Bab II.

Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar:
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan
ketenagaan.
Kriteria:
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah.
DOKUMEN :
1. Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas.
2. Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas.
3. Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan.
4. Bukti ijin operasional Puskesmas.
DOKUMEN TELUSUR :
1. Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas.
2. Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas.
3. Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan.
4. Bukti ijin operasional Puskesmas.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar:
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan
ketenagaan.
Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
DOKUMEN TELUSUR :
1. Bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen.
2. Tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja lain.
3. Persyaratan bangunan Puskesmas.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.

Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan
ketenagaan.
Kriteria :
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam
pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang
disediakan.
DOKUMEN :
1. Denah Puskesmas.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan
ketenagaan.

Kriteria :
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
DOKUMEN :
1. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan.
2. Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring.
3. Bukti monitoring.
4. Bukti tindak lanjut monitoring.
DOKUMEN TELUSUR :
1. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan.
2. Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring.
3. Bukti monitoring.
4. Bukti tindak lanjut monitoring.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar:
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan
ketenagaan.
Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang
akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
DOKUMEN :
1. Daftar inventaris peralatan medis dan non medis.
2. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan.
3. Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring.
4. Bukti tindak lanjut.
5. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi.
6. Bukti ijin peralatan.
DOKUMEN TELUSUR :
1. Daftar inventaris peralatan medis dan non medis.
2. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan.
3. Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring.
4. Bukti tindak lanjut.
5. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi.
6. Bukti ijin peralatan.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan
perundangan.
Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan
perundangan.
DOKUMEN :
1. Profil kepegawaian Kepala Puskesmas.
2. Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
3. Uraian tugas Kepala Puskesmas.
4. Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas.
DOKUMEN TELUSUR :
1. Profil kepegawaian Kepala Puskesmas.
2. Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
3. Uraian tugas Kepala Puskesmas.
4. Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas
DOKUMEN EKSTERNAL :
1. Permenkes tentang Puskesmas.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan
perundangan.
Kriteria :
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan
dan jenis pelayanan yang disediakan.

DOKUMEN :
1. Bukti analisis kebutuhan tenaga.
2. Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada.
3. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut.
4. Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada.
5. Bukti berupa surat ijin sesuai yang dipersyaratkan.
DOKUMEN TELUSUR :
1. Bukti analisis kebutuhan tenaga.
2. Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada.
3. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut.
4. Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada.
5. Bukti berupa surat ijin sesuai yang dipersyaratkan.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan
sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Kriteria :
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan
dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.
DOKUMEN :
1. Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
2. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program Puskesmas.
3. SOP komunikasi dan koordinasi.
DOKUMEN TELUSUR :
Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
SK :
1. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program Puskesmas.
SOP :
1. SOP komunikasi dan koordinasi.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan
sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Kriteria :
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab dan
karyawan.
DOKUMEN :
1. Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan.
2. Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas.
DOKUMEN TELUSUR :
1. Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan.
2. Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan
sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Kriteria :
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan.
DOKUMEN :
1. Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi.
DOKUMEN TELUSUR :
1. Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan
sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Kriteria :
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi Standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada
rencana pengembangan sesuai dengan Standar yang telah ditentukan.

DOKUMEN :
1. Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, dan Pelaksana
kegiatan.
2. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, dan pelaksana kegiatan.
3. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
4. Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update.
5. Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb).
6. Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan.
DOKUMEN TELUSUR :
1. Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, dan Pelaksana
kegiatan.
2. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, dan pelaksana kegiatan.
3. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
4. Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update.
5. Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb).
6. Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan.

DOKUMEN EKSTERNAL :
1. Pedoman tentang Standar dan kompetensi tenaga kesehatan.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan
sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Kriteria :
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab
yang diberikan kepadanya.Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
DOKUMEN :
1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
2. Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi.
3. SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.
DOKUMEN TELUSUR :
1. Bukti Pelaksanaan kegiatan orientasi.
SK :
1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
KAK :

1. Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi.

