Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN KASUS

DENGUE HEMORAGIC
FEVER GRADE III
Oleh :
dr. Ronalda Budyantara
dr. Yogi Irawan
dr. Hario Tri Hendroko
dr. Sutan Malik MS
dr. George Pestalozi
dr. Asticaliana Erwika SP
Pendamping:
dr. Hi. Herman Syahrial
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PUSKESMAS PRINGSEWU
2016

LAPORAN KASUS
IDENTIFIKASI
Nama
: An. D
Umur
: 5 tahun 2 bulan
Jenis kelamin : Laki - laki
Berat badan : 20 kg
Panjang badan : 104 cm
Agama
: Islam
Alamat
: Pringsewu Timur
Masuk
: 28 Maret 2016 Pukul 11.00 WIB

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Keluhan Utama

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Sejak 3 hari sebelum masuk Puskesmas, penderita mengalami demam terusmenerus sepanjang hari, timbul mendadak, tidak menggigil, tidak kejang.
Demam disertai sakit kepala dan nyeri dibelakang bola mata. Pasien juga
mengeluhkan nyeri perut di bagian kiri atas, mual, dan muntah sebanyak
>2x/hari berisi makanan, tidak menyemprot, banyaknya gelas setiap
muntah. Batuk (-), pilek (-). BAB normal (tidak mencret, tidak ada darah
maupun lendir). BAK normal, tidak ada keluhan. Mimisan (+), gusi berdarah (-),
nyeri sendi (-), nyeri ulu hati (-). Nafsu makan menurun. Pasien mengeluh lemas
dan pegal-pegal diseluruh badan. Orang tua pasien mengaku tidak tahu saat
ditanyakan mengenai tetangga dan lingkungan sekitarnya yang mengalami
sakit sama dengan anaknya. Selama 3 hari ini anak diberikan obat penurun
panas yang di beli dari warung, namun tidak ada perbaikan. Anak semakin
gelisah dan menjadi rewel sehingga orangtua membawa anak ke puskesmas.

Riwayat Penyakit Dahulu

Status gizi
BB
: 20 Kg
TB
: 104cm
BB/U : 20/18 x 100%
= 111 %
TB/U : 104/109 x 1005 = 95,4 %
BB/TB
: 20/17 x 100% = 117 %
Kesan: gizi cukup

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum

Thoraks
Pulmo : dalam batas normal
Cor : dalam batas normal

Abdomen : BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)

Lipat paha dan genital : dalam batas normal

Ekstremitas
- Ekstremitas Atas : akral hangat, capillary refill time
<2 sec, Edema -/-, Rumple Lead (+) petechie (+)
dilakukan dilengan kanan.
- Ekstremitas Bawah: akral hangat, capillary refill
time <2 sec, bintik-bintik merah -/-

Status neurologis : dalam batas normal

Diagnosis Banding

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
O 1 L/menit via nasal cannule
2
IVFD RL emergency 140 ml/jam (L gtt/menit
makro)
Paracetamol 200 mg/ 6 jam
Non Medikamentosa :
Anjuran banyak minum
Diet Lunak
Observasi TTV ( suhu, frekuensi nadi) / 6 jam
Monitoring cairan (input dan output)
Monitoring Hb, Ht, Trombosit serial

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP SELAMA PERAWATA N


Tanggal
28 Maret 2016,

Follow Up
S: demam (+), nyeri kepala (+), mimisan (+), bintik-bintik merah di kulit lengan

Pukul 17.00 wib

(+), gelisah, mual (+), muntah (-).


O: KU: TSB
Sens: CM
Nadi: 118 x/menit
RR: 32x/menit
T: 37,6 C
Keadaan Spesifik:
Kepala: pupil bulat isokor, RC +/+, CD 3mm/3mm, CA -/-, SI -/-. NCH (-),
epistaksis (+). Bibir sianosis (+)
Leher: kaku kuduk (-), perbesaran KGB (-)
Thoraks: simetris, retraksi -/- Cor: BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo: vesikuler (+/+) normal, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal, NTE (-)
Ekstremitas: Ptekie (+) di lengan, akral dingin dan lembab,CRT <3 detik.
A: Dengue Hemoragic Fever Grade III
P: - Cek Hb, Ht, trombosit
- O2 1 L/menit via nasal cannule
- IVFD RL 200 ml/jam (LX gtt/menit makro)
- Paracetamol 200 mg/ 6 jam
- Monitoring Suhu, frekuensi nadi
- Anjuran banyak minum
- Diet Lunak

Hasil Laboratorium

28 Maret 2016, S: demam (+), mimisan (-), bintik-bintik merah di kulit lengan (+), nyeri
pukul 23.00 wib

kepala (-), mual (+), muntah (-)


KU: TSS
Sens: CM
Nadi: 108 x/menit
RR: 28x/menit
T: 37,6 C
Keadaan Spesifik:
Kepala: pupil bulat isokor, RC +/+, CD 3mm/3mm, CA -/-, SI -/-. NCH
(-),epistaksis (-). Bibir sianosis (-)
Leher: kaku kuduk (-), perbesaran KGB (-)
Thoraks: simetris, retraksi -/- Cor: BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo: vesikuler (+/+) normal, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal, NTE (-)
Ekstremitas: Ptekie (+) di lengan, akral hangat, CRT <3 detik.
A: Dengue Hemoragic Fever Grade III
P: - Cek Hb, Ht, trombosit
- O2 1 L/menit via nasal cannule
- IVFD RL 100 ml/jam (XXX gtt/menit makro)
- Paracetamol 200 mg/ 6 jam
- Monitoring Suhu, frekuensi nadi
- Anjuran banyak minum
- Diet Lunak

