Anda di halaman 1dari 9

ASKEP PERNAPASAN

Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Bersihan Jalan Nafas
NOC:
tidak efektif
Respiratory status :
berhubungan dengan:
Ventilation

Infeksi, disfungsi
Respiratory status : Airway
neuromuskular, patency
hiperplasia dinding
Aspiration Control
bronkus, alergi jalan
Setelah dilakukan tindakan
nafas, asma, trauma
keperawatan selama

Obstruksi jalan
..pasien menunjukkan
nafas : spasme jalan
keefektifan jalan nafas dibuktikan
nafas, sekresi
dengan kriteria hasil :
tertahan, banyaknya

Mendemonstrasikan
batuk
mukus, adanya jalan
efektif dan suara nafas yang
nafas buatan, sekresi
bersih, tidak ada sianosis dan
bronkus, adanya
dyspneu
(mampu
eksudat di alveolus,
mengeluarkan
sputum,
adanya benda asing
bernafas
dengan
mudah,
di jalan nafas.
tidak ada pursed lips)
DS:

Menunjukkan
jalan
nafas

Dispneu
yang
paten
(klien
tidak
DO:
merasa tercekik, irama nafas,

Penurunan suara
frekuensi pernafasan dalam
nafas
rentang normal, tidak ada

Orthopneu
suara nafas abnormal)

Cyanosis

Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah faktor yang

Kelainan suara
penyebab.
nafas (rales,

Saturasi O2 dalam batas


wheezing)
normal

Kesulitan

Foto thorak dalam batas


berbicara
normal

Batuk, tidak
efekotif atau tidak
ada

Produksi sputum

Gelisah

Perubahan
frekuensi dan irama
nafas

Intervensi

Pastikan
kebutuhan oral /
tracheal suctioning.

Berikan O2
l/mnt,
metode

Anjurkan pasien
untuk istirahat dan
napas dalam

Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi

Lakukan
fisioterapi dada jika
perlu

Keluarkan
sekret
dengan
batuk atau suction

Auskultasi
suara nafas, catat
adanya
suara
tambahan

Berikan
bronkodilator :

Monitor status
hemodinamik

Berikan
pelembab
udara
Kassa basah NaCl
Lembab

Berikan
antibiotik :
.
.

Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

keseimbangan.
Monitor
respirasi dan status
O2
Pertahankan
hidrasi
yang
adekuat
untuk
mengencerkan
sekret
Jelaskan pada
pasien dan keluarga
tentang
penggunaan
peralatan :
O2,
Suction, Inhalasi.

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Pola Nafas tidak
NOC:
efektif berhubungan
Respiratory status : Ventilation
dengan :
Respiratory status : Airway

Hiperventilasi
patency

Penurunan
Vital sign Status
energi/kelelahan

Perusakan/pele
Setelah dilakukan tindakan
mahan muskulokeperawatan selama ..pasien
skeletal
menunjukkan keefektifan pola nafas,

Kelelahan otot
dibuktikan dengan kriteria hasil:
pernafasan
Mendemonstrasikan
batuk

Hipoventilasi
efektif dan suara nafas yang
sindrom
bersih, tidak ada sianosis dan

Nyeri
dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dg

Kecemasan
mudah, tidakada pursed lips)

Disfungsi

Menunjukkan jalan nafas yang


Neuromuskuler
paten
(klien
tidak
merasa

Obesitas
tercekik, irama nafas, frekuensi

Injuri tulang
pernafasan
dalam
rentang
belakang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
DS:
Tanda Tanda vital dalam rentang

Dyspnea
normal (tekanan darah, nadi,

Nafas pendek
pernafasan)
DO:

Penurunan

Intervensi
NIC:

Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi

Pasang mayo
bila perlu

Lakukan
fisioterapi
dada
jika perlu

Keluarkan
sekret
dengan
batuk atau suction

Auskultasi
suara nafas, catat
adanya
suara
tambahan

Berikan
bronkodilator :
-..
.

Berikan
pelembab
udara
Kassa basah NaCl
Lembab

Atur
intake
untuk
cairan

tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan
pertukaran udara
per menit
Menggunakan
otot pernafasan
tambahan
Orthopnea
Pernafasan
pursed-lip
Tahap ekspirasi
berlangsung
sangat lama
Penurunan
kapasitas vital
Respirasi: < 11
24 x /mnt

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi

mengoptimalkan
keseimbangan.

