Penurunan Masa Kepadatan Tulang pada Lansia

E4
Oswaldus Gratiano GB 102012046
Wiwin Charolina PB 102014211
Cudith Lofinci 102015086
Vivianne Herlicia 102015101
Eric Vinson Wijaya 102015113
Yolanda Carolien RP 102015149
Calvin Sasongko 102015190
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Alamat Korespondensi Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat
Tutor: dr. Diana Tumilisar

Abstrak
Tulang merupakan bagian yang penting dari tubuh manusia. Tanpa adanya tulang yang kokoh,
manusia tidaklah mungkin bisa beraktivitas dengan baik. Tulang berfungsi untuk melindungi bagianbagian tubuh yang lunak, menopang tubuh dan sebagai tempat menempelnya otot. Karena tulang
merupakan bagian tubuh yang tidak lentur, maka tulang bisa patah jika terkena benturan keras. Tulang
memiliki bentuk yang sama pada manusia. Akan tetapi ukuran tulang bisa berbeda pada setiap orang,
karena setiap orang mempunyai tipe dan bentuk tubuh yang berbeda. Pembentukan tulang dalam
tubuh manusia ada beberapa tipe. Proses terjadinya osteoporosis di sebabkan karena menurunya
massa kepadatan tulang . Osteoporosis sudah di mulai sejak usia 40 tahun dan pada wanita proses ini
akan semakin cepat pada masa menopause. Meskipun penyakit osteoporosis lebih banyak menyerang
wanita, pria tetap memiliki risiko terkena penyakit osteoporosis. Masyarakat atau populasi
osteoporosis yang rentan terhadap fraktur adalah populasi lanjut usia yang terdapat pada kelompok di
atas usia 85 tahun.
Kata Kunci : Tulang, Massa kepadatan tulang, Osteoporosis

Abstrac
Bone is a vital part of the human body. In the absence of strong bones, human beings could not
possibly move well. Bone serves to protect the body parts were soft, support the body and as a muscle
attachment. Because bone is a part of the body that are not flexible, then the bone can be broken if the
hard impact. Bone has the same shape in humans. But the size of the bone can be different for each
person, because each person has a type and different body shapes. The formation of bone in the
human body there are several types. The process of developing osteoporosis is caused due to a decline
in bone mass density. Osteoporosis has been started since the age of 40 years and in women this
process will get faster at menopause. Although osteoporosis is more common in women, men still
have a risk of osteoporosis. Communities or populations that are vulnerable to osteoporosis fractures
are the elderly population contained in the age group over 85 years.
Keywords: Bones, Bone mass density, Osteoporosis

Pendahuluan
Semenjak kecil, tubuh kita terus tumbuh dan berkembang hingga dewasa. Hal yang
paling menonjol dari tubuh kita adalah postur tubuh yang semakin besar. Itu dikarenakan
tulang kita terus berkembang sehingga tubuh kita juga terlihat membesar. Selain itu tulang
juga merupakan salah satu anggota penggerak dari badan kita. Kerjanya berdampingan
dengan otot. Hal itu disebabkan otot merupakan alat yang menggerakan tulang kita sehingga
kita dapat bergerak. Tanpa otot atau tanpa tulang kita tidak dapat bergerak bebas sebagaimana
mestinya.
Osteoporosis dapat dijumpai tersebar di seluruh dunia dan sampai saat ini masih
merupakan masalah dalam kesehatan masyarakat terutama di negara berkembang. Di
Amerika Serikat osteoporosis menyerang 20-25 juta penduduk, 1 diantara 2-3 wanita postmenopause dan lebih dari 50% penduduk di atas umur 75-80 tahun. Masyarakat atau populasi
osteoporosis yang rentan terhadap fraktur adalah populasi lanjut usia yang terdapat pada
kelompok di atas usia 85 tahun, terutama terdapat pada kelompok lansia tanpa suatu tindakan
pencegahan terhadap osteoporosis.1 Proses terjadinya osteoporosis sudah di mulai sejak usia
40 tahun dan pada wanita proses ini akan semakin cepat pada masa menopause. Meskipun
penyakit osteoporosis lebih banyak menyerang wanita, pria tetap memiliki risiko terkena
penyakit osteoporosis. Sama seperti pada wanita, penyakit osteoporosis pada pria juga
dipengaruhi estrogen. Bedanya, laki-laki tidak mengalami menopause, sehingga osteoporosis
datang lebih lambat.2
2

