IV-404

ABSCESO HEPTICO
MARIANO E. GIMENEZ

GABRIELA DONADEI

Profesor Adjunto de Ciruga Gastroenterolgica,

Facultad de Ciencias de la Salud, Univ. Catlica
Argentina (Bs. As.) y de Ciruga, Facultad de
Medicina, U. B. A. (Argentina)
Encargado del Sector Ciruga Percutnea, Servicio
de Ciruga General y Torcica del Hospital
Francs (Bs. As., Argentina
Director del Centro de Entrenamiento e
Investigacin en Ciruga Invasiva
Mnima. Htal. Santojanni (Bs. As., Argentina)

Mdica cirujana y radiloga del Sector Ciruga

Percutnea, Servicio de Ciruga General y
Torcica del Hospital Francs (Bs. As., Argentina)

MARCOS UFFELMANN
Mdico Cirujano y ecografista del Sanatorio
Brogliatti. (Misiones, Argentina)

El drenaje percutneo se ha convertido en el tratamiento

de eleccin para la mayora de las colecciones abdominales,
sin importar su etiologa.
Los abscesos abdominales continan representando un
gran problema para los cirujanos, a pesar de los avances alcanzados en mtodos de diagnstico, tcnica quirrgica y antibioticoterapia perioperatoria. Estas colecciones provocan
un ostensible aumento de la morbilidad y mortalidad de los
pacientes, con cifras publicadas de un 80-100% de mortalidad para colecciones no drenadas. Con un adecuado manejo
quirrgico, la mortalidad se reduce considerablemente.1-8-9
La disponibilidad de nuevas tcnicas de imgenes como la
ecografa (Fig. 1) y en particular la tomografa computada
(Fig. 2) ha facilitado el diagnstico y posterior tratamiento
mnimamente invasivo de los abscesos abdominales. La resonancia nuclear magntica no mejora los resultados diagnsticos. (Fig. 3: Resonancia nuclear magntica del caso anterior) Con un adecuado drenaje percutneo, las cifras de
morbilidad y mortalidad se reducen llegando, en las colecciones no complicadas, a un 5% y 3% respectivamente. Para los abscesos complicados, pueden requerirse mltiples
drenajes y el uso de agentes fibrinolticos.3-4-5-6

Fig. 1. Visin ecogrficas de abscesos hepticos.

1. GENERALIDADES
1.1. PREPARACIN PREVIA AL DRENAJE
- Constatacin de coagulograma dentro de valores normales.
- Antibioticoterapia: la cobertura antibitica previa al procedimiento es controversial. Dependiendo del estado general del paciente y del tratamiento que ya se viniera cumpliendo, se decide indicar cobertura antibitica antes de la
puncin, con el fin de disminuir la incidencia de bacteriemia asociada al drenaje; o diferir el comienzo del tratamiento antibitico de acuerdo al resultado obtenido con la tincin de Gram del material enviado a cultivo.
GIMENEZ M, DONADEI G y UFFELMANN M; Absceso heptico.
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-404, pg. 1-8.

Fig. 2. Tomografa computada. Absceso con aire en su interior.

1

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GUIA
TOMOGRAFICA

Fig. 3. Resonancia nuclear magntica del mismo caso de la Fig. 2.

GUIA
ECOGRAFICA

VENTAJAS

- imgenes simples de
comprender
- excelente visualizacin
de estructuras profundas
- el gas intestinal
y el hueso no molestan
- no se utilizan rayos x

- bajo costo
- rpida
- tiempo real
-ngulo de
drenaje fcil
de conseguir

DESVENTAJAS

- es lento
- el acercamiento crneo
caudal es difcil

- el entrenamiento
es difcil
- es ms caro

Cuadro 1. Ventajas y desventajas de la gua topogrfica y ecogrfica en la puncin percutnea.

- Gua tomogrfica:
Los cortes axiales tomogrficos permiten no solo individualizar bien el absceso, sino tambin demostrar su relacin con
vsceras y vasos vecinos. Esto facilita la eleccin del trayecto
ms corto y seguro para la colocacin del catter.
Existen dos alternativas a estos mtodos, combinndolos
con fluoroscopa:
- Se puede realizar la puncin de la coleccin ya sea bajo control ecogrfico o tomogrfico, y luego continuar el procedimiento bajo gua fluoroscpica,
completando as la colocacin del catter.
- Ciertas colecciones, como aquellas que son profundas o
tienen contacto con vsceras, pueden ser evaluadas
con cortes tomogrficos, en base a los que se decide
la va de acceso; y la puncin y drenaje del mismo
se realiza en tiempo real bajo control ecogrfico.
- El apoyo radioscpico nos brinda varias ventajas:
- Al inyectar un medio de contraste iodado en la cavidad
del absceso, podemos definir el tamao y la configuracin del mismo, le presencia de septos y la
existencia de una comunicacin fistular con un asa
intestinal. El peligro es la posibilidad de bacteriemia por hiperpresin del absceso.
- Se realiza un constante monitoreo del alambre gua,
permitiendo detectar acodaduras o deslizamiento hacia fuera del mismo.
- Como maniobra final en la colocacin del drenaje, se observa el mismo, para confirmar su posicin correcta.

