hiperperistalsis otot polos dari calyx sampai ureter. Lokasi batu
juga dapat mementukan gejala. Untuk perbandingannya dapat ditemukan di
tabel 2.
Tabel 2. Lokasi batu di saluran kemih dan gejala yg menyertainya
Lokasi Batu
Pelvis renalis atau calyx
UPJ atau ureter brim

Gejala
Nyeri pinggang yang sifatnya dalam
Nyeri pinggang hebat yang menjalar ke

UVJ

selangkangan
Rasa tidak nyaman di pinggang dan/atau

Vesica urinaria

nyeri abdomen ringan

Disuria, frekuensi, urgensi, retensi, dan rasa
tidak nyaman di regio suprapubik

Pada anamnesis dapat ditemukan hematuria dan riwayat kencing berpasir.

Apabila pasien demam dapat disebabkan karena infeksi atau urosepsis, dan
apabila tidak dapat miksi atau terdapat gangguan dalam miksi hal ini dapat
disebabkan karena adanya gejala obstruksi. Selain itu dapat ditayakan riwayat
keluarga, apakah keluarga pasien pernah memiliki riwayat batu kencing dan
riwayat penyakit dahulu apakah pasien memiliki faktor resiko, seperti penyakit
asam urat dan infeksi saluran kemih berulang.
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik urolithiasis dapat dilakukan dengan cara:
a) Inspeksi
Inspeksi dilakukan dengan posisi duduk atau supine dilihat adanya
pembesaran di daerah pinggang atau abdomen sebelah atas; asimetris
ataukah adanya perubahan warna kulit. Pembesaran pada daerah ini dapat
disebabkan karena hidronefrosis atau tumor pada retroperitonium.
b) Palpasi
Palpasi pada ginjal dilakukan secara bimanual yaitu dengan memakai dua
tangan, tangan kiri diletakkan di sudut kosta-vertebra untuk mengangkat
ginjal ke atas sedangkan tangan kanan meraba dari depan dengan sedikit
menekan ke bawah (pada ginjal kanan), bagian bawah dapat teraba pada
orang yang kurus. Adanya pembesaran pada ginjal seperti tumor, kista atau
hidronefrosis biasa teraba dan terasa nyeri. Ureter tidak dapat dipalpasi,
tetapi bila terjadi spasme pada otot-ototnya akan menghasilkan nyeri pada
pinggang atau perut bagian bawah, menjalar ke skrotum atau labia. Adanya
distensi vesica urinaria akan teraba pada area di atas simphisis atau setinggi
umbilikus, yang disebabkan adanya obstruksi pada leher buli-buli.
c) Perkusi
Perkusi dilakukan dengan memberikan ketokan pada sudut kostavertebra,

adanya pembesaran ginjal karena hidronefrosis atau tumor ginjal akan terasa
nyeri ketok. Pada vesika urinaria diketahui adanya distensi karena retensi
urine dan terdengar redup, dapat diketahui batas atas vesica urinaria serta
adanya tumor/massa.
d) Auskultasi
Auskultasi dilakukan dengan menggunakan belt dari stetoskop di atas aorta
atau arteri renal untuk memeriksa adanya bruit. Adanya bruit di atas arteri
renal dapat disebabkan oleh gangguan aliran pada pembuluh darah seperti
stenosis atau aneurisma arteri renal.
c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada urolithiasis terdiri atas pemeriksaan
laboratorium dan pencitraan. Pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan meliputi
pemeriksaan darah rutin, ureum / kreatinin untuk fungsi ginjal, CB/BT/PT/APTT
untuk kelayakan operasi jika direncakan untuk dilakukan tindakan, dan juga
analisis urin berupa urinalisis, kultur urin dan mikroskopi urin untuk menilai
komponen urin yang mensugestikan batu, infeksi, dan fungsi ginjal serta
hematuria.
Modalitas pencitraan yang dapat dilakukan meliputi radiologi non-kontras,
radiologi dengan kontras, ultrasonografi (USG), dan CT-scan urologi. Dewasa ini,
USG semakin menjadi pilihan dalam pemilihan modalitas pencitraanradiologi
karena non-invasif dan tidak memiliki efek samping. Pada praktek sehari-hari,
penggunaan radiologi non-kontras dan radiologi kontras masih menjadi alternatif
yang baik dalam mendeteksi batu, sedangkan penemuan batu melalui CT-scan
seringkali ditemukan secara insidental. Untuk perbandingan dari modalitas
tersebut secara terinci dapat ditemukan dalam tabel 3.