SOP :
1. SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan
sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan
dan masyarakat.
DOKUMEN :
1. SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
2. SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
3. SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan
ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan.
4. SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi,
tujuan, tata nilai Puskesmas.
SK:
1. SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
SOP :
1. SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
2. SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan
ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan.
3. SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi,
tujuan, tata nilai Puskesmas.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan
sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Kriteria :
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/kegiatan
Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap
penggunaan sumber daya.

DOKUMEN :
1. SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggungjawab program dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan.
2. SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.
3. Stuktur organisasi tiap program.
4. SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan.
DOKUMEN TELUSUR :
1. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan
2. Stuktur organisasi tiap program.
SOP :
1. SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab.
2. SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.
3. SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan
sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Kriteria :
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan
masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
DOKUMEN :
1. Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
2. SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas.
3. SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program
dan kegiatan Puskesmas.
DOKUMEN TELUSUR :
1. Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
SOP :
1. SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas.
2. SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program
dan kegiatan Puskesmas.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan
sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Kriteria :
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan
untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan
pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
DOKUMEN :
1. Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas Penanggungjawab program
dan Penanggungjawab pelayanan.
2. SK Kepala Puskesmas dan SOP pendelegasian wewenang.
3. SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
DOKUMEN TELUSUR :
1. Laporan umpan balik pelaksanaan program kepada pimpinan.
KAK :
1. Kerangka acuan tentang penilaian
Penanggungjawab pelayanan.

akuntabilitas

Penanggungjawab

program

dan

SK :
1. SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian wewenang.
SOP :
1. SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
2. SOP pendelegasian wewenang
3. SOP penilaian akuntabilitas Penanggungjawab program dan Penanggungjawab pelayanan.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan
sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Kriteria :
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmasmembina tata hubungan kerja
dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam
membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.

DOKUMEN :
1. Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait
dalam penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas.
2. Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
3. SOP komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak tekait.
4. SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut.
DOKUMEN TELUSUR :
1. Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait
dalam penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas.
2. Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
3. Pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait.
SOP :
1. SOP komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak tekait.
2. SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan
sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Kriteria :
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan.Semua rekaman hasil pelaksanaan
Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
DOKUMEN :
1. Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program.
2. Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing upaya Puskesmas.
3. SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya Puskesmas.
4. SK, pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman.
5. Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP.
PEDOMAN :
1. Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman/kerangka acuan
Penyelenggaraan Program.
2. Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing upaya Puskesmas.
SK :
1. SK tentang Pengendalian dokumen dan rekaman .
SOP :
1.
2.
3.
4.

SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya Puskesmas.

SOP pengendalian dokumen.
SOP pengendalian rekaman.
SOP panduan penyusunan pedoman dan kerangka acuan.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan
sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Kriteria :
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif
dan efisien.

DOKUMEN :
1. SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.
2. SOP komunikasi internal.
3. Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
4. Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.
5. Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.
DOKUMEN TELUSUR :
1. Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
2. Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.
3. Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.
SK :
1. SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.
SOP :
1. SOP komunikasi internal.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan
sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Kriteria :
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkanresiko bagi pengguna Puskesmas dan
karyawan.
DOKUMEN :
1. SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan.
2. SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen resiko. Panduan manajemen resiko. Hasil
pelaksanaan manajemen resiko: identifikasi resiko, analisis resiko pencegahan resiko.
3. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif terhadap lingkungan dan
pencegahannya.
DOKUMEN TELUSUR :
1. Pelaksanaan manajemen resiko.
2. Pelaksanaan tindak lanjut hasil kajian dampak negatif terhadap lingkungan.
SK :
1. SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen resiko.
SOP :
1. SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan
sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Kriteria :
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja
dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
DOKUMEN :
1. Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelyanan kesehatan yang ada di wilayah kerja.
2. Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadwal dan penanggung
jawab tiap kegiatan pembinaan.
3. Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring.
4. Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan.
5. Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya.
DOKUMEN TELUSUR :
1. Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelyanan kesehatan yang ada di wilayah kerja.
2. Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadwal dan penanggung
jawab tiap kegiatan pembinaan.
3. Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring.
4. Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan.
5. Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan
sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Kriteria :
2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme
dalam mengelola keuangan pelayanan.
DOKUMEN :

1.
2.
3.
4.
5.