Fig. 4. Tcnica bimanual: exploracin ecogrfica y puncin.

1.2. ELECCIN DE LA GUA DE PUNCIN

Se utilizan en general dos mtodos de diagnstico por
imgenes como gua de puncin de colecciones abdominales: la ecografa y la tomografa computada. La eleccin
de una u otra se basa en la regin a drenar, la disponibilidad de equipos y la experiencia del operador.
- Gua ecogrfica:
Los drenajes se pueden realizar de dos maneras:
- Gua indirecta: se localiza la coleccin, se elige el
trayecto a recorrer y se mide la profundidad que debe alcanzar la aguja.
- En tiempo real: permite la visin continua de la aguja durante la puncin. En esta tcnica, con una mano
se sostiene el transductor ecogrfico y con la otra mano se maneja la aguja de puncin (Fig. 4): tecnica ecografica bimanual). Existen dispositivos que se adosan
al transductor ecogrficos, en los que se monta la aguja, a fin de facilitar la visualizacin de la misma.

1.3. TCNICAS DE DRENAJE

Diferentes tcnicas pueden usarse para la colocacin de
un catter:
2

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- Tcnica de Seldinguer-Cope:7
- Localizacin del absceso, eleccin del sitio de puncin y
de la ruta de acceso ms segura, corta y declive para su
drenaje
- Antisepsia de la piel
- Infiltracin local con lidocana al 2%
- Incisin en piel de medio centmetro
- Puncin bajo visin con una aguja de 22G (Chiba), llegando al centro del absceso y extrayendo unos centmetros cbicos de lquido para enviar a estudio citolgico (si
correspondiera), Gram y cultivo de aerobios y anaerobios
- Introduccin de una gua de alambre por la aguja hasta
el absceso
- Dilatacin del trayecto
- Colocacin de un catter tipo pigtail de 8 a 14 French,
segn tcnica de Seldinguer-Cope
- Evacuacin del absceso por presin manual con jeringas
- Fijacin del catter a la piel

Fig. 5. Cateter dentro del absceso heptico.

- Tcnica de Hawkins:

miento bajo gua ecogrfica conformando un Seldinguer

ecogrfico.4 (Fig. 5): Se visualiza el cateter dentro del absceso heptico)

Luego de punzar la coleccin con una aguja de 22G

(Chiba) y aspirar unos centmetros, se inyecta igual cantidad de contraste para poder visualizar la coleccin radioscpicamente y continuar segn tcnica de Seldinguer-Cope. Consideramos que la inyeccin de contraste a presin,
puede ocasionar una bacteriemia, por lo que no suscribimos su utilizacin.

1.4. SELECCIN DEL CATTER

Existen diversos factores que deben ser considerados durante la colocacin inicial de un drenaje, que influyen de
manera decisiva en el correcto funcionamiento posterior
del mismo y por lo tanto en la favorable evolucin del paciente.

- Tcnica de Tandem:

- Propiedades del catter:

Se localiza la coleccin con aguja de 22G y en paralelo

con ella se coloca el catter definitivo

El calibre del catter debe ser suficiente como para poder remover el fluido de la cavidad: dependiendo de la viscosidad del mismo, los catteres de 8 a 10 Fr son efectivos para colecciones no viscosas, los de 14 Fr o ms se
usan para fluidos espesos y en casos especiales como abscesos pancreticos, se requieren drenajes de hasta 24 o 30
Fr, que pueden ser colocados durante la primera maniobra, luego de una buena dilatacin del tracto.10-11
Los orificios laterales del catter tambin deben ser lo
suficientemente amplios para permitir el pasaje de detritus hacia la luz.
Es importante considerar que la eficacia en el drenaje de
pus est siempre limitada por el menor dimetro en todo
el sistema evacuatorio.
Los catteres que presentan doble luz: una para aspirar el
contenido y la otra para el ingreso de aire o lavado de la cavidad, presentan la ventaja terica de evitar que se colapsen
las paredes de la coleccin sobre los agujeros del drenaje. En
la prctica pareciera que esta ventaja no es real y solo disminuira el calibre efectivo de los drenajes, por lo que en la actualidad, la mayora de los intervencionistas los han abando-