Pembahasan
Struktur Tulang
Tulang tersusun oleh jaringan tulang kompakta (kortikal) dan kanselus (trabekular
atau spongiosa). Tulang kompakta secara makroskopik terlihat padat. Akan tetapi, jika
diperiksa dengan mikroskop terdiri dari sistem havers. Sistem harvers terdiri dari kanal
havers. Sebuah kanal havers mengandung pembuluh darah, saraf, pembuluh limfe, lamela
(lempengan tulang yang megelilingi kanal sentral), kanula (ruang di antara lamela yang
mengandung sel-sel tulang atau osteosit dan saluran limfe), dan kanalikuli (saluran kecil yang
meghubungkan lakuna dan kanal sentral).2 Saluran ini mengandung pembuluh limfe yang
membawa nutrien dan oksigen ke osteosit.
Tulang kanselus juga keras seperti tulang kompakta, tetapi secara makroskopis terlihat
berlubang-lubang (spons). Jika dilihat dengan mikroskop kanal havers, tulang kanselus
terlihat lebih besar dan mengandung lebih sedikit lamela. Sel-sel penyusun tulang terdiri
dari:3
1. Osteoblas berfungsi menghasilkan jaringan osteosid dan menyekresi sejumlah besar
fosfatase alkali yang berperan dalam pengendapan kalsium dan fosfat ke dalam tulang
matriks. Matriks tersusun atas 98% kolagen dan 2% substansi dasar (glukosaminoglikan
dan proteoglikan). Matriks merupakan kerangkan di mana garam-garam mineral anorganik
ditimbun.3
2. Osteosit merupakan sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai lintasan untuk
pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat selain itu, terlibat dalam pemeliharaan
fungsi tulang dan terletak dalam osteon (unit matriks tulang). Osteon itu sendiri
merupakan unit fungsional mikroskopis tulang dewasa. Ditengah osteon terdapat kapiler.
Di sekeliling kapiler tersebutmerupakan marisk tulang yang dinamakan lamela. Di dalam
lamela terdapat osteosit yang memperoleh nutrisi melalui prosesus yang berlanjut ke
dalam kanakuli yang halus (kanal yang menghubungkan dengan pembuluh darah yang
terletak sejauh kurang dari 0,1 mm).4

3. Osteoklas merupakan sel-sel berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks
tulang dapat diabsorpsi. Sel-sel ini menghasilkan enzim proteolitik yang memecah matriks
dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas
ke dalam darah. Osteoklas berperan juga dalam pengahancuran dan remodeling tulang.3,4
Tulang diselimuti di bagian luar oleh membran fibrus padat dinamakan periosteum,
periosteum memberi nutrisi ke tulang dan memungkinkannya tumbuh, selain sebagai tempat
perlekatan tendon dan ligamen. Periosteum mengandung saraf, pembuluh darah, dan limfatik.
Lapisan yang paling dekat dengan tulang mengandung osteoblast, yang merupakan sel
pembentuk tulang.4
Pertumbuhan dan Metabolisme Tulang
Tulang mulai terbentuk lama sebelum kelahiran. Osifikasi adalah proses di mana
matrisk tulang (di sini serabut kolagen dan substansi dasar) terbentuk dan pengerasan mineral
(di sini garam kalsium) ditimbun di serabut kolagen dalam suatu lingkungan elektronegatif.
Serabut kolagen memberi kekuatan terhadap tarikan pada tulang, dan kalsium memberikan
kekuatan terhadap tekanan pada tulang.5
Ada dua model dasar osifikasi, intramembran dan endokondral. Penulangan
intramembranus di mana tulang tumbuh di dalam membran, terjadi pada tulang wajah dan
tengkorak. Maka ketika tengkorak mengalami penyembuhan, terjadi union secara fibrus.
Bentuk lain pembentukan tulang adalah penulangan endokondral, di mana terbentuk dahulu
model tulang rawan (osteoid), kemudian mengalami resorpsi, dan diganti oleh tulang.
Kebanyakan tulang di tubuh terbentuk mengalami penyembuhan melalui osifikasi
endokondral.6
Pertumbuhan dan metabolisme tulang dipengaruhi oleh sejumlah mineral dan hormon yang
meliputi:
1. Kalsium dan fosfor. Jumlah kalsium dalam tulang 99% dan fosfor 90%. Konsentrasi
kalsium dan fosfor mempunyai ikatan yang erat. Jika kadar kalsium meningkat, jumlah
fosfor berubah. Keseimbangan fosfor dan kalsium dipertahankan oleh kalsitonin dan
hormon paratiroid.7

