Anda di halaman 1dari 11

1

KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI


DAN MULUT
A. PENGKAJIAN
1.

Identitas Pasien
Nama Lengkap
: ......

Jenis Kelamin

Tempat tgl. Lahir : ..........


:...........

Aga

Pekerjaan
: .....
: ....................

Bangsa

Alamat
: .........
: ....................
No Telpon
2.

:L/P

Gol. Darah

: ...............................................

Keluhan Pasien
1). Keluhan utama
:
2). Keluhan tambahan :

3. Riwayat Kesehatan Umum :


YA

TIDAK

YA

TIDAK

Pasien merasa dalam keadaaan sehat


Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit
serius, menjalani operasi dan atau di rawat inap di rumah sakit?
Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya
:.......................................................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :
- Makanan .............................................................
- Obat-obatan .....................................................
- Obat yang disuntik(obat bius).................................
- Cuaca dan lain-lain .................................................................
Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak
diresepkan oleh dokter/dokter gigi
4. Riwayat Kesehatan Gigi :

1.

Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya

2.

Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan


atau menjadikan cemas/takut untuk diperiksa ulang?

3.

Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang
baik dan benar

4.

Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan
sebelum tidur malam

5.

Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat

6.

Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket

7.

Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat

8.

Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :


- Minum teh / kopi
- Minum minuman beralkohol
- Minum minuman bersoda
- Merokok
- Mengunyah satu sisi
- Mengunyah sirih/tembakau
-Menggigit-gigit benda keras

2
- Bruxism

5. Pemeriksaan Extra Oral :


1.
2.

Muka
: Simetris/ tidak simetris
Kelenjar limpe
:
Kanan
Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit

6. Pemeriksaan Intra Oral


1) Pemeriksaan gigi geligi
a) Index pengalaman karies
def-t =

DMF-T =

b) Index keberishan mulut


Gigi Index untuk pemeriksaan OHIS:

Debris Index

Skor OHI-S

Kalkulus Index

Kriteria OHI-S :

18

48

17

47

16

46

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

55

54

53

52

51

61

62

63

64

65

85

84

83

82

81

71

72

73

74

75

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

c) Pemeriksaan jaringan keras gigi (termasuk kalkulus)

26

27

28

36

37

38

3
Gigi

Inspeksi

Thermis

Sonda
si

d) Pemeriksaan Mukosa Mulut


1. Lidah

2. Pipi

3. Bibir

4. Palatum

5. Gusi

:Kelainan yang ditemukan :

Perkus
i

Druk

Mobili
ti

Data/
masalah

Gigi

Lokasi
buka
l

palat
al

labia
l

Konsistensi
lingual

e) Kelainan/anomali gigi
1. Bentuk

2. Jumlah

3. Ukuran

4. Posisi

5. Warna

f) Informed Consent :

keny
al

lunak

Bentuk papil
runcin
g

bulat

Bentuk Margin
norma
l

abnor
mal

Warn
a

Data/

5
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Saya, pasien

Nama

: ...............................................................

Umur

: ................................................................

Alamat

: ................................................................

Orang tua / Wali Pasien :


Nama

: ................................................................

Umur

: ................................................................

Alamat

: ................................................................

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang


akan dilaksanakan terhadap saya / anak saya,

dengan akibat sampingan yang mungkin

terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya yang harus dibayar untuk
pemeriksaan dan perawatan dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk
melaksanakan tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan
yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya
akibat sampingan dari tindakan tersebut diatas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggungjawab

Pontianak ..................................

Orang tua/ Wali Pasien


Yang menyatakan
Pasien

( ............................. )
( ............................. )

Pernyataan pelaksana perawatan gigi :

6
Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan
akibat yang akan timbul dari tindakan perawatan gigi

ini kepada pasien sendiri/orang

tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak sadar/gangguan mental.


Pontianak.................................
Yang menyatakan
Operator (Perawat Gigi / Mahasiswa)

( ................................................ )

DIAGNOSIS

7
(DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI)
DATA

MASALAH

C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

KEMUNGKINAN PENYEBAB

8
1. RENCANA INTERVENSI
TINDAKAN KLINIS

PENYULUHAN /KONSELING
(sesuai dengan penyebab
masalah)

INTRUKSI PERAWATAN GIGI DI


RUMAH

2. TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN


TUJUAN

CARA EVALUASI

WAKTU PERAWATAN

D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN PERAWATAN & EVALUASI


KUNJUNGAN KE :

PERAWATAN
KLINIS

PENYULUHAN/
KONSELING/
INTRUKSI

HASIL EVALUASI

10

20

PERAWAT GIGI PENYELIA:

PERAWAT GIGI PELAKSANA

(
(...........)

...........)

Tabel Prioritas masalah


Sasaran

Indikator

Pencapaian

Target

Kesenjangan

Persentase

Prioritas

11