- Tcnica de Trocar:
En colecciones superficiales, grandes y sin contacto con
vsceras, se puede realizar la tcnica directa con punzn,
colocando el drenaje sin agujas o alambres.
Consideramos a estas dos ultimas tcnicas como peligrosas, y deben ser utilizadas solo en casos especiales y en
Centros de experiencia en Ciruga Percutnea.
Tcnica personal:4
En colecciones medianas o grandes y con una profundidad de hasta 5 centmetros, preferimos punzar con un
Abbocath nmero 14, luego de obtener material para cultivo, se pasa un alambre 0,035"; todo bajo control ecogrfico. Luego con gua radioscpica se colocan los dilatadores y el drenaje definitivo, el cual en abdomen superior
deber contar con un dispositivo de fijacin para que los
movimientos respiratorios no lo desplacen. En casos graves en terapia intensiva puede completarse el procedi3

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la evacuacin con jeringa del contenido de la coleccin.
Dicha evacuacin puede originar dolor o hemorragia de
las paredes del absceso, por lo que se realizar lentamente
y sin generar grandes presiones negativas. Se enva siempre una muestra para estudio bacteriolgico y, de acuerdo
al caso, en ocasiones se agregan muestras para anlisis fsico-qumico y citolgico.
Se fija el catter a la piel con un punto y/o un dispositivo de fijacin diseado para tal fin.
El drenaje se conecta a una bolsa colectora. Es importante lograr una buena conexin entre el catter y la bolsa, evitando el uso de llaves de tres vas o conectores de poco calibre, ya que el mismo disminuira la capacidad de drenaje
de todo el sistema. Se utiliza el drenaje por gravedad para la
mayora de las colecciones fluidas; en la actualidad existen
bolsas con dispositivos que logran presin negativa, que se
vacan fcilmente y sin depender de la posicin en que se
encuentran, otorgando mayor confort al paciente.
Fig. 6. Abscesos hepticos mltiples..

- Abscesografa temprana:
nado.12
Evitamos la inyeccin de contraste en el mismo acto en
que colocamos el catter ya que lo consideramos innecesario y aumenta ostensiblemente la aparicin de bacteriemias.
La evaluacin con contraste de la coleccin o posibles
fstulas la reservamos para los controles posteriores.

- Cantidad de catteres:
En general, se recomienda colocar todos los catteres
necesarios en un solo tiempo; sin embargo, muchas veces
resulta imposible conocer cul ser el nmero final requerido de catteres a fin de lograr la mejor evacuacin percutnea.14
Las imgenes tomogrficas nos permiten diagnosticar los
numerosos bolsillos que puede tener una coleccin, condicionando la necesidad de colocar mltiples drenajes para
obtener una respuesta completa. (Fig. 6): abscesos hepaticos multiples, fue necesario para su resolucin la colocacin
de tres catteres) Los estudios por imgenes de control,
pueden revelar la presencia de colecciones adicionales, con
el requerimiento de agregar uno o ms catteres.

1.6. MANEJO DIARIO DEL PACIENTE CON UN DRENAJE

Evaluacin del paciente:
- Estado general: generalmente la condicin clnica del
paciente mejora rpidamente despus del drenaje de
un absceso.
- Curva trmica: usualmente, la temperatura baja dentro
de las primeras 24-48 horas posteriores a la evacuacin
del absceso.
La fiebre es inusual luego de 72 horas: de existir, debe
sospecharse un drenaje incompleto, antibioticoterapia
inadecuada o la presencia de otro foco infeccioso.
- Sitio de salida del catter: debe inspeccionarse buscando
signos de celulitis o desplazamiento del dispositivo de
fijacin.
La prdida pericatter provoca irritacin local de la piel
y generalmente significa que el catter se ha tapado y el
fluido drena alrededor del catter.
Pueden existir ndulos hiperplsicos cutneos que se
tratan con la aplicacin de nitrato de plata.

- Ruta de drenaje:
El factor ms importante en la eleccin de la ruta de acceso es evitar estructuras vitales. La tomografa computada es de gran ayuda en este punto, permitiendo valorar en
forma precisa, la relacin de la cavidad a drenar con asas
intestinales y vasos.
En general, se busca la ruta ms corta y directa para alcanzar una buena posicin del catter dentro del absceso.
Tambin es importante intentar colocar el catter en el
punto ms distal respecto del sitio de puncin; permitiendo en ocasiones el reposicionamiento simplemente al retirar parcialmente el catter.
1.5.