29

Maret

pukul 08.00

2016, S: demam (+) hari ke-4, mimisan (-), bintik-bintik

merah di kulit lengan

Hb

: 10,8

(+),nyeri kepala (+) berkurang, mual (+), muntah (-)

WBC

: 5700

KU: TSS

Ht

: 35%

Sens: CM
Nadi: 100 x/menit
RR: 26x/menit
T: 37,5 C
Keadaan Spesifik:
Kepala: pupil bulat isokor, RC +/+, CD 3mm/3mm, CA -/-, SI -/-. NCH
(-),epistaksis (-). Bibir sianosis (-)
Leher: kaku kuduk (-), perbesaran KGB (-)
Thoraks: simetris, retraksi -/- Cor: BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo: vesikuler (+/+) normal, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal, NTE (-)
Ekstremitas: Ptekie (+) di lengan mulai samar, akral hangat, CRT <2 detik.
A: Dengue Hemoragic Fever Grade III
P: - Cek Hb, Ht, trombosit
- IVFD RL 100 ml/jam (XXX gtt/menit makro)
- Paracetamol 200 mg/ 6 jam
- Monitoring Suhu, frekuensi nadi
- Anjuran banyak minum
- Diet Lunak

Trombosit

: 62.000

30

Maret

2016, S: demam (-) hari ke-5, mimisan (-), bintik-bintik merah di kulit lengan (-), Hb : 11,7 g/dl

Pukul 08.00 wib

nyeri kepala (+) berkurang, mual (-), muntah (-)

WBC : 5600

KU: TSS

Trombosit: 51.000/ mm3

Sens: CM
Nadi: 96 x/menit
RR: 26x/menit
T: 36,9 C
Keadaan Spesifik:
Kepala: pupil bulat isokor, RC +/+, CD 3mm/3mm, CA -/-, SI -/-. NCH
(-),epistaksis (-). Bibir sianosis (-)
Leher: kaku kuduk (-), perbesaran KGB (-)
Thoraks: simetris, retraksi -/- Cor: BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo: vesikuler (+/+) normal, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal, NTE (-)
Ekstremitas: Ptekie (-), akral hangat, CRT <2 detik.
A: Dengue Hemoragic Fever Grade III
P: - Cek Hb, Ht, trombosit
- IVFD RL 60 ml/jam (XX gtt/menit makro)
- Paracetamol 200 mg/ 6 jam
- Monitoring Suhu, frekuensi nadi
- Anjuran banyak minum
- Diet makanan biasa

Hematokrit: 36%

31

Maret

2016, S: demam (-) hari ke-6, mimisan (-), bintik-bintik merah di kulit lengan (-), nyeri Hb : 12 g/dl

pukul 08.00 wib

kepala (-) berkurang, mual (-), muntah (-)

Trombosit : 73.000/ mm3

KU: Baik

Hematokrit: 37%

Sens: CM
Nadi: 94 x/menit
RR: 26x/menit
T: 37 C
Keadaan Spesifik:
Kepala: pupil bulat isokor, RC +/+, CD 3mm/3mm, CA -/-, SI -/-. NCH
(-),epistaksis (-). Bibir sianosis (-)
Leher: kaku kuduk (-), perbesaran KGB (-)
Thoraks: simetris, retraksi -/- Cor: BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo: vesikuler (+/+) normal, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal, NTE (-)
Ekstremitas: Ptekie (-), akral hangat, CRT <2 detik.
A: Dengue Hemoragic Fever Grade III
P: - Cek Hb, Ht, trombosit
- IVFD RL 60 ml/jam (XX gtt/menit makro)
- Paracetamol 200 mg/ 6 jam
- Monitoring Suhu, frekuensi nadi
- Anjuran banyak minum
- Diet makanan biasa

April

pukul 08.00

2016, S: demam (-) hari ke-7, keluhan lain (-)


KU: Baik
Sens: CM
Nadi: 84 x/menit
RR: 24x/menit
T: 37,2 C
Keadaan Spesifik:
Kepala: pupil bulat isokor, RC +/+, CD 3mm/3mm, CA -/-, SI -/-. NCH
(-),epistaksis (-). Bibir sianosis (-)
Leher: kaku kuduk (-), perbesaran KGB (-)
Thoraks: simetris, retraksi -/- Cor: BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo: vesikuler (+/+) normal, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal, NTE (-)
Ekstremitas: Ptekie (-), akral hangat, CRT <2 detik.
A: Dengue Hemoragic Fever Grade III
P: Boleh Pulang
Terapi Oral:
- Paracetamol 200 mg/ 6 jam
- Anabion sirup 2 x 1 cth
- Anjuran banyak minum
- Diet makanan biasa

ANALISIS KASUS
Penegakan diagnosis demam berdarah dengue
derajat III berdasarkan informasi yang diperoleh dari
Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, dan Pemeriksaan
Penunjang.
Tata laksana yang dilakukan terhadap pasien
dilakukan menurut bagan tata laksana Demam
berdarah.
Terhadap pasien dilakukan evaluasi ketat terhadap
tanda-tanda vital, tanda-tanda perdarahan, diuresis,
dan pemeriksaaan laboratorim berupa Hb, Ht,
trombosit serial dilakukan untuk melihat respon
terhadap terapi.

Paracetamol sebagai antipiretik dengan dosis 10-15


mg/kgBB/kali pemberian. Pada pasien diberikan
dosis 4 x 200 mg.
Prognosis quo ad vitam pada pasien bonam, karena
kondisi pasien telah melewati fase kritis, dan respon
pengobatan pada pasien sangat baik berupa
perubahan kondisi yang menjadi stabil.

TERIMA KASIH