Alamat : ......... : .................... No Telpon 2.
:L/P
Gol. Darah
: ...............................................
Keluhan Pasien 1). Keluhan utama : 2). Keluhan tambahan :
3. Riwayat Kesehatan Umum :
YA
TIDAK
YA
TIDAK
Pasien merasa dalam keadaaan sehat
Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan atau di rawat inap di rumah sakit? Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya :....................................................................................... Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut : - Makanan ............................................................. - Obat-obatan ..................................................... - Obat yang disuntik(obat bius)................................. - Cuaca dan lain-lain ................................................................. Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi 4. Riwayat Kesehatan Gigi :
1.
Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya
2.
Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan
atau menjadikan cemas/takut untuk diperiksa ulang?
3.
Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar
4.
Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur malam
5.
Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat
6.
Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket
7.
Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat
8.
Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum teh / kopi - Minum minuman beralkohol - Minum minuman bersoda - Merokok - Mengunyah satu sisi - Mengunyah sirih/tembakau -Menggigit-gigit benda keras
2 - Bruxism
5. Pemeriksaan Extra Oral :
1. 2.
Muka : Simetris/ tidak simetris Kelenjar limpe : Kanan Teraba / Tidak Teraba Keras / Lunak Sakit / Tidak Sakit
6. Pemeriksaan Intra Oral
1) Pemeriksaan gigi geligi a) Index pengalaman karies def-t =
DMF-T =
b) Index keberishan mulut
Gigi Index untuk pemeriksaan OHIS:
Debris Index
Skor OHI-S
Kalkulus Index
Kriteria OHI-S :
18
48
17
47
16
46
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
c) Pemeriksaan jaringan keras gigi (termasuk kalkulus)
26
27
28
36
37
38
3 Gigi
Inspeksi
Thermis
Sonda si
d) Pemeriksaan Mukosa Mulut
1. Lidah
2. Pipi
3. Bibir
4. Palatum
5. Gusi
:Kelainan yang ditemukan :
Perkus i
Druk
Mobili ti
Data/ masalah
Gigi
Lokasi buka l
palat al
labia l
Konsistensi lingual
e) Kelainan/anomali gigi 1. Bentuk
2. Jumlah
3. Ukuran
4. Posisi
5. Warna
f) Informed Consent :
keny al
lunak
Bentuk papil runcin g
bulat
Bentuk Margin norma l
abnor mal
Warn a
Data/
5 Yang bertanda tangan di bawah ini : Saya, pasien
Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang
akan dilaksanakan terhadap saya / anak saya,
dengan akibat sampingan yang mungkin
terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud. Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya. Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan tersebut diatas. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab
![Surat_Pernyataan_Kelengkapan_SIKAP_PTGMI_online[1]](https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/442829913/149x198/39401ead63/1578966898?v=1)