Evaluacin del catter:

- Debe constatarse la correcta conexin entre el catter y
el sistema de drenaje.
- Dbito: deben registrarse el volumen y caractersticas del
dbito del drenaje.

MANEJO INMEDIATO DE LA CAVIDAD DEL ABSCESO

Luego de la introduccin del catter debe procederse a

4

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forma apropiada y otras colecciones abdominales no
detectadas en el estudio previo. Ante estas dos ltimas
situaciones, se debe reposicionar el catter o colocar catteres adicionales.
La abscesografa se realiza inyectando material de contraste iodado en la cavidad, bajo control fluoroscpico. Est indicada ante la sospecha de una fstula intestinal o biliar.
(Fig. 7)
Fibrinolisis
En los abscesos complejos multiloculares que no responden al drenaje con un solo catter, se debe considerar
el uso de agentes fibrinolticos. Su uso est ms difundido
en el caso de empiemas pleurales, y se extiende para las colecciones abdominales.
Los agentes utilizados son uroquinasa y Alteplasa (rtPa). Se inyectan 5 ml del agente en 50 ml de solucin fisiolgica en el drenaje. El catter se tapa durante 4-6 horas y luego se destapa y recoloca a drenaje por gravedad o
succin. Se trata de una tcnica simple, que se realiza en
la habitacin del paciente, sin necesidad de traslado a la
sala de radio-loga, con muy baja tasa de complicaciones
con escasa o nulo efecto sistmico.
Sin embargo, hay que considerar las contraindicaciones a su uso, entre las que se incluyen ACV hemorrgico o ciruga reciente y embarazo. El alto costo de estos
agentes determina que su empleo se considere slo en
casos seleccionados.

Fig. 7. Fistulografa que comprueba una fstula biliar.

La disminucin brusca del dbito puede indicar malfuncionamiento en algn sitio del sistema de drenaje.
El aumento del dbito puede indicar el desarrollo de una
fstula.
- Irrigacin del catter: evitamos en general irrigar el catter durante las primeras 24-48 horas, para evitar provocar
bacteriemia y sepsis.
Pasado este tiempo, los catteres se irrigan 2-3 veces por
da con 5-10 ml de solucin salina.La perdida pericatter
o el aumento de la resistencia a la inyeccin, son signos de
disfuncin del tubo.
En algunos casos en particular, son necesarias irrigaciones profusas acompaadas de aspiracin, a fin de remover
grandes volmenes de detritus, como sucede en los abscesos pancreticos.

1.7. CUNDO RETIRAR EL CATTER?

Los catteres se retiran cuando el dbito es menor a 2030-ml por da durante 2-3 das. No es necesario esperar
hasta que no exista dbito por el mismo; en realidad, la
ausencia completa de drenaje, generalmente indica una
obstruccin completa del tubo.
1.8. RESULTADOS

Abscesografa y revisin del catter

La Sociedad Americana de Intervencionismo (SIR), en
2003 public las guas para drenaje percutneo de colecciones, donde indica que se deber tener un xito de por
lo menos 87% y no ms del 3% de complicaciones.2

- En pacientes con evolucin clnica favorable posterior al

drenaje no es necesario realizar estudios de imgenes o
abscesografa. Se considera una buena respuesta clnica cuando exista descenso de la curva trmica, y recuento normal de
glbulos blancos. En estos casos, si el volumen del dbito por
el catter se reduce a menos de 30 ml por da durante 2-3 das,
se retira el catter sin realizar otros estudios.
- La reevaluacin de los pacientes con estudios por imgenes es til en los pacientes con colecciones complejas multifocales y en los que no presentan parmetros clnicos de
remisin del cuadro.
La tomografa es habitualmente el estudio inicial de reevaluacin, ya que nos permite estudiar la coleccin
drenada, colecciones que no hubieren sido drenadas en

- Las principales causas de fracaso son:

- Presencia de material necrtico.
- Cuerpo extrao
- Abscesos multiloculados no accesibles en forma percutnea.
- Pobre definicin por mtodos de imgenes en abscesos
parenquimatosos.
- Tumores abscedados.
- Colecciones muy viscosas.
- Fstula gastrointestinal persistente.
5

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Fig. 8. Tomografa computada sin contraste.

- Coleccin flegmonosa o microabscesos confluentes.

- Contaminacin con Candida u otro agente oportunista.
Fig. 9. Tomografa computada con contraste endovenoso (fase arterial).