Tabel 3. Perbandingan berbagai modalitas pencitraan radiologi dalam urolithiasis

Pembanding

Radiologi nonkontras

Radiologi
kontras

USG

CT-Scan
Urologi

Teknik

BNO

BNO-IVP,
Antegrade
Pyelografi (APG),
Retrograde
Pyelografi (RPG)

Sensitivitas

58-62%

52-85%

66-93%

94-100%

Spesifisitas

67-69%

97-100%

83-100%

96-100%

Pro

Cepat dan
murah

Bersamaan
dengan studi
fungsional ginjal
dan trakus
urinarius

Non-Radiasi
Tanpa kontras
Dapat
mendeteksi
batu lusen

Tanpa
kontras
Cepat dan
akurat

Kontra

Sensitivitas dan
spesifisitas
rendah
Tidak
mendeteksi
batu lusen
Radiasi

Menggunakan
kontras
Radiasi
Pengerjaan lama

Dapat false
negative jika
batu kecil dan
non-obstruktif

Radiasi

5. Differential Diagnosis
Terdapat banyak diagnosis banding pada penyakit urolithiasis, terutama penyakit
yang umumnya juga menghasilkan gejala kolik pada perut. Demam juga seringkali
menjadi penyerta dan juga menjadi penyulit dalam pemberian terapi. Diagnosis
banding dari urolithiasis antara lain:

Pyelonephritis

Upper urinary tract hemorrhage

Appendisitis

Kolesistitis

Kolik bilier

Pancreatitis

Diverticulitis

Aneurisma aorta abdominal

6. Tatalaksana
Pada urolithiasis, dapat dilaksanakan terapi konservatif dan juga terapi definitive
berupa pembedahan. Terapi konservatif dimaksudkan untuk observasi batu dengan
harapan batu dapat dikeluarkan secara spontan. Indikasi dari terapi konservatif adalah
ukuran batu < 5 mm, lokasi batu pada distal ureter dengan obstruksi tidak total, serta
tanpa penyulit seperti gangguan fungsi dan anatomis ginjal. Berbeda dari konservatif,
terapi pembedahan juga menjadi pilihan jika terapi medikamentosa dan litotripsi gagal,
terjadi ISK berulang, terdapat gangguan fungsi ginjal, anatomi ginjal, serta saluran
kemih.
Tabel 4. Pilihan dalam terapi pembedahan urolithiasis
Non - Invasif

Semi - Invasif

Invasif

Extracorporeal Shock Wave Litotripsy (ESWL)

Percutaneus Nefrolithotomy (PNL)
Ureteroscopy (URS)
Open surgery

ESWL merupakan suatu tindakan pemecahan batu menggunakan gelombang

kejut yang dipusatkan pada batu. Pada tindakan ESWL diharapkan pecahan batu
berukuran < 2 mm agar dapat keluar secara spontan. ESWL tidak dapat diberikan pada:

Kehamilan

Hematuria diatesis

ISK tidak terkontrol

Obesitas (sulit dilakukan ESWL)

Aneurisma disekitar batu

Terdapat obstruksi anatomis distal dari batu

Tindakan

endourologi

yang

dapat

dilakukan

pada

Percutaneus Nephrolitotomy (PNL) dan ureteroscopy (URS).

urolithiasis

berupa

PNL dapat dilakukan

untuk batu yang tidak efektif dengan ESWL (staghorn stone, batu ukuran > 3 cm, baru

calyx inferior) sedangkan URS dapat dilakukan untuk batu ureter dan yang tidak efektif
dengan medikamentosa dan ESWL. Pada dewasa ini, tindakan open surgery sudah
jarang dilakukan mengingat sebagian besar batu dapat ditatalaksana secara non/semiinvasif.
Tabel 5. Rekomendasi tindakan pada berbagai kriteria batu dan lokasi batu
Kriteria

Lini pertama

Lini kedua

Ureter proksimal <10mm

SWL

URS atau ureterolitotomi

Ureter proksimal >10mm

URS atau Urelitotomi

SWL

Ureter distal <10mm

URS atau SWL

Ureterolitotomi

Ureter distal >10mm

URS

Ureterolitotomi atau SWL

Ringkasan Alur Tatalaksana Urolithiasis

Terdapat beragam guideline yang dapat digunakan sebagai acuan dari terapi
urolithiasis. Secara garis besar bagi dokter umum, manajemen terapi dalam urolithiasis
meliputi :
1. Manajemen gejala/symptom
Manajemen gejala yang dapat dilakukan dan umumnya terjadi pada urolithiasis
antara lain :

Mual dan muntah antiemetik per oral ataupun IV (ondansentron 2x4mg

PO)

Demam antipiretik dan antibiotik profilaksis (untuk mengatasi infeksi

saluran kemih / urosepsis

Nyeri dapat digunakan ketolorak 30 mg IV / PO ditambah dengan

opiate seperti petidin dan morfin

2. Manajemen konservatif
Manajemen konservatif meliputi :

Tatalaksana etiologi

Allopurinol pada gout dan hiperurikosuria

Modifikasi diet (rendah purin, dsb)

Asupan Minum >> dan obat diuretic (target diuresis > 2L/hari)

Alpha-1-Blocker (tamsulosin)

REFERENSI

Harrisons principles of internal medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012.
2 p.

Adams J. Emergency medicine: clinical essentials. Second edition. Philadelphia,

PA: Elsevier/Saunders; 2013. 1859 p.

Trk C et al. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology 2014.