Monitor
respirasi
dan
status O2

Bersihk
an mulut, hidung
dan secret trakea

Pertaha
nkan jalan nafas
yang paten

Observ
asi adanya tanda
tanda hipoventilasi

Monitor
adanya kecemasan
pasien
terhadap
oksigenasi

Monitor
vital sign

Informa
sikan pada pasien
dan
keluarga
tentang
tehnik
relaksasi
untuk
memperbaiki pola
nafas.

Ajarkan
bagaimana batuk
efektif

Monitor
pola nafas

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil


Gangguan
NOC:
Pertukaran gas
Respiratory Status : Gas exchange
Berhubungan
Keseimbangan
asam
Basa,
dengan :
Elektrolit

Respiratory Status : ventilation


ketidakseimbang
Vital Sign Status
an perfusi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
ventilasi
selama . Gangguan pertukaran pasien
perubahan
teratasi dengan kriteria hasi:
membran kapilerMendemonstrasikan peningkatan
alveolar
ventilasi
dan
oksigenasi
yang adekuat
DS:

Intervensi
NIC :

Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi

Pasang mayo bila


perlu

Lakukan
fisioterapi dada jika
perlu

Keluarkan sekret

sakit kepala
Memelihara kebersihan paru paru
ketika bangun
dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan
Dyspnoe

Mendemonstrasikan batuk efektif


Gangguan
dan suara nafas yang bersih, tidak
penglihatan
ada sianosis dan dyspneu (mampu
DO:
mengeluarkan sputum, mampu
Penurunan
bernafas dengan mudah, tidak ada
CO2
pursed lips)
Takikardi

Tanda tanda vital dalam rentang


Hiperkapnia
normal
Keletihan

AGD dalam batas normal


Iritabilitas

Status neurologis dalam batas


Hypoxia
normal
kebingungan
sianosis
warna kulit
abnormal
(pucat,
kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
AGD abnormal
pH arteri
abnormal
frekuensi dan
kedalaman
nafas abnormal

dengan batuk atau


suction
Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
Berikan
bronkodilator ;
-.
-.
Barikan pelembab
udara
Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi
dan status O2
Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan
otot
tambahan,
retraksi
otot
supraclavicular
dan intercostal
Monitor
suara
nafas, seperti dengkur
Monitor
pola
nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
Auskultasi suara
nafas,
catat
area
penurunan
/
tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
Monitor TTV, AGD,
elektrolit dan ststus
mental
Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa
Jelaskan
pada
pasien dan keluarga
tentang
persiapan
tindakan dan tujuan
penggunaan
alat
tambahan
(O2,
Suction, Inhalasi)
Auskultasi bunyi
jantung,
jumlah,
irama
dan
denyut
jantung

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria


Hasil
Risiko Aspirasi
NOC :
DO:
Respiratory Status :

Peningkata
Ventilation
n tekanan
Aspiration control
dalam
Swallowing Status
lambung
Setelah dilakukan tindakan

elevasi
keperawatan selama.
tubuh bagian
pasien tidak mengalami
atas
aspirasi dengan kriteria:

penurunan
Klien dapat
tingkat
bernafas dengan mudah, tidak
kesadaranirama, frekuensi pernafasan

peningkata
normal
n residu
Pasien mampu
lambung
menelan, mengunyah tanpa

menurunn
terjadi aspirasi, dan
ya fungsi
mampumelakukan oral hygiene
sfingter
Jalan nafas paten,
esofagus
mudah
bernafas,
tidak merasa

gangguan
tercekik
dan
tidak
ada suara
menelan
nafas
abnormal

NGT

Penekanan
reflek batuk
dan gangguan
reflek

Penurunan
motilitas
gastrointestin
al

Intervensi
NIC:

Monitor
tingkat
kesadaran,
reflek
batuk
dan
kemampuan
menelan

Monitor status paru

Pelihara jalan nafas

Lakukan suction jika diperlukan

Cek nasogastrik sebelum makan

Hindari makan kalau residu


masih banyak

Potong makanan kecil kecil

Haluskan
obat
sebelumpemberian

Naikkan kepala 30-45 derajat


setelah makan

Disfungsi
respon
penyapihan
ventilator
Definisi :
ketidakmampua
n untuk
mengatur pada
tekanan
terendah
dukungan
ventilasi
mekanik saat
menjelang dan
memperpanjang
proses
penyapihan.
Batasan
karakteristik:
1.Berat
a.penurunan
gas darah arteri
dari batas
normal.
b.Peningkatan
frekuensi
pernafasan
secara
significant dari
batas normal
c.Peningkatan
tekanan darah
dari batas
normal (20
mmHg).
d.Peningkatan
denyut jantung
dari batas
normal
(20x/menit)
e.Pernafasan
abdomen
paradoks
f. Adanya bunyi
nafas,
terdengar
sekresi jalan
nafas.
g.Sianosis
h.Penurunan
tingkat
kesadaran
i. Nafas

NOC :
v Respiratory Status :
Gas Exchage
v Respiratory Status :
Ventilatory
v Vital Sign
Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas
dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
v Tanda tanda vital
dalam rentang normal

NIC :
Mechanical Ventilation
v Monitor adanya kelelahan dari
otot pernafasan
v Monitor adanya kegagalan
respirasi
v Lakukanpengaturan monitor
ventilasi secara rutin
v Monitro adanya penurunan dan
peningkatan tekanan inspirasi
v Monitor hasil pembacaan
ventilator dan suara nafas
v Gunakan tehnik aseptic
v Hentikan selang NGT sampai
suction dan 30-60 menit sebelum
fisioterapi dada
v Tingkatkan intake dan cairan
adekuat
Mechanicai ventilation weaning
v Monitro kapasitas vital,
kekuatan inspirasi
v Pastikan pasien bebas dari
tanda tanda infeksi sebelum
dilepas
v Monitor status cairan dan
elektrolit yang adekuat
v Suktion jalan nafas
v Konsulkan ke fisioterapi dada
v Gunakan tehnik relaksasi
Airway management

Buka jalan nafas, guanakan


teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu

Posisikan pasien untuk


memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya


pemasangan alat jalan nafas
buatan

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika


perlu

Keluarkan sekret dengan


batuk atau suction

Auskultasi suara nafas,


catat adanya suara tambahan

Lakukan suction pada mayo

Berikan bronkodilator bial


perlu

Berikan pelembab
udara(kassa Nacl lembab)

Atur intake untuk cairan


mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status

dangkal.
1.Sedang
a.TD sedikit
meningkat
<20mmHg
b.Peningkatan
frekuensi
pernafasan<5
x/menit
c.Denyut nadi
sedikit
meningkat <
20x/menit
d.Pucat,
sianosis
e.Kecemasan,
diaporesis,
mata melebar
2.Ringan
a.hangat
b.kegelisahan,
kelelahan
c.tidak nyaman
untuk bernafas
Faktor faktor
yang
berhubungan:
Psikologi
a.pasien
merasa tidak
efektif
untukpenyapiha
n
b.tidak berdaya
c.cemas, putus
asa, takut
d.defisit
pengetahuan
e.penurunan
motivasi
f. penurunan
harga diri
Situasional
a.episode
masalah tidak
terkontrol
b.riwayat usaha
penyapihan
tidak berhasil
c.lingkungan
yang ,kurang
baikriwayat
tergantung
ventilator >4

O2

hari-1 minggu
d.ketidakcocoka
n selang untuk
mengurangi
bantuan
ventilator
e.ketidakadeku
atan dukungan
sosial
Fisiologi
a. nutrisi
yang tidak
adekuat
b. gangguan
pola tidur
c.
ketidaknyaman
an atau nyeri
tidak terkontrol
d. bersihan
jalan nafas
tidak efektif

7 Resiko Aspirasi NOC :


NIC:
Respiratory Status : Ventilation Aspiration precaution
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
Aspiration control
Definisi : Resiko
kemampuan menelan
Swallowing Status
masuknya sekret

Monitor
status paru
Kriteria
Hasil
:
sekret
gastrointestinal, Klien dapat bernafas dengan Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
mudah, tidak irama, frekuensi
oropharingeal,
pernafasan normal
Cek nasogastrik sebelum makan
benda-benda
padat, atau Pasien mampu menelan, Hindari makan kalau residu masih banyak
cairan kedalam mengunyah tanpa terjadi Potong makanan kecil kecil
tracheobronkhial aspirasi, dan
Haluskan obat sebelumpemberian
mampumelakukan oral
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
hygiene
Faktor-faktor
makan
Jalan nafas paten, mudah
Resiko :
bernafas, tidak merasa
peningkatan
tercekik dan tidak ada suara
tekanan dalam
nafas abnormal
lambung
selang makanan
situasi yang
menghambat
elevasi tubuh
bagian atas
penurunan
tingkat kesadaran
adanya
tracheostomy
atau selang
endotracheal
keperluan

pengobatan
adanya kawat
pada rahang
peningkatan
residu lambung
menurunnya
fungsi sfingter
esofagus
gangguan
menelan
NGT
Operasi/trauma
wajah, mulut,
leher
Batuk dan gag
reflek
Penurunan
motilitas
gastrointestinal
Lambatnya
pengosongan
lambung