2. Kalsitonin diproduksi oleh kelenjar tiroid dan menurunkan konsentrasi kalsium serum.
Jika jumlah kalsitonin meningkat di atas normal, kalsitonin menghambat penyerapan
kalsium dan fosfor dalam tulang serta meningkatkan ekskresi kalsium dan fosfor melalui
urin sehingga dibutuhkan kalsium dan fosfor.6,7
3. Vitamin D terkandung dalam lemak hewan, minyak ikan, dan mentega. Tubuh manusia
juga dapat menghasilkan vitamin D. Sinar ultraviolet sinar matahari dapat mengubah
ergosterol pada kulit menjadi vitamin D. Vitamin D diperlukan agar kalsium dan fosfor
dapat diserap dari usus dan digunakan tubuh. Defisiensi vitamin D mengakibatkan defisit
mineralisasi, deformitas, patah tulang, penyakit rikets pada anak-anak, dan osteomalasia
pada orang dewasa.7
4. Hormon paratiroid. Pada saat kadar kalsium menurun, sekresi hormon paratiroid
meningkat dan menstimulasi tulang untuk meningkatkan aktivitas osteoblastik dan
menyumbangkan kalsium ke dalam darah. Jika kadar kalsium meningkat sekresi hormon
paratiroid diminimalkan, hormon tersebut mengurangi ekskresi kalsium di ginjal dan
memfasilitasi penyerapannya dari usus halus. Hal ini untuk mempertahankan suplai
kalsium di tulang. Respons ini merupakan umpan balik sistem loop yang terjadi dalam
sistem endokrin.7
5. Hormon pertumbuhan. Hormon pertumbuhan yang bertanggung jawab meningkatkan
panjang tulang dan menentukan jumlah matriks tulang dibentuk sebelum masa pubertas.
Sekresi yang meningkat pada masa anak-anak menghasilkan gigantisme dan menurunnya
sekresi menghasilkan dwarfisme. Pada orang dewasa, peningkatkan tersebut menyebabkan
akromegali yang ditandai oleh kelainan bentuk tulang dan jaringan lemak.8
6. Glukokortikoid. Hormon glukokortikoid mengatur metabolisme protein. Pada saat
dibutuhkan, hormon dapatmeningkatkan atau menurunkan katabolisme untuk mengurangi
atau mengintensifkan matriks organik di tulang dan membantu dalam pengaturan kalsium
di intestinum dan penyerapan fosfor.7
7. Hormon seksual. Estrogen, menstimulasi aktivitas osteoblastik dan cenderung
menghambat peran hormon paratiroi. Jumlah estrogen menurun saat menopause sehingga
penurunan kadar kalsium pada tulang dalam waktu lama menyebabkan osteoposis.
Androgen, seperti testosteron meningkatkan anabolisme dan massa tulang.6,8
5