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

Panduan penggunaan anggaran.
Panduan pembukuan anggaran.
SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
Hasil audit kinerja pengelola keuangan.

DOKUMEN TELUSUR :
1. Panduan penggunaan anggaran.
2. Panduan pembukuan anggaran.
3. Hasil audit kinerja pengelola keuangan
SK :
1. SK tentang uraian tugas dan tanggungjawab pengelola keuangan.
SOP :
1. SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
DOKUMEN EKSTERNAL :
1. Pedoman pengelolaan keuangan (sesuai dengan dana yang tersedia di Puskesmas, misalnya
BOK, Jamkesmas, dll).

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan
sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Kriteria :
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku.
DOKUMEN :
1. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
2. Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan
keuangan.
3. Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan.
4. Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
DOKUMEN TELUSUR :
1. Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan
keuangan.
2. Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan.
3. Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
SK :
1. SK tentang uraian tugas dan tanggungjawab pengelola keuangan.

DOKUMEN EKSTERNAL :
1. Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
2. Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan
sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Kriteria :
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang
digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun
untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
DOKUMEN :
1. SK Kepala Puskesmastentang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas. SK pengelola
informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab.
2. SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.
3. SOP analisis data.
4. SOP pelaporan dan distribusi informasi.
5. Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.
DOKUMEN TELUSUR :
1. Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.
SK :
1. SK Kepala Puskesmastenatang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas.
2. SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab.
SOP :
1. SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.
2. SOP analisis data.
3. SOP pelaporan dan distribusi informasi.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Sandar :
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.
Kriteria :
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan
semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
DOKUMEN :
1. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas. Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
2. Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
3. SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna.
DOKUMEN TELUSUR :
1. Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
SK :
1. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas.
2. SK Kepala Puskesmasuntuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna.
SOP :
1. SO Puntuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.
Kriteria :
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan
Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan
program kegiatan.
DOKUMEN :
1. SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi
karyawan dalam pelaksanaan upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.
2. Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas.
DOKUMEN TELUSUR :
1. Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas.
SK :
1. SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi
karyawan dalam pelaksanaan upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
2.5. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan
oleh pihak ketiga memenuhi Standar yang ditetapkan.
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga
dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi Standar yang berlaku.
DOKUMEN :
1. SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga, SK penetapan pengelola kontrak kerja.

2. Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.

SK :
1. SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga.
2. SK penetapan pengelola kontrak kerja.
DOKUMEN EKSTERNAL :
1. Peraturan Presiden No.70/2012.
2. Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
2.5. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan
oleh pihak ketiga memenuhi Standar yang ditetapkan.
Kriteria :
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan
kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.
DOKUMEN :
1. Kejelasan indikator dan Standar kinerja pada dokumen kontrak.
2. SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring
kinerja pihak ketiga.
3. Bukti tindak lanjut hasil monitoring.
DOKUMEN TELUSUR :
1. Kejelasan indikator dan Standar kinerja pada dokumen kontrak.
2. Bukti tindak lanjut hasil monitoring.
SOP :
1. SOP monitoring kinerja pihak ketiga.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Standar :
2.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai
peraturan yang berlaku.
Kriteria :
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas
dan akurat.
DOKUMEN :
1. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.
2. Daftar inventaris.
3. Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan.
4. SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas. Program kerja kebersihan
lingkungan.
5. SK penanggung jawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan.
6. Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
DOKUMEN TELUSUR :
1. Daftar inventaris.
2. Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
3. Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
DOKUMEN EKTERNAL :
Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya
SK :
1. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.
2. SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas.
3. SK penanggung jawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan.