Anda di halaman 1dari 13

ASESMEN AWAL IGD - TRAUMA

IDENTITAS PASIEN
Nama :

No. RM :

Tanggal Lahir

Umur

Jenis Kelamin : L / P

RIWAYAT SINGKAT :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


ALERGI :
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
2. Tanda Vital
T :
N :

mmHg
X/mnt

t
:
RR

C
X/mnt

PRIMARY SURVEY

CIRCULATION

AIR WAY
Jalan Napas
Bebas
Sesak

Kulit
Tersumbat
Tidak sesak

BREATHING
Pengembangan Paru
Simetris
Pola Napas
Dispnoe
Orthopnoe
Tachipnoe
Suara Napas
Wheezi
Stridor
Krepitasi
Ya
DISABILITY
GCS
E:
V:
Pupil
Diameter :

Asimetris
Apnoe
Bradipnoe

Ronchi
Vesikuler

BB :

kg

EXPOSURE

Normal
Pucat
Warna Membran
Merah
Jaundice
Abu - Abu
Kebiruan
Akral Kulit
Hangat
Dingin
Mukosa
Basah
Kering
Pengisian kapiler
< 3 detik
> 3 deti
Nadi
Teraba
Kua
Lemah Catatan :
Ritme
Teratur
Tidak teratur

Tidak

M:
Kesadaran
./
Kompos mentis
Reflek Cahaya : ./
Apatis
Sopor
Coma
Somnolen
SECONDARY SURVEY
DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSA BANDING

TERAPI DAN TINDAKAN

TINDAK LANJUT
Pulang

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DOKTER IGD/DPJP

Rawat Ke Ruang .........


Rujuk
Meninggal Pkl. ...

( ..............................................)
TTD & Nama Jelas

Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta


ASSESMENT AWAL IGD - NON TRAUMA
IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tanggal Lahir :
True emergency
False Emergency

No. RM :
Umur
:

Jenis Kelamin : L / P

RIWAYAT SINGKAT

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


ALERGI :
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
2. Tanda Vital
T :
mmHg
N :
X/mnt
PEMERIKSAAN FISIK AWAL
AIR WAY
Jalan Napas
Bebas
Sesak

Tersumbat
Tidak sesak

BREATHING
Pengembangan Paru
Simetris
Pola Napas
Dispneu
Orthopneu
Tachipneu
Suara Napas
Wheez
Stridor
Krepitasi
Ya
Abdomen
Datar
Hepar terab
Lien teraba
Tymphani

Asimetris
Apneu
Bradipneu

Ronchi
Vesikuler

t
:
C
RR
X/mnt
CIRCULLATION

BB :

kg

DISABILITY
GCS
Kulit / Mukosa
E :
Normal
Pucat
V :
Warna Membran
M:
Merah
Jaundice
Abu - Abu
Kebiruan Pupil
Diameter
:
.
Akral Kulit
Hangat
Dingin Reflek Cahaya :
./
Mukosa Kulit
Basah
Kering Kesadaran
Kapiler Refil / CRT
Kompos mentis
< 3 detik
> 3 deti
Apatis
Pulse
Somnolen
Teraba
Kua
Lemah
Ritme
Teratur
Tidak teratur

Tidak
Cembung

Ekstremitas
Oedem

Tidak teraba
Tidak teraba
Motorik
Hipertymphani

Bising usus .......... X/mnt

CATATAN PEMERIKSAAN FISIK

DIAGNOSIS KERJA

DD

TERAPI DAN TINDAKAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG

TINDAK LANJUT
Pulang
Rawat Ke Ruangan
..
Rujuk
Meninggal

Dokter Jaga

(.)
(TTD &Nama Jelas)

min : L / P

DISABILITY

aya :

.
./

Sopor
Coma

Dokter Jaga

.)
&Nama Jelas)

RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA


RINGKASAN PASIEN MASUK RAWAT IGD
Nama Lengkap
:
No. MR
Tanggal Masuk Rawat :
Yang Memasukkan Dokter :
KONDISI AKHIR PASIEN
1. Keadaan Umum

: L / P
:

2. Kesadaran

3. Tanda Vital
T :
N :

Jenis kelamin
Umur

mmHg
X/mnt

Kompos mentis
Apatis
Somnolen

t
:
RR

Sopor
Coma

C
X/mn

BB :

4. Pemeriksaan Fisik

5. Pemeriksaan Penunjang

DIAGNOSIS KERJA

DD
SARAN TINDAK LANJUT

Dokter Jaga

kg

(............................................)
TTD & Nama Jelas

RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA


SURAT PENGANTAR MASUK RAWAT PASIEN IGD
Mohon Masuk Rawat Pasien Dengan :
NAMA
No. MR
Tpt / Tgl Lahir
Diagnosis Kerja

Memerlukan ruang perawatan


Biasa
Isolasi
Observasi
ICU

Jenis Kelamin
Umur

L/P

Dokter Jaga

(....................................)
TTD & Nama Jelas