Karena merupakan suatu jaringan hidup, tulang akan mengalami perubahan selama
hidup. Proses penghancuran tulang lama dan pembuatan tulang baru secara terus-menerus
yang disebut remodelling tulang, dilakukan oleh sel-sel tulang khusus. Osteoklas
menghancurkan tulang, dan osteoblast membangunnya. Dibandingkan dengan banyak proses
tubuh lainnya, remodelling tulang merupakan proses yang berlangsung lambat. Kita memiliki
kerangka baru setiap sekitar tujuh tahun; setiap hari osteoklas menghancurkan tulang yang
mengandung sekitar 0,5 gram kalsium (tulang memiliki sekitar 1000 gram kalsium), dan
osteoblas membentuk tulang baru dengan menggunakan kalsium dalam jumlah yang sama.
Selagi tubuh muda dan tumbuh, osteoblas lebih aktif daripada osteoblas; tetapi setelah tubuh
berusia 35 sampai 40 tahun, aktivitas osteoklas lebih besar daripada osteoblas sehingga
terjadi penurunan bertahap massa tulang yang berlanjut sampai kematian. 9 Penurunan ini
biasanya lebih cepat pada wanita dibandingkan pria dan menimbulkan masalah serius berupa
kerapuhan tulang pada wanita usia lanjut. Keadaan ini, yang disebut osteoporosis (secara
harfiah, tulang berpori), menyebabkan fraktur spontan, terutama di tulang belakang dan
panggul.8
Kebanyakan patah tulang sembuh melalui osifikasi endokondral. Ketika tulang
mengalami cidera, fragmen tulang tidak hanya ditambal dengan jaringan parut. Namun tulang
mengalami regenerasi sendiri. Ada beberapa tahapan dalam penyembuhan tulang yaitu proses
inflamasi, proliferasi sel, pembentukan kalus, penulangan kalus, dan remodeling menjadi
tulang dewasa.9
1. Inflamsi. Dengan adanya patah tulang, tubuh mengalami respons yang sama dengan bila
ada cidera di lain tempat dalam tubuh. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera
dan terjadi pembentukan hematoma pada tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang
mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cidera kemudian akan
diinvasi oleh makrofag (sel darah putih besar), yang akan membersihkan daerah tersebut.
Terjadi inflamasi, pembengkakan dan nyeri. Tahap inflamasi terjadi dalam beberapa hari
dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri.9
2. Proliferasi sel. Dalam sekitar lima hari, hematoma akan mengalami organisasi.
Terbentuknya benang-benang fibrin dalam jendolan darah, membentuk jaringan untuk
revaskularisasi dan invasi fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoblast
(berkembang menjadi osteosit, sel endostel, dan sel periosteum) akan menghasilkan
kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuknya
6

jaringan ikat fibrus dan tulang rawan (osteoid). Dari periosteum tampak pertumbuhan
melingkar. Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada
tempat patahan tulang. Tetapi, gerakan yang berlebihan akan merusak struktur kalus.
Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif.9
3. Pembentukan kalus. Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan
tumbuh mencapai sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang
digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan dan tulang serat imatur. Bentuk kalus
dan volume yang dibutuhkan untuk menghubungkan defek secara langsung berhubungan
dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu 3-4 minggu agar fragmen
tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus. Secara klinis, fragmen tulang
tak bisa lagi digerakkan.9
4. Osifikasi. Pembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam 2-3 minggu patah
tulang melalui prose penulangan endokondral. Mineral terus-menerus ditimbun sampai
tulang benar-benar telah bersatu dengan keras. Permukaan kalus tetap bersifar
elektronegatif. Pada patahan tulang panjang orang dewasa normal, penulangan
memerlukan waktu 3-4 bulan.8,9
5. Remodeling. Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati
dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodeling memerlukan
waktu berbulan-bulan sampai bertahun-tahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang
dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselusstres fungsional pada tulang. Tulang kanselus mengalami penyembuhan dengan
remodeling lebih cepat daripada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak
langsung. Ketika remodeling telah sempurna, muatan permukaan patah tulang tidak lagi
negatif.9
Stres lokal (beban berat badan) berperan untuk merangsang pembentukan tulang lokal
dan remodeling. Tulang-tulang beban berat badan bersifat tebal dan kuat. Bila beban berat
badan atau stres dihilangkan, seperti bila pasien dibiarkan berbaring lama, kalsium akan
hilang dari tulang (resorpsi) dan tulang menjadi osteoporotik dan lemah. Bila stres tulang
berlebihan, dapat terjadi patah atau nekrosis tulang.
Osteoporosis
7