- Complicaciones:
Los modernos medios de diagnstico por imgenes tambin han revolucionado el manejo de esta patologa. Ante
un paciente con hipertermia, aumento de glbulos blancos y fosfatasa alcalina, la ecografa o la tomografa computarizada con contraste endovenoso pueden llevar a un
diagnstico temprano (Fig. 8: Tomografa sin contraste.
Mala visualizacin del absceso) (Fig. 9: Contraste endovenoso, fase arterial) (Fig. 10: Contraste endovenoso, fase
venosa temprana) (Figs. 11 y 12: Catteres colocado en
absceso heptico).
La resonancia nuclear magntica es ocasionalmente
utilizada y la centellografa con galio ha sido desplazada
por los estudios antes mencionados. En nuestra experiencia utilizamos el siguiente algoritmo de diagnstico
y tratamiento (Cuadro Nro. 2).
Desde que McFadzen publicara en 1953 la primera puncin aspiracin de un absceso heptico hasta hoy mucho se
ha avanzado al respecto. En la actualidad, el drenaje percutneo de un absceso heptico es una tcnica sencilla, segura y que debe estar entre las habilidades de un cirujano moderno. Los resultados dependern de una indicacin clnica
correcta, de un adecuado diagnostico diferencial y de un estricto cumplimiento de los principios tcnicos. 4
En caso de necesitar el paciente una intervencin quirrgica para tratar la enfermedad de base, el drenaje percutneo del hgado permitir mejorar el estado general
en el enfermo crtico.
Por lo expuesto, an en los abscesos mltiples, debe ser
el tratamiento de primera eleccin el drenaje percutneo
ms antibioticoterapia, el cual presenta actualmente una
mortalidad inferior al 5% de los casos. La ciruga debe reservarse para el fracaso del tratamiento percutneo, las

Las complicaciones mayores incluyen sepsis, hemorragia

y lesin de estructuras vecinas. Las menores estn expresadas por infeccin de pared, obturacin del drenaje y desplazamiento.13
1.9 CONCLUSIONES
El drenaje percutneo permite la curacin, la temporizacin
o la paliacin de los sntomas en prcticamente todos los casos.
El tratamiento apropiado de un absceso abdominal comienza con la correcta colocacin del catter y contina
con el control diario de todo el sistema de drenaje, las tcnicas de irrigacin que fueran necesarias y la evaluacin
clnica del paciente. Los catteres deben manejarse de forma tal que se logre una descompresin rpida de la coleccin, y pueden reposicionarse o cambiarse utilizando tcnicas intervencionistas bsicas.

2. ABSCESOS HEPTICOS
2.1. ABSCESOS HEPTICOS PIGENOS
La mortalidad de un absceso heptico pigeno no tratado es cercana al 100%. Es as que el tratamiento habitual
fuese antibioticoterapia y drenaje quirrgico. Con esta teraputica se lleg a un descenso de la mortalidad, de entre 34 y 45%, siendo de 8% para absceso nico y de 71%
para abscesos mltiples.3-10
6

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ALGORITMO N 1
Absceso heptico
Algoritmo de diagnstico y tratamiento
Sospecha clinica y de laboratorio

Ecografia o tomografia con contraste endovenoso

Normal

Fig. 10. Tomografa computada con contraste endovenoso (fase venosa).

Imagen compatible con absceso heptico

Buscar otra etiologa

Puncin con aguja fina

y bacteriologa con

xito

Drenaje percutneo +
antibioticoterapia

Redrenaje o Ciruga

Fracaso

Cuadro 2. Absceso heptico.Algoritmo de diagnostico y tratamiento.

donde el tratamiento ser antibioticoterapia y la resolucin del origen del mismo - generalmente colangitis aguda grave.
2.2. ABSCESOS HEPTICOS AMEBIANOS
La tasa de mortalidad es baja no superando el 3% de
los casos. Las complicaciones aumentan estas cifras,
siendo las ms frecuentes la infeccin bacteriana secundaria (en el 10% de los casos) y la rotura del absceso ya
sea a peritoneo, pericardio, pleura o pulmn. El tratamiento percutneo solo tiene indicacin en el caso de
sobreinfeccin pigena.

Fig. 11. Absceso heptico. Visualizacin del catter.

Fig. 12. Cateter colocado en un absceso heptico.

complicaciones del mismo y el tratamiento de afecciones

abdominales concomitantes. Estas indicaciones se observan hasta en el 15% de los casos.10 El drenaje percutneo
y la ciruga se complementan en el tratamiento de los abscesos hepticos pigenos. El drenaje de los mismos es la
regla, salvo en la excepcin de mltiples microabscesos,
7

IV-404
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