Osteoporosis mengacu pada berkurangnya massa tulang yang disebabkan oleh

kehilangan sedikit demi sedikit massa tulang pada proses pergantian tulang yang konstan.
Dan tidak normalnya struktur atau bentuk mikroskopis tulang. Kuantitas dan kualitas tulang
yang tidak normal membuat tulang tersebut lemah dn mudah patah, bahkan ketika mengalami
trauma ringan. Keadaan yang umum ini paling sering terlihat pada manula pria maupun
wanita kendati lebih menonjol pada wanita pascamenopause. Osteoporosis dapat terjadi
sebagai kelainan primer dengan penyebab yang tidak jelas atau sebagai komplikasi sekunder
sejumlah besar penyakit. Osteoporosis menjadi signifikan secara klinis jika keadaan ini
menimbulkan instabilitas vertebra dengan nyeri punggung dan meningkatkan risiko
terjadinya fraktur pinggul, pergelangan tangan serta corpus vertebra.10
Massa Tulang Maksimum
Massa tulang maksimum-jumlah tulang tertinggi yang dimiliki seseorang selama
hidupnya biasanya diperoleh pada usia 25 tahun. Tulang yang bisa diperoleh pada tahap ini
ditentukan oleh faktor genetik seseorang. Kemungkinan ada beberapa gen yang berperan.
Kecenderungan memiliki massa tulang rendah atau osteoporosis dapat diturunkan dari
keluarga ibu atau keluarga ayah, seperti yang ditunjukkan oleh studi massa tulang ibu dan
anak perempuan serta ayah dan anak perempuan. Penemuan lain yang menegaskan kuatnya
faktor genetik terhadap massa tulang adalah hasil pengukuran massa tulang kembar identik
yang jauh lebih mirip ketimbang massa tulang saudara kandung.8,9
Faktor genetik seperti jenis kelamin dan ras menentukan faktor penting yang mementukan
massa tulang maksimum. Massa tulang pria sekitar 5-10% lebih tinggi ketimbang wanita.
Orang kulit hitam memiliki massa tulang yang lebih tinggi ketimbang orang kulit putih.
Tingkat massa tulang wanita Hispanik berada di antara massa tulang wanita kulit putih dan
kulit hitam. Wanita Asia memiliki tingkat kepadatan tulang yang sama dengan wanita kulit
putih (meskipun risiko patah tulang pinggul pada wanita Asia sedikit lebih rendah ketimbang
wanita Kaukasia karena perbedaan bentuk, panjang, dan ukuran pinggul). Ada beberapa
perbedaan fungsi tubuh antara orang kulit hitam dan kulit putih yang berkaitan dengan
perombakan tulan, banyaknya kalsium yang dikeluarkan melalui urin, ukuran badan dan
tulang serta komposisi tubuh. Namun, penjelasan lengkap mengenai hubungan antara
perbedaan ras dan massa tulang tidak ditemukan. Perbedaan jenis kelamin pada tingkat massa
tulang maksimum sebagian juga berhubungan dengan perbedaan ukuran tulang dan badan.11

Faktor gaya hidup yang sangat bagus seperti nutrisi keseluruhan yang bagus dengan
asupan kalsium yang mencukupi serta olahraga ruti dapat membantu anak muda
mendapatkan massa tulang maksimum sesuai potensi genetiknya. Mempunyai periode
menstruasi yang rutin juga penting bagi seorang wanita muda agar bisa mencapai massa
tulang maksimum sesuai potensi genetiknya. Gadis atau wanita muda yang menderita
anoreksia nervosa atau berolahraga secara berlebihan tidak akan mencapai massa tulang
maksimum yang seharusnya mereka capai (sesuai faktor genetik mereka), sebagian karena
periode menstruasi yang tidak rutin atau tidak mengalami menstruasi, yang mencerminkan
tingkat produksi hormon estrogen yang rendah. Merokok dan mengonsumsi alkohol secara
berlebihan dapat berdampak negatif terhadap massa tulang yang didapat pada masa puncak.
Anak kecil yang menderita penyakit tertentu seperti diabetes mellitus atau arthritis rematoid
juga tidak bisa mencapai massa tulang maksimum sesuai dengan potensi genetik mereka.
Pengobatan seperti steroid mungkin juga mempunyai efek negetif pada pencapaian massa
tulang maksimum.10,11
Pengeroposan Tulang
Kepadatan tulang biasanya menurun mulai dari usis tiga puluh sampai akhir empat
puluhan, khususnya tulang belakang, tetapi pengeroposan tulang pinggul juga dapat terjadi
pada usia ini. Hal ini dapat berkaitan dengan berkurangnya aktivitas fisik. Penurunan massa
tulang yang jauh lebih besar lagi terjadi menjelang menopause atau beberapa tahun
sebelumnya-mungkin terkait dengan menurunnya kadar hormon estrogen. Pria tidak
mengalami pengeroposan tulang yang pesat karena pria tidak mengalami penurunan hormon
estrogen atau testosteron yang drastis. Hal ini membantu melindungi pria dari osteoporosis
(selain kenyataan bahwa tingkat massa tulang maksimum di daerah tulang yang sama pada
pria lebih tinggi kerimbang wanita). Namun, seiring dengan bertambahnya usia (tujuh puluh
tahun atau lebih), kadar kedua hormon tersebut dapat menurun dan mengakibatkan
pengeroposan tulang pada pria.12
Kesimpulan
Osteoporosis merupakan penyakit tulang yang paling sering dijumpai, dan sering
menyerang tulang belakang (columna vertebralis). Columna vertebralis merupakan pilar
utama tubuh, dan berfungsi menyanggah cranium, gelang bahu, ekstremitas superior, dan
dinding thorax serta melalui gelang panggul meneruskan berat badan ke ekstremitas inferior.

Osteoporosis menyebabkan massa tulang menurun dengan cepat. Tulang juga akan menjadi
rapuh dan mudah patah.

Daftar pustaka
1. Mitchell RN, et.al. Buku saku dasar patologis penyakit robbins & cotran. Andry H,
penerjemah. Edisi ke-7. Jakarta: EGC; 2009. h. 726-728.
2. Junqueira LC, Carneiro J, Kelley RO. Histologi dasar. Jakarta:EGC;1998.h.136-94
3. Unpad. Patofisiologi primary osteoporosis. Post at 2006. Diunduh dari
http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/09/patofisiologi_primary_osteop
orosis_ metabolisme_ vitamin_ d.pdf, 25 Maret 2016
4. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC. 2004.p.119
5. Suratun, Heryati, Manurung S, Raenah E. Klien gangguan sistem muskuloskeletal:
seri asuhan keperawatan. Jakarta: EGC; 2008. h. 78-80.
6. Newman, WA. Dorlands illustrated medical dictionary. 31 ed. Philadelphia:
Saunders Elsevier; 2007. p. 1369.
7. Ward JPT, Clarke RW, Linden RWA. At a glance fisiologi. Indah RW, penerjemah.
Jakarta: PT Gelora Aksara Pratama; 2009. h. 109-115.
8. Ward JPT, Clarke RW, Linden RWA. At a glance fisiologi. Indah RW, penerjemah.
Jakarta: PT Gelora Aksara Pratama; 2009. h. 109-115.
9. Suratun, Heryati, Manurung S, Raenah E. Klien gangguan sistem muskuloskeletal:
seri asuhan keperawatan. Jakarta: EGC; 2008. h. 78-80.
10. Smeltzer SC, Bare BG. Buku ajar keperwatan medikal bedah brunner & suddarth.
Andry H dkk, penerjemah. Vol. 3. Edisi ke-8. Jakarta: EGC; 2002. h. 2266-2268.
11. Guyton, AC. Buku ajar fisiologi kedokteran. Irawati dkk, penerjemah. Edisi ke-11.
Jakarta: EGC; 2008. h. 76.
12. Newman, WA. Dorlands illustrated medical dictionary. 31 ed. Philadelphia:
Saunders Elsevier; 2007. p. 1369.
10

11